老年肌少癥康復治療技術新進展

韓斐 姜從玉

肌少癥常見于老年人，發病率高，據統計65歲以上老年人患病率可達6%～22%[1- 2]。肌少癥概念最早于1989年被提出[3]，2016年才將肌少癥確立為獨立疾病[4]。預計到2050年，全球肌少癥病人將達到5億例。肌少癥容易增加老年人跌倒風險，對老年人的生活質量影響很大，還會影響病人器官功能，引發呼吸問題和心力衰竭，甚至導致吞咽障礙[5]，增加病人的再住院率，延長住院時間，提升醫療負擔，增加死亡率。肌少癥與死亡率、殘疾和跌倒的相關性具有高度提示性證據的支持，骨密度低與肌少癥同時存在的病人骨折風險高于僅骨密度較低的病人[6-9]。

年齡是老年肌少癥發生的重要影響因素，與肌少癥的發生呈正相關。隨著老年期到來，老年人運動神經元數目的下降從而引發肌量的減少和肌力下降，同時性激素、生長激素等激素水平隨著年齡的增長而下降也與肌少癥的發生有關。在大部分研究中，肌少癥與性別無明顯相關性。但性別和年齡這些都是不可干預因素，因此，對肌少癥的康復治療主要從以下幾方面著手，包括生活方式干預、營養治療、運動訓練、物理因子治療、藥物治療、傳統療法、慢性病的管理等[7-10]。

1 生活方式干預

生活方式干預從以下幾方面考慮，包括不良嗜好的戒除、運動習慣重塑、睡眠改善等。

不良的嗜好如吸煙和喝酒等，其中吸煙可導致蛋白質合成減少，加速蛋白質分解，從而導致肌少癥發生;吸煙還會降低肌肉運動時能量供應，同時影響肌肉組織代謝產物的清除。研究顯示吸煙者肌少癥發生率比不吸煙者高3.17倍；酒精的攝入可以促進Ⅱ型肌纖維的萎縮，引起慢性酒精中毒性肌病，從而導致肌少癥的發生，因此戒除不良嗜好可以對肌少癥的預防和延緩起一定作用[7]。久坐和運動減少會導致肌肉質量和力量下降很快，促進肌少癥的發生，因此改變運動習慣，逐漸增加調整運動量，有助于預防及延緩肌少癥的發生。睡眠影響激素的分泌，而激素影響蛋白的合成與分解，同時影響脂肪代謝變化，脂肪組織的活化可以導致促炎因子增加及抗炎因子減少，從而阻礙肌肉組織合成和代謝[11]。有研究表示，有效睡眠時間過多或過少均對肌少癥發生有不利影響，也有研究表明晝夜節律與骨骼肌的維持有關，因此合理安排調整睡眠對肌少癥的預防起重要作用[12]。

2 營養治療

營養攝入不足會導致肌少癥的發生，全身骨骼肌的質量取決于肌肉蛋白質合成和分解速率的正向蛋白質平衡，這個平衡的重要調節途徑是泛素-蛋白酶體系統，該系統中的肌萎縮素1和肌環指蛋白1表達水平隨著年齡增長顯著增加，進而促進蛋白質的降解，因此當老年人的蛋白質攝入不足時，會導致肌肉蛋白的分解速度大于合成速度，導致肌少癥的發生[13]。同時，缺乏足夠的營養攝入會增加炎癥細胞因子合成，降低肌肉質量，加速肌少癥的發生。推薦每日攝入優質蛋白質1.2 g/kg，體弱或患有慢性疾病的推薦1.2～1.5 g/kg[14]。

研究發現，缺乏維生素D與骨骼肌量下降及肌肉衰減等密切相關。維生素D對肌肉力量和身體健康有顯著影響，尤其是老年女性。必要時可以考慮補充蛋白質、氨基酸等營養素或維生素D。亮氨酸補充劑可以對肌少癥產生有利影響，對肌肉質量、力量和功能均有改善，尤其是對肌肉質量有顯著影響。在不同的蛋白質選擇中，因乳清蛋白亮氨酸含量較高，被認為是一種理想補劑。但如果不結合運動訓練，補充亮氨酸或許并不能起到作用。另有研究顯示，維生素B12的補充可能對肌肉減少癥起一定的預防作用[15]。鈣、鎂、硒等礦物質對預防肌少癥的發生也可以起到一定作用。

3 運動訓練

運動訓練是治療肌少癥最有效的方法，目前比較推薦的運動干預治療有抗阻訓練、有氧訓練、有氧與抗阻結合、高強度間歇訓練、平衡與柔韌訓練[8]。抗阻運動和有氧運動均有增加肌肉力量以及改善身體功能的作用，但神經肌肉系統適應的主要運動類型是抗阻運動。研究顯示，抗阻運動可通過上調胰島素樣生長因子(IGF-1)的表達，激活PI3K/AKt/Mtorc1通路，促進蛋白質的合成，也可通過提高細胞因子信號轉導抑制因子2表達，降低炎癥因子，從而降低對骨骼肌的不利影響[16]。一般認為低強度抗阻運動足以維持或增強肌力，高強度抗阻則可獲得最大力量增長。高頻率的低強度抗阻訓練顯示也可以提高肌力和功能。大多數運動試驗中，運動訓練對肌力和身體表現均有所改善，但肌肉質量僅部分研究中有改善[22]。漸進性抗阻運動是指在運動過程中不斷增加阻力負荷，使肌肉產生連續適應性刺激的運動模式，相對于單純的抗阻運動，漸進性抗阻運動更能明顯提高肌肉力量，增強運動效果。老年人相對于年輕人肌肉恢復速率更慢，因此推薦老年肌少癥病人運動周期為8周，頻率為每周3～4次，運動強度以低中強度為宜，制定運動處方需注意個體化以及動態性原則，及時評估與調整，從而保證長期依從性。

研究顯示，有氧運動可以抑制細胞凋亡因子的表達，上調過氧化物酶體增殖物受體γ共激活因子1a(peroxisome proliferator-activated receptorγcoactivator 1a，PGC-1a)的表達，從而提高細胞線粒體質量和線粒體生物合成，增強代謝酶活性，從而改善骨骼肌功能并提高衰老骨骼肌的有氧能力[18]。游泳、慢跑、功率自行車等均可作為有氧運動處方，中等強度建議每周5次，每次至少10 min，高強度建議每周至少3次，每次至少20～30 min。有氧運動結合抗阻運動對老年人肌肉質量和功能的改善相對于單一運動模式效果更好。建議老年人前期可以進行低強度有氧運動過渡，后期可以個體化增加抗阻運動，推薦每次40～60 min中高強度運動，其中20～30 min抗阻運動，每周至少3 d。

高強度間歇運動模式[19]是以高強度運動輔以間歇休息的運動模式，可縮短運動持續時間，提高無鍛煉經歷人群的運動依從性及愉悅感，改善身體機能。有研究發現，多模式化的高強度間歇運動兼并有氧和無氧運動對肌力和肌耐力的改善均有效[20]。然而由于該運動模式的強度高，其應用安全性還需要進行系統評估。

研究發現，膳食與運動結合可以持續改善下肢肌肉力量。研究顯示，抗阻運動結合蛋白質補充比單純抗阻運動對肌少癥病人的肌量和肌力改善更為有效[21]。認知-運動雙重任務訓練相較于單一的運動訓練可更有效地預防老年肌少癥跌倒風險[22]。老年肌少癥病人常伴有平衡能力減退，建議每周進行3次以上的平衡功能訓練以減少跌倒風險。

4 物理因子治療

運動療法是肌少癥首選康復訓練方法，但部分病人存在年齡較大、心肺功能受限、平衡功能下降、缺乏運動興趣等問題，運動訓練受限，可以考慮運用物理因子治療，或者作為運動訓練的輔助療法應用。

目前比較推薦的物理因子治療有全身振動療法(whole-body vibration, WBV)和全身肌肉電刺激(whole-body neuromuscular electrical stimulation, WB-NMES)[23-24]。研究顯示，WBV可以引起神經肌肉激活變化，增強肌肉耐力，還可以提高本體感覺，促進感覺回饋通路效率的提高，增加肌力。其中間歇WBV可以更有效改善肌肉力量[23]，同時增加肌肉質量、提高骨密度、降低體脂率。但有系統綜述顯示全身振動無法改善老年肌少癥病人的肌力和步速[25]。推薦每周進行3次WBV，每次訓練60 s，休息30 s，重復10次，中等強度，可提高老年病人骨骼肌質量[26]。相較于低強度運動，中高強度運動對肌肉的影響更為顯著，但強度過高會引起老年人依從性降低。然而研究顯示，低中強度自主運動聯合NMES可使代謝反應達到與高強度運動相當的水平[24]。活檢顯示,電刺激可以增加快肌纖維直徑，減小慢肌纖維直徑[27]。電刺激結合低中強度自主運動模式可以考慮作為高強度運動依從性差的病人的替代處方。

5 藥物治療

針對肌少癥的藥物治療仍處于發展階段，對于血清睪酮水平較低的老年男性補充睪酮可以改善肌肉質量、力量或身體表現，性激素缺乏導致的肌少癥病人可試驗性低劑量補充性激素[9,28]。肌肉生長抑素中和抗體的臨床益處缺乏確切證據；中醫中藥的研究較少，需要進一步探討。

6 中醫傳統療法

中醫傳統療法在肌少癥的治療中也有一席之地，應用的傳統療法包括針灸、傳統拳法等。

研究顯示，針灸可以通過調節前列腺素和一氧化氮的合成，從而增加肌肉血流量并進一步影響骨骼肌質量和代謝，改善老年肌少癥病人肌肉質量[29]。臨床取穴多以陽明經穴位為主穴，具體應用還需進一步探索。傳統拳法可選擇太極拳和易筋經等[30- 31]，太極拳可以提高下肢肌肉力量，增強肌肉質量，改善平衡功能；易筋經可以調節氣血、益氣培元，內壯臟腑，外強筋骨。

7 其他慢病的康復管理

許多慢性疾病和肌少癥相關，如COPD、心力衰竭、慢性腎衰竭、慢性關節炎、肥胖、糖尿病、代謝綜合征、甲狀腺功能紊亂等，這些疾病會導致機體消耗的增加及活動受限，促進肌少癥的發生。

以糖尿病為例，有研究顯示，肌少癥在糖尿病病人中的患病率是正常人的3.6倍，并隨著病程增加，呈現一定的增長趨勢，其中病程大于20年的糖尿病病人肌少癥發病率大大增高[32]。關于糖尿病病人和肌少癥的發病機制關系有以下解釋，一方面胰島素作用的受損會導致人體內蛋白質合成減少和降解增加，另一方面胰島素抵抗引起骨骼肌不能順利攝取血糖、缺乏能量而發生衰減，導致骨骼肌含量減少[33]。因此，做好慢性病的管理，在肌少癥的預防和治療中起重要的作用。

8 總結

老年肌少癥是60歲以上人群常見的臨床問題，會導致嚴重的不良后果。在養老院的虛弱老人中，患病率可高達1/3，由于肌少癥對生活質量、殘疾和死亡率的影響，建議注意篩查，盡早發現，盡早干預。