溫針灸治療氣虛血瘀型中風后遺癥研究進展

陳雨菲,李小黎,張 婧,刁華瓊,王 敏

(北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 100029)

流行病學調查顯示卒中是我國居民死亡第三位原因。我國卒中發病率、患病率、復發率和病死率居高不下,近年我國每年新發卒中約400萬,其中缺血性卒中占比約為82.6%[1]。若卒中后6個月機體功能沒有恢復則進入后遺癥期,常出現言語不利、吞咽困難、肢體運動障礙、二便失禁、情志異常等。中醫學將卒中后遺癥歸于“偏枯”“偏風”“喑啡”,其嚴重降低患者的生活質量、縮短生命年限,給患者及其家庭帶來嚴重影響。國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》將中風證型分為7類,其中氣虛血瘀型是最常見的證型,多見于中風恢復期和后遺癥期。本文檢索萬方、CNKI數據庫氣虛血瘀型中風后遺癥的相關臨床研究,發現溫針灸能顯著減輕患者的臨床癥狀,包括提升生活自理能力和改善神經功能缺損情況等。本文總結溫針灸治療氣虛血瘀型中風后遺癥的作用機制、臨床效果、治療優勢以及研究過程中的不足之處,以期為中醫治療氣虛血瘀型中風后遺癥提供客觀的評價。

1 氣虛血瘀型中風后遺癥病因病機

1.1 中醫病因病機 中風的病機理論起源于《內經》,成形于《金匱要略》,發展于金元,成熟于明清兩代[2]。氣虛血瘀論源于《內經》,在此后不斷發展完善。王倫在《明醫雜著》中認為:“古人論中風偏枯,麻木諸癥,以氣虛死血為言,是其致病之根源”,第一次明確提出氣虛血瘀是中風的根本原因[3]。王清任在兼取后世諸賢的基礎上,在《醫林改錯》一書中對“瘀血”進行系統闡述,認為人生命活動的基本動力即元氣,“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”,其認為元氣大虧以致半身無氣、血停為瘀以致半身失養,提出氣虛血瘀致中風,對后世影響深遠,至此氣虛血瘀中風病機學說已經基本完善[4]。現代醫家對中風的病因病機認識已經達成共識,《中風病診斷與療效評定標準》將其分為7個證型,其中氣虛血瘀型多見于中風恢復期和后遺癥期。中風病多發于中老年人,其五臟虛損、形盛氣衰,內傷勞倦、七情過極、飲食不節引起氣血逆亂、臟腑功能失調是基本病機,為本虛標實之證。《素問·玉機真藏論篇第十九》指出:“氣虛身中卒至,五臟絕閉,脈道不通。”半身不遂是由于元氣虧虛,氣為血之帥,血為氣之母,元氣帥血無權,導致血瘀、瘀阻脈絡,從而出現肢體失養而偏廢不用。血瘀和氣虛互為影響,加重病情,“肌肉枯、氣道澀”,血瘀致肌肉萎廢不用,脈道閉阻則氣機無法正常運行。現代醫家王永炎院士提出“毒損腦絡”病機,是在絡脈學說的基礎上對中風后遺癥病機的補充。現代毒物學研究認為,能夠與人體器官、組織、細胞發生作用,破壞機體正常生理功能,引起機體暫時或永久病理狀態的物質稱為毒物[5]。病理產物蘊積化生濁毒損害腦絡,常有火毒、濕毒、痰毒、瘀毒為患。氣虛血瘀型中風后遺癥常常有瘀血阻絡,久則化為瘀毒損害腦絡導致神經受損,出現肢體障礙和神經功能缺損。

1.2 西醫發病機制 從實驗室指標來看,氣虛血瘀型中風后遺癥出現血流動力學改變,包括全血黏度增高、血漿黏度增大、紅細胞壓積改變、血沉升高;凝血功能障礙表現為凝血酶原時間延長、血小板異常凝集、血管痙攣收縮導致血栓形成;患者氧化應激情況較重,如超氧化物歧化酶含量較高,這是神經元可塑性改變、退行性病變、凋亡的重要原因[6];同時伴有炎癥反應,腫瘤壞死因子、白介素-1含量增多,同型半胱氨酸含量增高等[7]。通過對大鼠的氣虛血瘀中風模型研究發現,與對照組相比,模型組神經元凋亡數量多、興奮性氨基酸含量增多,產生“興奮性毒性”從而導致神經元損害;第二信使環腺苷酸含量增多、環鳥苷酸顯著減少;觀察動物模型血清離子和ATP酶活性發現存在離子紊亂和能量代謝障礙[8]。

2 溫針灸作用機制

溫針灸療法突出特點是針與灸相結合,在經絡選穴的基礎上艾灸發揮的理化作用大大提升了治療效果,以下對艾灸的效用機制作詳細闡述。艾灸是中醫學的外治療法之一,其具有溫經散寒、化瘀通絡、消瘀散結、回陽固脫及防病保健的功效。從現代生物學研究來看,其能夠調節機體免疫功能,對神經-內分泌-免疫網絡產生影響,改善機體代謝功能,調節血液循環系統[9]。《本草從新》曰:“艾葉苦辛,生溫熟熱,純陽之性,能回垂絕之亡陽,通十二經,走三陰,理氣血,逐寒濕,暖子宮,止諸血,溫中開郁,調經安胎……以之灸火,能透諸經而除百病。”艾具有苦辛之味、溫熱之性,點燃后產生溫熱效應被認為是發揮作用的主要機制。艾灸溫熱效應的研究集中在生物傳熱學特性、電學特性、電磁特性、紅外熱輻射效應、腧穴熱敏化及紅外共振輻射等。艾灸通過上述機制產生的熱療作用可使作用部位升溫、加速新陳代謝、提高生物酶活性、擴張微血管及減輕局部和全身炎癥反應[10]。除了溫熱和熱輻射的物理效應外,艾燃燒生成物的作用也引起了學者的注意,主要包括燃燒過程中生成的焦油和艾煙。實驗研究發現,艾燃燒生成物的甲醇提取物具有清除自由基和過氧化脂質物的作用,艾煙中含有40多種艾葉揮發成分,這些物質在燃燒時通過熱餾作用提取到艾煙中,具有廣譜抗菌、抗病毒的作用[11]。艾灸發揮治療作用不是單因素的,而是上述理化作用的疊加效應。

3 溫針灸治療氣虛血瘀型中風后遺癥機制

《素問·調經論篇第六十二》曰:“血氣不和,百病乃變化而生。”氣血的變化是此病發病的基礎,氣虛為本,血瘀為標,為本虛標實之證。氣虛清陽不升,血瘀腦絡,腦神失養,外感與內傷共同致病,主要表現為經絡中氣機功能失調和血液循環的障礙。實驗表明,溫針灸可以促進炎癥吸收,改善組織水腫,有效降低炎癥因子水平并減少氧化應激反應[12-13]。中風根據感邪深淺,可知病位在經絡或臟腑。十二經與臟腑有明確的絡屬和表里關系,針刺六經辨證取穴,具有補虛瀉實的雙向調節作用,能夠調節臟腑功能、平衡陰陽。針刺在治療中風后遺癥中效果顯著,早期針刺介入能夠改善腦的代謝和血流情況、血液供給情況,改善腦動脈的彈性、血流動力學的異常及降低其高凝黏滯的狀態;針刺可加速血脂代謝并抑制小腸對血脂的吸收以降低血脂,預防二次卒中和腦動脈粥樣硬化,同時能夠提高腦神經元的機能活動、減少過氧化脂質物、增加超氧化物歧化酶含量和加速自由基清除并修復腦細胞[14-15]。艾灸同樣具有雙向調節的作用,能夠治療寒、熱、虛、實不同病機的疾病,其具有補益氣虛、活血化瘀的作用。從西醫學角度可以將免疫功能看作是“氣”的功能之一,氣虛血瘀型中風后遺癥多以氣虛為根本病機。研究表明,艾灸能夠增強機體的細胞免疫和體液免疫,并且能夠增強紅細胞的免疫功能。免疫功能增強即人體抵御外邪、調節臟腑機體功能的“氣”的功能增強。艾灸的活血化瘀作用是通過改變血流動力學發揮作用[16];此外,中風后遺癥多因氣機失調致臟腑功能紊亂、陰陽平衡失調,艾灸能夠對神經-內分泌-免疫網絡產生影響。神經-內分泌-免疫網絡是人體內重要的調節網絡,對維持機體內部穩態、機體與外環境的平衡具有重要影響。實驗研究表明,通過對膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白等指標的觀察發現,艾灸在調節脂質代謝和減輕血脂異常方面作用顯著,具有良好的二級預防作用,中風后遺癥患者往往處于高氧化應激水平,艾灸能顯著增強機體抗自由基的能力。綜上,溫針灸療法集針與灸的雙重作用,在治療氣虛血瘀型中風后遺癥上有顯著優勢。

4 溫針灸治療氣虛血瘀型中風后遺癥臨床應用

楊永盛[17]研究納入患者560例觀察溫針灸對氣虛血瘀型中風后遺癥的改善作用,治療選取百會、三陰交、足三里、內關、尺澤、氣海、委中、極泉及血海穴,針刺后留針,取艾炷插于針上進行艾灸,每針一炷,結果顯示溫針灸可以顯著改善患者的臨床癥狀、體征、病殘程度和肌力。鄧樹峰[18]納入患者90例,觀察組采用溫針灸治療,選取風池、手三里、曲池、合谷、外關、中渚、承扶、足三里、昆侖、丘墟、血海穴,艾團插于針柄上點燃,結果顯示溫針灸組療效優于對照組。鄂莉莉[19]研究選取百會、氣海、血海、曲池、合谷、臂臑、髀關、肩髃、足三里、三陰交穴,溫針灸組將艾條套于針柄后點燃,每穴3壯,留針30 min,對照組單純針刺,結果顯示溫針灸組療效優于單純針刺。謝育仁[20]研究結果顯示,溫針灸與電針對照研究治療氣虛血瘀型中風后遺癥,溫針灸可顯著改善患者病情,提高患者日常生活能力,改善患者神經功能缺損癥狀。曾福祥[21]研究結果顯示,與電針比較,溫針灸治療中風后遺癥氣虛血瘀證能更明顯改善患者癥狀,提高生活質量。趙桂香[22]納入氣虛血瘀型中風后遺癥患者120例,選取懸顱、腦戶、頭臨泣、神庭、率谷、極泉、氣海、尺澤、委中、足三里、三陰交穴,結果顯示溫針灸聯合電針療法治療效果顯著,能有效提升療效,減少神經功能缺損,改善運動功能,促進生活能力恢復,預后良好。賀妮娜[23]納入氣虛血瘀型中風后遺癥患者152例,選取曲池、三陰交、極泉、承山、內關、足三里、合谷、手三里、尺澤、陽陵泉、委中、豐隆穴進行針刺,結果顯示溫針灸加康復鍛煉組有效率高于對照組。

5 小 結

通過分析以上結果發現,對氣虛血瘀型中風后遺癥,單純溫針灸療效優于單純電針、單純針刺、單純西藥;溫針灸加電針療效優于單純電針;溫針灸加康復鍛煉的療法優于單純康復鍛煉。說明溫針灸在治療氣虛血瘀型中風后遺癥時更具有優勢性。氣虛血瘀型中風患者存在氣虛、血瘀的證候,在治療此病時相較于普通針刺或電針刺激,溫針灸的療效特異性主要取決于艾灸的作用機制。艾灸具有溫通和溫治的功用。溫通即“以溫促通”,是艾灸發揮作用的主要機制之一。艾灸產生的熱量通過經氣傳感向局部和全身傳導,發揮溫經散寒的作用,氣血在溫熱的推動作用下周身運轉以達到行氣通絡的效果。從西醫角度理解艾灸具有抗炎機制,其抗炎作用可能與4條瞬時受體電位TRPV相關的溫熱覺通道相關,具有特異性、普遍性、雙向性、整體性的特點[24];艾灸通過強化清除氧自由基,抑制其釋放發揮抗炎及抗氧化作用,還具有遠紅外輻射、近紅外輻射作用,且以后者作用為主,它能夠穿透人體組織約10 mm的深度,熱量隨著毛細血管中的血液擴散至全身,能夠產生很好的熱輻射作用。紅外共振輻射能夠為細胞代謝和機體免疫功能提供ATP,遠紅外輻射作用能夠促進一氧化氮的釋放,改善局部微循環,但只對淺表部分起作用。艾灸加熱產生的紅外輻射作用傳導熱量可以增強血液循環,改善微循環障礙,改善中風后期肢體水腫痙攣;艾灸能調節代謝,加快組織細胞代謝,調節血糖血脂,降低中風發生的危險因素;艾灸可調節中樞與周圍神經發出的沖動,促進神經功能的進一步恢復,加強機體免疫能力。溫針灸治療中風后遺癥過程中除了發揮的艾灸治療特異性,經絡和穴位選擇也很重要,對相關文獻所涉及的穴位進行歸類總結,發現最為常用的穴位是百會、氣海、內關、極泉、尺澤、委中、足三里、三陰交、血海[25-26]。穴位多出自督脈、膀胱經、胃經。督脈是陽脈之海,總督諸陽,并足太陽經,溫煦臟腑。陽氣化生的精微,內養神,外養筋。經筋以足太陽之筋為首,所以緩解肢體的拘攣閉塞可以選擇膀胱經。胃為水谷之海,化生精微之氣而為血,其經多氣多血,針刺胃經穴位使得肢體得氣血之濡養。綜上所述,溫針灸治療氣虛血瘀型中風后遺癥的效果具有優勢性。但是目前臨床研究仍存在一定的問題:①部分研究選穴、施灸穴位未能全部指出,未說明健側或患側施灸及艾灸的壯數和操作時間不明確;②部分研究未說明隨機分組方法;③療效評價標準不統一,患者疾病改善程度的判斷沒有統一的標準。

綜上所述,溫針灸通過艾灸的溫熱和熱輻射作用以及燃燒過程中的化合物發揮其特異性治療作用,治療氣虛血瘀型中風后遺癥有明顯的優勢。今后在臨床研究中應不斷擴大樣本量,嚴格制定研究方案,確保足夠的樣本量、準確有效的選穴及嚴格的操作流程,規范和統一診斷和療效評定標準。此外,臨床需要進一步完善闡明溫針灸的作用機制,以期溫針灸在氣虛血瘀型中風后遺癥的進一步應用。