醫療聯合體內藥學服務模式的思考*

孫 洲，吳 鏑，黃慧敏，劉 蕾，高 雯，虞海平

（江蘇省人民醫院·南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029）

隨著《健康中國行動（2019—2030年）》的出臺、解讀和施行［1］，我國的藥事管理工作正向系統化、規范化邁進，人民群眾對藥學服務的要求也逐漸趨向復雜化、個性化。同時，隨著公立醫院的高質量發展，醫院內藥師的定位逐步發生轉變，將引導藥師探索適應自身和藥學發展的新的藥學服務模式，從疾病診療、用藥服務、質量評價中發揮自身作用。城市區域醫療聯合體（簡稱醫聯體）建設是我國深化醫藥衛生體制改革的一項重要舉措，是一種通過三級醫院帶動基層衛生機構共同發展的模式，是實現分級診療制度的重要抓手。在貫徹落實國家醫聯體建設發展要求過程中，地方政府衛生主管部門出臺了指導意見，結合本地特色規劃了多種形式的醫聯體。通過地方政府的推動，使得原本大醫院對基層資源的虹吸現象被糾正，大醫院的資源可下達基層醫療機構，推動了基層醫療機構提質增效。在醫聯體藥學工作中，可發揮大醫院藥師的作用，可將三級醫院的藥學服務經驗適宜地向下推廣、資源向下滲透，以提高社區醫院藥師的業務能力［2］，保障患者的用藥科學與安全［3］，促進藥學服務的同質化，提升區域內的藥學服務能力。本研究中就江蘇省人民醫院在醫聯體建設中藥學服務模式的難點進行分析，并提出對策，為醫聯體建設中藥學服務模式的發展提供參考。現報道如下。

1 醫聯體規模與構架

江蘇省人民醫院的醫聯體工作可追溯至2004年10月，江蘇省省級機關醫院、江蘇省婦幼保健院等兄弟醫院成為江蘇省人民醫院集團成員單位。發展至今，已形成了國家區域醫療中心項目輸出醫院、城市醫療集團牽頭醫院、戰略合作醫院、技術支持醫院等多種形式共同發展的局面；超過531家醫療機構的1 614個科室加入了由江蘇省人民醫院牽頭的30個?？坡撁?，惠及了8個省級行政區的22個設區市，包括江蘇省的全部13個設區市。

2 醫聯體建設中藥學服務模式的難點

2.1 藥品目錄不統一，影響藥學資源貫通

從醫聯體管理層面看，和人才、技術、服務等受醫院可控度高的要素不同，藥品資源的上下貫通涉及院外藥品制銷企業等利益相關方，在醫聯體內整合的速度較慢，使雙向轉診和分級診療政策的落地受到了一定阻礙。從藥學管理層面看，不同醫療機構采購供應的具體規定不統一、經營模式不一致、整體理念不相融，備藥方案、用藥方案差異較大，也會影響醫聯體內藥學資源的貫通。從患者角度考慮，目前在分級診療、醫聯體、醫療服務共同體（簡稱醫共體）管理的大環境下，常見病、慢性病患者逐步向基層醫聯體單位轉移。由于三甲醫院和其醫聯體單位的藥品目錄存在差異，各自采購，互不相通，導致患者在三甲醫院就診后，服用藥物無法從當地的醫聯體單位購買，必須要重回三甲醫院開藥，增加不必要費用，也不利于患者服藥依從性的培養。

2.2 藥學服務能力存在差異，用藥安全難以保障

目前，國內醫聯體的實踐管理模式多樣，但主要是以資產為紐帶的緊密型醫聯體，以核心醫院為托管成員單位的半緊密型醫聯體，以及以技術為紐帶的松散型醫聯體［4］。半緊密型和緊密型有時會以分院的形式出現。醫聯體內，由于醫院層級、所屬資源、管理層級、病種結構、人員教育背景不同，相關培訓考核的力度不足，導致藥師水平參差不齊。我國藥師的職責已開始逐步轉變，由原來單純的藥品管理轉向藥學服務，由原來簡單的拿藥發藥轉向社區藥房小病管理、藥物使用審查及處方藥干預、建立健康使命藥房等［5］，由管理藥品轉向管理患者，為醫療質量安全提供越來越高的附加值，成為不可替代的力量［6］。但在醫聯體管理中，藥學服務對象的復雜變化對藥師隊伍提出了更高要求。尤其是臨床藥師，需要參與到患者的管理中，發揮專業優勢，為患者制訂長期的健康管理策略。復雜的工作需借助互聯網手段、依托智慧藥學服務，才能在醫聯體中真正拓展藥學服務的邊界和內涵［7］。但基層醫院尤其是社區醫院的診療水平不會隨著病種變化和指南更新快速迭代發展，處方點評和處方審核流于形式，易造成用藥安全隱患。目前，很多醫院開始借助合理用藥監測系統（PASS）等輔助藥師開展處方審核與點評，處方合理用藥情況得到明顯改善［8-9］，但這類軟件需要大量人、財、物的支撐，基層醫院尤其是社區醫院的實施難度較大。

2.3 缺乏區域內重點用藥監管，無統計分析和指導用藥

醫聯體是促進區域內優質資源整合的重要組成體系，可促進資源縱向流動。但在執行模式上，除人、財、物一體化的緊密型醫聯體外，松散型醫聯體的管理模式中總會存在機制不明確的問題，內部缺乏有效的行政管理手段和權威性［10］。對于醫聯體內使用的藥品如抗菌藥物、抗腫瘤藥、輔助用藥、質子泵抑制劑（PPI）等，均缺乏有效的區域內監管。這需醫聯體牽頭單位突破局面，利用信息化大數據，制訂內部重點監控藥品的質量指標體系，根據國家標準和省級標準收集和分析醫聯體內的指標，制訂內部的質量標準體系，定期對醫聯體內部開展督查、數據收集和統計分析，進而指導內部成員開展標準化用藥。

2.4 信息化發展不健全，互聯互通難以保障

2018年4月，國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，指出醫聯體要積極運用互聯網技術，加快實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，鼓勵醫聯體內上級醫療機構借助人工智能等技術手段，面向基層提供遠程會診等服務，促進檢查結果互認共享。但在實際操作時，由于沒有統一的醫聯體信息化建設標準，導致醫聯體內信息化發展不健全，互聯互通難以保障。姚銀鎣等［11］對中日友好醫院、瑞金-盧灣區域醫聯體等3個發展較成熟的區域醫聯體開展案例分析，認為目前醫聯體信息化建設存在監督管理機制不全、信息化水平低、信息化孤島等現象。張貝貝等［12］基于文獻分析，結合湖北省武漢市、湖北省枝江市、山東省濟寧市、天津市、廣東省深圳市等多家醫聯體實地調研，認為目前醫聯體內信息平臺建設存在基礎薄弱、動力不足、數據利用有限、信息安全隱患等關鍵問題。

3 發展對策

3.1 鼓勵統一藥品采購目錄，實現上下銜接

上下用藥的銜接，其目的可理解為通過上下級醫院醫藥管理資源的整合，讓患者在基層用到藥、少跑路、少花錢。“少跑路”，是指患常見病、多發病的患者在家門口就能拿到和三甲醫院一樣的藥品；“少花錢”，需要減少不必要的大醫院就診和開藥行為；“用到藥”，需要藥品目錄在上下級間能夠貫通。《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》《醫療聯合體管理辦法（試行）》提出，要在醫聯體內探索統一的藥品招標采管平臺。2018年11月，國家醫政醫管局發布《關于加快藥學服務高質量發展的意見》，也體現了鼓勵醫聯體內醫療機構實行統一藥品供應目錄、實施統一采購、統一配送的精神［13］。

在國家政策指導下，實際落地策略存在以下切入方式。一是發揮牽頭醫院在城市醫療集團中的作用，這不僅因為《國務院辦公廳關于進一步做好短缺藥品保供穩價工作的意見》進一步要求逐步實現政府辦各級醫療衛生機構配備一定比例的基本藥物，還因為基本藥物是各級醫療機構用藥的重要組成、是醫保的?；?、福利性特點的根本體現［14］。在醫聯體內由牽頭醫院制訂統一的銜接目錄，有利于牽頭機構帶量采購、降低各級醫療機構的購藥成本，在廣東省已得到成功試點［15］。二是在緊密型縣域醫共體中統一藥事、開設“中心藥房”，尤其適用于用藥簡單的緊密型縣域醫共體，在安徽省已得到成功試點［16］。三是以家庭醫生為抓手，允許其按上級醫院為下轉患者開出的用藥醫囑開具精麻毒放類藥物，在上海市已得到成功試點［15］。

隨著我國藥品集中采購工作常態化的推進，國家集中帶量采購將臨床必須、臨床用量大、采購金額高、市場競爭充分、廠牌間可替代、預計以量換價效果顯著的藥品納入采購范圍，堅持“帶量采購、招采合一、確保使用”的原則，以有效地保障醫聯體單位內藥品目錄的相對統一。

3.2 以合理用藥為抓手，提升藥學服務同質化管理

合理用藥的管理，需要多學科共同參與。江蘇省人民醫院通過醫院質量管理處、醫務處、感染管理處、藥學部等多部門聯合，構建了一套合理用藥管理體系。其中，質量管理處負責制訂合理用藥管理制度，開展合理用藥培訓，每月開展專項處方點評；醫務處負責對臨床醫師處方權限的控制，藥品和醫師權限的分級管理；感染管理處負責對醫院感染的控制及手衛生依從性檢查；藥學部的臨床藥師從患者宣教、事前審方、事后點評等多途徑加強對院內合理用藥的管控。臨床藥師還深入科室，參與患者的診療，專業的臨床藥師每日開展藥師查房，定期參加門診的藥物咨詢等，為患者重整用藥，提供個體化用藥建議。通過上述模式，構建了醫聯體牽頭單位的一套標準化管理模式。

本著“請進來”“走出去”的原則，江蘇省人民醫院將該套“合理用藥”標準化管理模式推廣到各醫聯體單位。“請進來”，是指通過醫聯體內“管理學?！钡倪M修項目，安排醫聯體成員單位的醫務、質量、感染、信息管理部門和藥學部相關人員來進修學習?！白叱鋈ァ?，是指通過醫聯體內“合理用藥”專項大篷車活動，開展巡回學術講座，將“合理用藥”標準化管理模式推廣至醫聯體單位。同時，我院藥學部也積極參加江蘇省藥師協會面向基層藥師的“縣在行動”培訓，在大豐、丹陽、漣水、宜興、贛榆、海安、洪澤等10多個縣區就地舉辦培訓活動，既實事求是著眼于基層醫院和省人民醫院藥事管理體系的區別點，也考慮到基層醫院派員到三甲醫院學習上述工作的學習時間、異地生活成本，充分將醫聯體牽頭醫院的力量因地制宜轉化，幫助當地醫護人員提升日常為老百姓“管好藥”的能力，提高專業技術和管理水平。

在后續工作中，江蘇省人民醫院作為醫聯體牽頭單位，可繼續探索創新的信息化藥學服務模式，借鑒上海長征醫院的經驗，在醫聯體內與多家二級醫院及社區衛生服務中心合作，協調設立區域審評中心，形成以技術推廣、人才培養、資源共享為主導的分級處方審核及點評模式。通過醫聯體區域審評中心，采用分級審核與點評模式，充分發揮區域內各級藥師的作用，加強資源融合，保障區域內患者的用藥安全［17］。

3.3 依托醫聯體內用藥路徑，保障醫療質量安全

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導，促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。相對于指南，其內容更簡潔、易讀，適用于多學科、多部門的具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各?？崎g的協同性，注重治療結果，注重時間性。

醫聯體牽頭單位可參考臨床路徑，選擇合適的病種，建立自己的用藥路徑，通過分級診療，上下聯動，從試點開始，將該模式推廣到整個醫聯體。首先，需要構建專業化的藥師管理質控網絡體系。江蘇省人民醫院是醫聯體牽頭單位，也是江蘇省藥事管理專業質控中心的掛靠單位，江蘇省藥事專業質控中心通過制定及實施一系列措施，利用“江蘇省藥事管理質控網報系統”針對全省61家單位開展質控數據收集、統計和糾偏，有的放矢地指導基層醫院的工作，促進各成員單位建立和完善了藥事管理質控體系，促使藥師的臨床實踐能力不斷增強［18］。其次，可在院內選擇合適的病種，與醫聯體單位合作，實現基于病種的分級診療，在臨床路徑的基礎上制訂標準化、規范化的用藥路徑，臨床藥師參與用藥的決策、監測藥物療效、處理不良反應等，提升患者的用藥依從性和安全性。最后，可通過上下轉診，開展常見病、慢性病等病種管理，將常見病種的用藥路徑推廣到下游，做到轉診患者的用藥銜接順暢，從而實現“小病進社區，大病到醫院”的藥學服務管理模式。

3.4 提升信息聯通水平，打造“互聯網+醫聯體”藥學服務新模式

政府應加快推進醫聯體內信息化建設標準，實現醫聯體內患者的診療信息、檢驗檢查結果、用藥情況等信息共享，讓“信息多跑路，患者少跑路”，從而促進區域內藥學服務信息的互聯互通。江蘇省人民醫院充分利用信息化手段，和南京市浦口區中心醫院實現“互聯網+ 醫聯體”的新模式，針對慢病患者，在互聯網醫院就診時，可看到2 個醫院的患者用藥信息，便于指導醫師調整用藥。就診結束后，線上可開具電子處方，藥品快遞到家。

醫院正在逐步探索向各醫聯體單位推廣不同模式的“互聯網+ 醫聯體”信息化藥學服務模式，如學習重慶市的“互聯網+ ”慢病管理平臺，實現線下藥學資源與線上藥學服務相結合，最終達到“1 + 1 > 2”的效應［19］；學習北京市試點的“虛擬藥房”，通過把社區用藥信息對接給配送商，搭建與上級醫療機構保持一致的虛擬體系［14］。上級醫院的醫師開具處方后，社區醫師可通過虛擬藥房安排藥品配送至方便患者的地點，不必患者每次為開藥而重復造訪三級醫院，消耗差旅成本和三級醫院醫師藥師的人力成本，為減輕二、三級醫院門診配藥負荷，減少政府醫保支出，促進經濟意義上的合理用藥做出了示范；學習上海市的“延續處方”政策，患者經家庭醫生轉診至上級醫院處理簽約慢病后，被下轉回基層時可根據上海市“延續處方”的政策，由基層醫師根據上級醫院用藥醫囑開藥。經過階段性評估，該政策確實減輕了上級醫院慢病患者的就診壓力，提高了基層藥師和家庭醫生服務患者的準確性和效率［20］。以上信息化藥學服務模式均為打造“互聯網+”新模式提供了管理思路。

4 結語

綜上所述，希望通過推進區域醫聯體的建設，帶動藥學服務的發展新模式。通過鼓勵統一藥品采購目錄，實現上下銜接；以合理用藥為抓手，提升醫聯體內藥學服務同質化管理；依托醫聯體內用藥路徑，保障醫療質量安全；提升醫聯體內信息聯通水平，打造“互聯網+醫聯體”新模式等。以上多項舉措可助力醫聯體內藥學服務的同質化發展，促進我國藥學事業的共同進步與發展，提升百姓就醫的便捷度與幸福感。