腹腔鏡聯合一期吻合術對膽囊合并膽總管結石的療效

陸穎超 焦健 張洪宜 黃錦山

作為當前普外科之中較為常見的一種疾病，膽囊結石合并膽總管結石對患者威脅程度明顯，且近些年發病趨勢，受到人們生活習慣、飲食習慣的影響，而有一定上升，是膽道外科之中出現頻率極高的一種。對于急性膽囊結石合并膽總管結石患者的手術是主要治療方案[1]。對于膽囊膽道結石的治療臨床方式較多，所具優缺點也各有不同，傳統開腹手術具有一定治療效果，但對于機體損傷較為嚴重，術后出現并發癥的可能性也較高，同時術后恢復速度較慢，需要較長住院時間進行修養，留置T管引流對于術后生活影響較大，特別是年齡較高患者，可能出現的相關并發癥，術后恢復效果進一步下降[2]。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術成為當前患者接受程度較高的一種術式，其有效解決了以往傳統手術所具有的諸多問題，與之相對比，腹腔鏡與膽道鏡聯合手術技術，不僅操作精細、視野開放，同時患者損傷較小，術后恢復速度快，部分情況下還可以做到不予留置長期的T管引流，更有利于目前加速康復外科的發展等優勢，促使其成為當前臨床對膽囊膽道結石患者治療的首選方案[3]。研究主要針對膽囊結石合并膽總管結石患者應用腹腔鏡聯合膽道鏡一期吻合術的療效進行調查分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本，選取本院膽囊結石合并膽總管結石患者，共計100例，搜集時間2018年1月—2021年10月，隨機數字表法分為研究組和對照組。研究組60例中，男性31例，女性29例，平均年齡（46.25±2.25）歲；對照組40例中，男性21例，女性19例，平均年齡（46.33±2.19）歲；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者自愿簽署研究相關文件，本研究經江蘇省太倉市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：患者需要符合臨床膽囊結石合并膽道結石的相關內容；患者具備完整影像學檢測資料，包括B超、CT以及磁共振等明確膽囊結石膽囊炎合并膽總管結石，膽總管擴張大于8 mm[4]；符合《膽囊結石內科診療共識意見（2018年）》[5]中膽囊結石診斷標準、《膽道鏡在肝膽管結石病診斷與治療中的應用專家共識》[6]中膽道結石診斷標準；患者有明確癥狀表現，如腹痛、高熱以及黃疸等；意識清晰。排除標準：存在凝血功能障礙患者；急性胰腺炎、膽管炎患者；存在右上腹臨床手術史；器官功能不全；配合意識較低；存在精神、心理方面疾病。

1.2 方法

對照組40例實施常規開腹術式：麻醉方式選擇氣管插管，對患者各項體征變化做動態密切監測，手術視野常規消毒，于右上腹做手術切口，長度控制在10～15 cm。對腹腔做探測后進行膽囊切除，對膽總管做探查后進行取石鉗下取出膽總管結石，并在取石結束后進行結石是否殘留檢查，包括膽道鏡檢查及膽道沖洗，檢查結束后進行引流管及T型管的常規安置，并對手術切口進行縫合。

研究組60例實施腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石，膽道鏡探查后膽總管一期吻合術術式：麻醉方式選擇氣管插管，進行氣腹常規建立，設置參數為12 mmHg，調整患者體位，調高患者頭部，降低腳部，并向左傾斜身體。腹腔鏡下進行組織剝離，避免切除時損傷其他軟組織；結合患者個體情況對膽囊分離方式進行選擇，包括順行、逆行兩種，對膽總管解剖后進行充分暴露，分離鉗提夾部分膽總管前壁，腔鏡下組織剪刀縱向剪開膽總管前壁8～10 mm將膽道鏡置入膽總管內，通過機械、水沖等方式進行取石，觀察患者膽總管直徑＞0.8 cm，膽管內無異常增生物、無明顯膽總管下端梗阻性病變、無結石殘留后用4～0可吸收線或倒刺線做間斷或連續全層膽總管縫合，檢查縫合位置是否存在滲漏，常規腹腔引流管置入處理。

1.3 觀察指標

記錄患者臨床相關指標耗費時間，包括手術、胃腸道功能恢復以及引流時間。密切監督術后患者并發癥出現情況，并做好記錄，主要包括：切口感染、反流性胃管炎和脂肪液化三種情況，并發癥總發生率=各個并發癥發生例數之和/總例數×100%。綜合評估患者治療效果：顯效：患者右上腹等臨床癥狀基本消失，各項生化指標檢測水平恢復正常范圍，術后T管造影及膽道水成像等影像學結果表明結石清除干凈，且炎癥明顯吸收；有效：患者右上腹等臨床癥狀得到明確改善，各項指標檢測水平接近正常范圍，影像學結果表明結石清除基本干凈；無效：患者未達到上述任意標準，甚至出現發展[7-8]，總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

經SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、胃腸道功能恢復時間、引流時間對比

研究組手術時間、胃腸道功能恢復時間、引流時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、胃腸道功能恢復時間、引流時間對比（±s）

表1 兩組手術時間、胃腸道功能恢復時間、引流時間對比（±s）

組別 手術時間（min） 胃腸道功能恢復時間（h） 引流時間（d）研究組（n=60） 80.25±1.23 23.56±2.77 5.62±0.25對照組（n=40） 88.25±2.62 48.26±4.25 10.87±2.12 t值 20.535 35.215 19.032 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組治療有效率對比

研究組治療效果總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療有效率對比［例（%）］

2.3 兩組并發癥發生率對比

研究組并發癥總發生率，相對對照組較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生率對比［例（%）］

3 討論

近些年人們生活、思想等方面的變化，促使飲食比例變化明顯，高脂飲食占比增加，進而導致臨床出現膽囊結石、膽總管結石的概率增加。相關數據表明，超過21%的膽囊結石患者存在膽總管結石并發現象，對患者疼痛程度生化指標等影響明顯，需要立即接受手術切除膽囊并進行膽總管取石，確保患者安全[9]。接受有效手術治療可以緩解患者病情，采取更有效的手術方式可以更好地促進患者術后快速恢復，確保手術安全性。常規開腹手術所造成切口較大，患者機體損傷明顯，術中出血量較高，術后需留置T管長時間引流1月左右，對于手術安全性影響不利，術后恢復時間延長。特別是患者中不乏老年人，對于開腹手術的接受程度明顯不足，存在較高的手術風險，為此臨床需要不斷尋找有效且安全性較高的手術方式，提升對膽囊結石合并膽總管結石患者的治療價值[10]。腹腔鏡與膽道鏡聯合手術，屬于微創技術的一種，其機體損傷較小，術中出血較少，預后所得較為明顯，在臨床治療膽囊結石合并膽總管結石之中意義較高，同時患者接受程度也較高[11]。

本次研究結果，研究組手術相關指標耗費時間，短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡與膽道鏡聯合手術，也就是腹腔鏡下膽囊切除同時進行膽道鏡探查技術，手術中借助膽道鏡進行取石操作，并做好是否有結石殘留檢查，有效避免殘留，同時根據患者個體病情選擇不予留置T型管引流。此術式相對比常規開腹手術而言，所具優勢明確，包括：對患者腹腔內臟器產生影響較小，有利于術后患者胃腸功能的恢復，術后腸粘連可能較低，切口較小，因而術后感染可能性較低，尤其是對肥胖，或是糖尿病患者而言更為有利[12]。同時腹腔鏡聯合膽道鏡手術，對患者十二指腸乳頭括約肌所具生理功能進行有效保留，并對膽道內環境進行改變，減少患者出現并發癥的可能。使用膽道鏡進行取石，可減少對患者膽道刺激程度，對術后十二指腸乳頭區域水腫現象進行有效緩解，促進患者術后恢復，減少患者住院時間，同時患者術后的引流管留置時間減少，患者胃腸功能恢復速度明顯加快[13]。本次研究結果，研究組治療效果總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；已完成傳統開腹手術，膽道存在殘留可能性，而腹腔鏡與膽道鏡聯合，則可以盡可能一次性取石，反復檢查膽道避免結石殘留。相關實踐明確證實，對膽囊結石合并膽總管結石患者，實施腹腔鏡聯合膽道鏡手術，同時根據個體病情決定行術中膽總管一期縫合術，是肝膽外科微創手術的重要發展，此類方式所表現出的治療效果、安全性更受臨床認可[14]。本次研究結果，研究組并發癥發生率較對照組較低，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者接受手術之前，需要接受磁共振膽管成像詳細檢查，對患者接受狀況進行明確評估，后由操作技術成熟醫師進行手術，在手術過程中加強操作細致性，避免對患者門靜脈、肝動脈，十二指腸以及膽總管后壁的損傷，進而避免術后患者出現并發癥的風險[15-16]。

針對腹腔鏡膽道鏡聯合手術的研究中，可以發現其在膽道結石方面所具治療效果優秀，解決了傳統開腹手術的諸多問題。但同時其也對臨床操作技術、設備的要求更高，為確保手術效果，不僅需要確保相關器械的精密性，同時也在不斷提高對外科醫生的操作技巧要求[17]，需要醫師接受更長時間的學習和研究，當前尚無法在國內基層醫院進行全面推廣。

綜上所述，膽囊合并膽總管結石患者的臨床方案，以腹腔鏡聯合膽道鏡為主，同時結合個體病情行膽總管一期縫合，在縮短手術、胃腸道功能恢復，以及引流時間方面效果明顯，加快患者快速康復的基礎上，減少出現并發癥可能，臨床價值突出。