老年尿失禁病人康復診療技術新進展

張競 張艷艷 張楊

尿失禁(urinary incontinence)也被稱為“社交癌”，在65歲以上人群中，尿失禁的發病率為30%～40%，由于老年人激素水平下降、尿道括約肌松弛、性器官退化等生理特點，尿失禁發病率隨著年齡的增加而增高[1]。尿失禁嚴重影響病人的身心健康及生活質量，給病人家庭及社會帶來沉重的心理負擔和經濟負擔[2]。本文在回顧相關文獻的基礎上，對老年尿失禁病人康復診療技術進行總結，為今后相關研究和臨床治療提供指導。

1 概述

任何不自主的漏尿稱為尿失禁[3]。老年尿失禁可由多種疾病所致，表現為漏尿或伴有尿頻尿急。尿失禁分為三類：壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)，急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)和混合型尿失禁(mixed urinary incontinence, MUI)。SUI是指病人因負重、運動、大笑和咳嗽等腹內壓升高而導致的不自主漏尿。UUI是由于尿道功能不良引起的，病人不能自主控制排尿，有尿意后，不能被意志控制的尿液經尿道漏出，常伴有尿急、尿頻、夜尿等癥狀[4]。MUI指SUI及UUI同時存在。

2 診斷和評定

病史采集及體格檢查是老年尿失禁病人初始評估的重要組成部分，包括了解病人有無老年性癡呆、腦卒中、脊髓損傷等與尿失禁相關的中樞或外周神經系統疾病。重點檢查腹部及會陰部，如會陰處的感覺、外生殖器及盆腔器官脫垂情況、外陰部有無失禁引起的異味、皮膚損傷及盆底肌收縮能力等。直腸指診檢查球海綿體肌反射及肛門括約肌肌力。

其他專項診斷方法包括：排尿日記，即記錄3～7 d的每次排尿量、排尿時間、伴隨癥狀等，判斷尿失禁的頻率和類型；尿墊試驗，判斷尿失禁的嚴重程度；尿常規及尿培養，明確是否伴隨感染。

影像學檢查包括：二維超聲進行膀胱情況和殘余尿測定,了解尿道括約肌情況。三維超聲檢查多方位觀察盆底組織的解剖結構，其結果準確性接近磁共振檢查。有研究表明，經會陰四維超聲對SUI病人康復治療前后的盆底解剖結構進行觀察, 可準確評估治療對SUI病人盆底結構的影響[5]。其他包括磁共振檢查、尿動力學檢查等，其中尿動力學檢查是診斷尿失禁及神經源性膀胱尿道功能障礙的方法，可確定病人膀胱安全容量、膀胱順應性及穩定性、漏尿點壓力、尿道壓力等[6]。

3 尿失禁的影響因素

3.1 年齡 研究表明，隨著年齡的增長，老年人盆底肌肉韌帶松弛、尿道括約肌退行性變、逼尿肌收縮力逐漸下降，合并其他疾病，從而增加了尿失禁的發生率。

3.2 性別 老年女性SUI患病率高于男性，老年男性以UUI為主。老年女性由于雌激素缺乏，尿道長度和最大尿道閉合壓降低，加之因分娩造成的括約肌和盆底組織的損傷，更易發生尿失禁。老年男性因前列腺增生，也會影響控尿能力，造成尿失禁的發生[7]。

3.3 生活方式及身體活動減少 吸煙者的尿失禁發生率高于不吸煙者，此外，飽和脂肪酸、膽固醇等攝入過多也會增加失禁的發生率。減肥是超重和肥胖婦女尿失禁的初始治療方法，身體活動減少的老年病人對身體的控制力減弱，生活自理能力下降，更容易發生尿失禁[7]。

3.4 認知功能下降、焦慮抑郁 認知功能下降的老年病人因其神經中樞功能的退化，控尿能力減弱，發生尿失禁的風險增加[7]。老年病人因多方面的原因發生焦慮抑郁、情緒低落，長期情緒障礙會影響病人的生活質量。大部分的老年病人對尿失禁認識不夠，難于啟齒，影響就診，更加重了焦慮情緒，造成尿失禁的患病率增加[8]。

4 康復治療技術

康復治療是治療尿失禁的主要方法，個性化的康復治療計劃可滿足老年病人的特定需求。

4.1 生活方式干預 健康教育對于管理老年尿失禁至關重要。對于無認知功能障礙的病人，應提供生活方式干預，減少尿失禁的發生率。

控制液體攝入：給病人制定飲水計劃，每日飲水量應保持在1500～2000 mL，平均分配到各個時間段內，避免一次性攝入過多，睡前應限制飲水，以免夜尿增多，同時避免喝濃茶及可樂等對膀胱有刺激性的飲品。

減少便秘：在有合并癥的老年尿失禁病人中，便秘會導致膀胱排空困難或導致譫妄，從而誘發或加重尿失禁。對于急性期住院的老年病人，應通過飲食指導及增強腸蠕動的方法避免便秘，同時提供足夠的液體攝入量。

戒煙：長期吸煙病人比從不吸煙病人面臨更大的尿失禁風險，應給予病人宣教吸煙與尿失禁之間的關系，建議其戒煙。

主動運動：Danforth等[9]通過研究提出適量的中等強度的運動(包括步行)對減輕老年尿失禁(尤其是SUI)起到一定的作用，因為運動時腹內壓升高，可使盆底肌肉組織同時收縮，加強力量。

4.2 行為療法 行為療法以理論為基礎，以人為中心，通過制定個體化的治療方案來改變病人的行為方式[10]。國際尿失禁學會推薦老年尿失禁病人首先應嘗試行為療法，主要包括：定時排尿、提示排尿、盆底肌訓練及膀胱訓練等。有認知障礙的老年尿失禁病人選擇定時排尿及提示排尿的方法。

定時排尿：相鄰兩次排尿之間固定的預定時間間隔稱為定時排尿，可加強病人行為，重建排尿模式，指導病人定時如廁、常規如廁和固定排便。

提示排尿：照顧者口頭提示向病人提供如廁的信息，起到積極強化作用。應結合生活方式和行為干預。Suzuki等[11]認為超聲輔助提示排尿可以改善老年病人的尿失禁,每次排尿量和殘余尿量體積之和的平均值為排尿的最佳膀胱內尿量。使用超聲設備定期監測病人膀胱內尿量，當監測的尿量體積達到最佳膀胱內尿量時，提示病人如廁排尿。

4.3 盆底肌訓練(pelvic floor muscle training，PFMT) PFMT是治療尿失禁的一線康復治療措施，可改善盆底功能，增強盆底肌的收縮功能，改善尿道穩定性。訓練方法：指導病人在不收縮腹部、臀部及下肢肌肉的情況下僅自主收縮會陰部及肛門部肌肉5～10 s，后放松5～10 s，重復10～20組，每組15～20 min，每天3次。平靜呼吸，平臥位、站立位或坐位時均可。告知病人及家屬要循序漸進，堅持訓練才有效果。

4.4 膀胱訓練 首先確定病人的排尿間隔時間，根據排尿日記制定排尿時間表，給予延時排尿。初始時根據病人的排尿頻率及間隔時間，在安全容量下引導病人每1～2 h排尿1次，后逐漸增加至3～4 h排尿1次，幫助病人養成定時排尿的習慣。排尿日記可以監測治療進展，幫助臨床醫生診斷并治療[12]。延時排尿和分散病人注意力結合使用可抑制尿急的發生。膀胱訓練的方法適用于UUI病人，與PFMT聯合應用效果顯著。

4.5 物理因子治療

4.5.1 電刺激:電刺激療法是將電極放置于皮膚或陰道，應用脈沖電流刺激盆底肌產生被動收縮，達到鍛煉盆底肌的效果。同時通過神經反射作用于膀胱逼尿肌，抑制其不自主收縮，改善膀胱的儲尿功能，減少尿失禁的發生率[13]。電刺激療法包括生物反饋治療、中醫電針治療、脛神經刺激、骶神經電刺激等。

生物反饋治療是將肌電傳感探頭放入陰道內，囑病人根據顯示器信號進行盆底肌的收縮及舒張, 刺激肌肉收縮，改善盆底肌肉控制能力和協調性，提高控尿能力，減輕尿失禁[12]。有研究證明，生物反饋聯合盆底肌訓練在緩解老年女性SUI方面優于單純盆底肌訓練[14]。

中醫電針治療是在中頻脈沖電刺激治療的基礎上加用八髎穴電針治療，使之對八髎穴產生持續不斷的良性刺激，誘發盆底肌肉節律性收縮，提高其治療效果。賈健等[15]研究也證實八髎穴電針聯合中頻脈沖電刺激可有效改善神經源性膀胱尿失禁病人的排尿功能。

脛神經刺激包括經皮穿刺脛神經刺激(percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS)和經皮脛神經刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation，TTNS)。脛神經與支配膀胱和盆底的神經來自同一脊髓節段，刺激傳入神經后可以中斷逼尿肌收縮。研究證實，TTNS與PTNS治療效果無差異，且TTNS的不良反應少，創傷小，操作簡便，更適用于臨床[16]。

骶神經電刺激(sacral nerve stimulation, SNS)通過植入式系統，將電脈沖發送到骶神經附近的區域，以調節支配盆底、下尿路和肛門括約肌以及結腸的神經活動，適用于無認知功能障礙并有行動能力的病人，為難治性神經源性膀胱病人的三線治療[17]。

骶神經前根電刺激是將電極放置在病人體表骶尾部，給予電流刺激，調節盆底組織的神經活動。有研究表明，間歇導尿加骶神經前根電刺激可有效重建脊髓損傷后排尿功能[18]。

4.5.2 盆底磁刺激:是利用時變磁場在組織內產生的渦流電使神經軸突去極化，并將沖動傳導至運動終板，引起相應肌纖維收縮，優點是便捷、無痛、安全、非侵入性[19]。有研究表明，磁刺激治療尿失禁的成功與否與神經肌肉組織的功能密切相關，通過磁刺激治療可增加女性膀胱過度活動病人初次尿意的膀胱容量和膀胱最大容量，減少漏尿[20]，也可明顯改善腦卒中后尿失禁病人的尿失禁次數和膀胱過度活動[21]。

4.5.3 激光治療:是指經陰道或尿道給予激光治療，通過激光的光熱效應，穩定盆底組織結構中膠原蛋白的三螺旋結構，刺激尿道壁膠原蛋白再生，提高盆底肌的收縮能力，并促進陰道上皮增厚和血管形成改善。激光治療主要包括Er：YAG激光和CO2激光治療，優點是微創、非手術和非燒蝕性[22]。

4.5.4 低強度體外沖擊波療法(low-intensity extracorporeal shock wave therapy, Li-ESWT):ESWT是通過沖擊波產生的能量傳遞方式，對特定部位產生機械效應、空化效應及熱效應，不但有促進神經再生、抗炎、鎮痛等作用，還可以誘導細胞增殖及分化，加快脂肪來源干細胞的增殖[23]。

5 注射及手術治療

老年尿失禁病人手術治療前要進行綜合評估，評估手術風險以及對病人生活質量的影響，對于某些類型的尿失禁建議行微創手術。

5.1 A型肉毒桿菌毒素注射 對于逼尿肌過度活動引起尿失禁的病人，在保守治療和藥物治療無效后，可在膀胱鏡下或在B超下在膀胱頂部、體部、兩側壁的逼尿肌內進行A型肉毒毒素多點注射，有利于逼尿肌肌肉松弛, 改善膀胱的痙攣狀態，降低膀胱壓力，增加膀胱的安全容量。

5.2 經陰道尿道無張力懸吊術 主要用于治療女性SUI[24]。但老年女性病人常合并逼尿肌收縮功能低下，醫生在進行尿道無張力懸吊術時，術后病人更易出現排尿困難或合并逼尿肌過度活動，加重尿頻、尿急的癥狀，甚至出現UUI[25]。因此，術前應該進行尿動力學檢查，全面評估老年人膀胱和尿道的功能狀態，制定出切實可行的治療方案。

5.3 人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter, AUS)植入術 AUS植入適用于治療各種尿道固有括約肌受損或張力減退引起的SUI。根據歐洲泌尿外科指南的證據推薦等級為2b，推薦主要群體為中-重度前列腺術后尿失禁病人。

6 干細胞治療

干細胞能夠定位并使受傷的組織再生，刺激血管生成、抗炎反應、免疫調節和抗纖維化因子的產生。用于治療尿失禁的干細胞主要包括胚胎干細胞和成體干細胞。臨床研究顯示，成體干細胞中的肌源性干細胞、脂肪來源干細胞能夠恢復尿道括約肌收縮功能，激活盆底周圍神經活性，但效果緩慢，需要進一步明確其治療效果[26]。

7 小結

隨著年齡的增長，尿失禁的發生率不斷增高，老年尿失禁是一種常見且令人痛苦的綜合征，嚴重影響了老年病人的心理健康及生活質量，目前的診療方法主要有改變病人的生活方式、行為療法以及PFMT相關康復治療措施。對于不同類型的老年尿失禁，應遵循綜合治療原則，經臨床醫生全面評估，制定出個體化的治療方案，減少老年病人不良事件的發生，提高病人生活質量，使其自信回歸家庭生活和社會生活。