老年長期照護的國內外現狀和展望

李欽云 宋岳濤

隨著人口老齡化程度的日益加深，失智失能老人數量日益攀升，給家庭、社會和國家帶來沉重的經濟負擔與多重壓力。由于我國醫療資源短缺和老年健康服務體系不夠完善，失能失智、生活不能自理、需要長期醫療照護的老人得不到有效的照護，嚴重影響他們的生活質量和健康期望壽命。因此，建立老年長期照護(long term care,LTC)服務體系勢在必行，這也是健康老齡化國家戰略中至關重要的一環。本文在綜述目前國內外LTC現狀的基礎上，對我國老年LTC事業的發展做出一定的分析和判斷。

1 老年長期照護的概念

1.1 定義

1.1.1 LTC：起源于西方發達的老年社會，其服務對象是具有慢病的病人或殘障人員，而老年人則構成此類人中的絕大多數。經典的LTC的定義是：LTC就是在持續的一段時期內給予喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人，提供一系列健康護理、個人照料和社會服務的活動[1]。美國聯邦LTC保險計劃中的定義：指對不能自行料理日常生活的人所實施的一項照顧措施，包括居家、助理設施或者護理院等的照顧措施。其服務的主要內容是為失能、半失能人群提供生活照料、康復護理、精神慰藉、社會交往和臨終關懷等綜合性、專業化的服務。

1.1.2 老年LTC:指專門為老年人提供的LTC服務。

1.2 基本目標 滿足長期患有各種慢性疾病、失能失智、生活不能自理、需要長期醫療照護與日常生活照料的老年病人的保健和生活需求，進而提高其生活質量和健康期望壽命，實現老有所依、老有所醫和老有所養。

1.3 服務模式 包括居家、社區和機構等老年LTC服務模式。

1.4 服務內容 包括從飲食起居照料到疾病診治、康復護理、安寧療護等一系列長期日常生活照料和醫療照護服務。老年LTC不同于通常意義上的家庭照料，是在特定的政治、經濟、文化、社會背景下，由多個部門和多種機構構成的一種制度性安排與服務模式，而不是簡單的生活照料，具有正規化、專業化、綜合型、連續性等顯著特征。

1.5 分類 按照服務供給平臺的差異性可分為居家型、社區型和機構型老年LTC服務； 按照服務供給者技能水平的差異性，可分為基礎型和專業型老年LTC服務；按照服務供給者職能定位的差異性，可分為直接和間接老年LTC服務。居家型主要由家庭成員或近親屬提供服務，服務水平較低，但服務價格低廉，在我國為最基本的老年LTC服務類型；如需要家政服務員提供個性化服務，費用也比較高，一般適合高收入家庭；機構型主要是提供標準化服務，管理規范，有醫療護理員和養老護理員等的共同參與，適合中高收入家庭；社區型的靈活性強，費用較低，由社會工作者等參與，適合低收入家庭?；A型主要提供日常生活照料、基本康復護理，只有養老護理員參與，適合絕大多數老人；專業型提供專業化的醫療護理、心理疏導、健康管理，費用較高，還有健康管理師參與，服務對象是部分失智、失能老人。

2 老年LTC的國內外研究現狀

2.1 國際LTC的現狀 國外許多發達國家已經初步建立起以LTC保險為核心，以服務機構為主體，以服務標準和規范為準繩，并有家庭成員、社會工作者和志愿者共同參與的LTC服務體系。

2.1.1 美國：美國的商業照護保險是基于社會安全網的自愿性質與強制性質相結合的醫療照護模式。LTC機構主要有私立服務機構、非營利性服務機構、慈善機構舉辦的服務機構和政府公立的服務機構等，并設有專門的管理和服務機構，衛生部負責聯邦LTC服務事務,各州衛生部門負責LTC服務機構的資格審查，住房與城市發展部農業部分別設立了推動LTC服務的項目，美國老齡署和相關的非政府組織為老年人提供LTC的信息咨詢和投訴服務。經過多年的發展，已經發展成有醫療服務機構、養老院、家庭和社區共同參與管理的老年照護模式，目前相對管理規范[2]。

2.1.2 德國：于1995年制定了LTC保險制度，LTC服務模式強調風險共擔，由個人、企業與國家共同承擔保險費用，提供服務時間或現金津貼發給經過評估的各級失能老人。近年來多項立法改革措施相繼出臺，目的是提高LTC人群的生活質量[3]。

2.1.3 日本：LTC服務最完善，于1997年制定了《公共護理保險法》，健康保險覆蓋了長期住院病人，2000年4月1日實行了LTC保險。LTC基于社會保險的籌資模式，由政府和個人共同承擔保險費用，其中經過評估的失能老人及因疾病導致失能需要照顧者，接受服務時需繳納10%的費用。護理保險管理師、護士都需要通過國家資格的認證考試[4]。

2.1.4 以色列：早在1980 年針對體弱、失能、高齡老人，就開始探索創建LTC保險制度，1986年4月《長期照護保險法》獲國會通過，開創了亞洲國家對老年人LTC服務費支出采用以社會保險形式分擔的制度新模式[5]。

2.1.5 新加坡：在老人LTC方面的理念是家庭應該是第一支持者，它依靠志愿福利組織(VWOs)或慈善機構來提供大部分的LTC服務。在融資方面，它強調共同支付的原則和通過審查經濟情況的政府補貼向低收入人口提供國家支持的目標。并設立了一項名為“老年盾牌”(elder shield)的全國嚴重殘疾保險計劃[6]。

2.1.6 其他國家：加拿大政府在LTC方面投入相當大的資金支持[7]，韓國也在積極探索LTC的策略[8]，土耳其的LTC也有一定的特色[9]。

總之，國外的LTC發展較早，各具特色，有不足之處，也有很多值得我們借鑒的經驗。

2.2 國內老年LTC的特點

2.2.1 老年人口基數大：根據國家統計局發布的最新數據顯示，截止到2021年底，我國60歲及以上人口達2.67億，占全國人口的18.9%；其中≥65歲人口超過2億，占全國人口的14.2%，說明我國已正式進入中度老齡化社會。

2.2.2 老年人口慢病患病率高：大量研究表明，75%以上的老年病人患有≥1種慢性疾病，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、COPD、腫瘤的患病率比較高。

2.2.3 失能、半失能人口數量大：根據全國老齡辦、民政部、財政部2016年共同發布的第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果，我國失能、半失能老年人口大致為4060萬人，占老年人口的18.3%。按此比例計算，目前我國失能、半失能人口約4886萬。預計我國2030年、2040年和2050年老年人口的數量依次為3.71億、4.37億和4.83億，失能和半失能人口將分別達到6790萬、8000萬和8840萬。失能、半失能人口為老年LTC的主要服務對象，說明我國老年LTC的任務十分艱巨。

2.3 國內LTC的現狀 我國大約70%老年癡呆病人在家中養老并由家屬承擔LTC[10]，但是隨著家庭規?？s小以及繁忙的工作生活壓力，很多家庭成員無法全面持續照護老人。缺乏專業知識以及繁瑣的照護任務也會導致照料者各種疾病的增加以及失能老人生活質量下降[11]。同時，社區護理起步較晚、發展滯后，大多數社區并沒有針對失能老人的專業照護服務以及設施[12]。2016年我國養老或LTC機構床位總數為680萬，僅僅占老年人總數的2.9%[13]。目前養老資源并不能保證老年病人LTC的供給，老年護理保險尚處于試點階段，老年LTC服務的籌資渠道和支付制度尚未建立。

雖然我國LTC服務在20世紀末有了一定發展，上海、廣州、北京和青島等地區建立了具有一定規模的老年護理院和養老院等服務機構。但是，相關學者研究顯示我國LTC服務還有以下幾個方面的不足：(1)職能監管體系不健全：我國一直處于管理部門定位不明確狀態，是民政部門管理還是衛生部門管理，沒有明確的職責分工，同時還缺失LTC服務的人力資格認證機制與服務質量監管機制。(2)服務機構資源配置嚴重不足：服務機構數量不足，床位利用率低和服務質量差。(3)護理人員嚴重短缺：主要表現為缺乏LTC的專業人才，看護人員大多沒有接受過系統教育，知識結構不合理。浙江省一項研究顯示，大部分看護者都是中學以下學歷的中年女性，許多護理人員沒有接受過職前培訓[14]。杭州的一項研究顯示，從事LTC者學歷低、工作時間長、工資低,因此影響了服務質量[15]。(4)LTC保險尚未建立：LTC保險是為老年人提供LTC的一種有效籌資渠道，青島做了大膽的嘗試，經驗值得借鑒，但全國層面未達到全覆蓋。

值得欣喜的是，針對LTC的各項福利政策正在逐漸完善，尤其是國家“十四五”的出臺，國家層面的法律法規正逐漸完善。如我國《老年人權益保障法》第 30 條規定,“國家逐步開展長期護理保障工作,保障老年人的護理需求。對生活長期不能自理、經濟困難的老年人,地方各級人民政府應當根據其失能程度等情況給予護理補貼”[16]。2019年12月13日，中共北京市委社會工作委員會和北京市民政局下發的《關于做好持養老助殘卡的失能老人護理補貼使用服務工作的通知》指出，養老助殘卡可以購買照料支持、照顧服務、護理服務等照護性服務和照料護理用品。2020年10月12日，由北京市民政局、財政局、衛生健康委、醫療保障局、殘疾人聯合會五部委聯合下發的“京民養老發[2020]132”文件有關《北京市困境家庭服務對象入住養老機構補助實施辦法》中指出了失智失能老人入住養老機構的補助方式及標準。這些均說明目前我國對LTC發展逐漸重視起來。

總之，我國LTC尚存在諸多方面不足，但隨著國家相關政策的相繼出臺，必將出現一個突飛猛進的發展。

3 老年LTC的展望

3.1 老年LTC人才的培養將成為剛需 在LTC服務體系建設中，應該重視醫療-護理-康復-心理的相關服務內容。這就需要相關專業人員，參加職業培訓，為失能老人提供急救、慢病管理、日常生活護理等基礎工作；以及探索適合失能老人的康復治療計劃；同時關注失能老人的精神心理健康，增強失能老人的安全感以及社會歸屬感。

3.2 老年LTC服務體系將逐步完善 目前，LTC服務資源比較分散。在照護服務能力方面，醫療機構的能力相對較強，而家庭、社區和機構的能力比較薄弱。但是，隨著老齡化的加劇，醫療機構資源相對短缺。因此，構建以社區為中心，依托機構資源，以醫療機構為保障，構建“家庭-社區-機構-醫療”多元化LTC主體的協同互補體系是未來發展方向。

3.3 多種形式的老年LTC服務機構將逐步建立 針對不同的失能失智老人，其照護重點各有不同。針對吞咽功能差的老年人，機構須具備專業的護理人員以及專業吸痰設備進行呼吸道管理；針對長期留置胃管、尿管的老年人，機構須具備專業人員以及專業器材護理管路；針對像COPD病人，機構須具備專業人員以及吸氧、呼吸機等專業設施保障；針對失智老人，機構還需一些專業認知訓練等設施幫助老人智力康復；針對肢體活動障礙，影響日常生活能力的老人，還需要一些專業的康復器械以及康復人員對其進行康復指導等等。這將需要政府以及社會的共同努力，逐步進行完善。

3.4 醫養結合服務將成為解決老年LTC服務問題的焦點 針對上述問題，機構可能短時間內很難完成這么專業的人員儲備以及基礎建設，需要醫療機構對其中比較復雜的病人進行干預。這就促成了當前的醫養結合服務體系，將加重國家醫保資金的使用。為了解決這一問題，特殊的專業養老機構的成立成為發展趨勢，而這些機構的服務費想必會非常昂貴。為了更好地解決這些問題，社會保險、家庭照護人員補貼也將隨之發展。

3.5 遠程照護服務將發揮更大的優勢 上述多元化的LTC內容以及協同互補型的照護主體勢必應通過信息平臺的應用來實現。比如，在養老機構以及家庭、社區的老人出現照護人員不能判斷的情況以及咨詢如何更好地服務于這些老年病人時，可以通過遠程照護系統進行實時在線指導，以及建立“綠色通道”，進行及時醫院就診。而這一系統也會成為其他照護主體的技術保障，使其能放心照護這些失能失智老人。

總之，LTC的國外發展經驗值得借鑒，國內發展迎來新機遇，未來應著重理念創新，實現制度創新，加大人才培養力度，把科技創新作為支撐點，相信LTC在我國一定會迎來長足的發展。