慢性心力衰竭患者運動依從性的研究進展

孫愛萍 王斐 申穎 丁雯

慢性心力衰竭（CHF）是多種慢性心血管疾病的終末階段[1]，患者多處于活動耐力不足、肌肉無力及生活質量下降的狀態[2]。據統計，全球心力衰竭患者人數高達3700萬例，我國患者超過450萬例，呈持續增長趨勢，且具有較高的病死率[3-4]，因此采取有效的措施延緩疾病進展十分必要。目前心臟康復是治療CHF的重要措施之一，以運動為基礎的心臟康復已成為CHF患者有效的二級預防措施[5]。臨床實踐指南將心臟康復計劃列為慢性心力衰竭管理中Ⅰ類A級推薦[6]。研究顯示，CHF患者的運動效果和臨床結局與依從性相關，患者依從性越高，則運動耐力越好，生活質量越高[7]。回顧國內外CHF患者的平均運動依從性為59%[8-9]，運動依從性低的問題亟待解決。因此，本文將從運動依從性現狀、測量工具、影響因素、干預措施方面進行綜述，以期為醫護人員開展運動康復，提高患者運動依從性提供參考。

1 運動依從性現狀

世界衛生組織（WHO）將依從性定義為：患者保持自身行為與醫護人員建議一致的程度[10]。2008年美國學者[11]提出以百分比的方式表示依從性,目前的研究以達到運動康復計劃的80%為運動依從性良好的判斷標準[12]。CHF具有病程長、遷延難愈的特點[13]，許多CHF患者長期堅持運動的情況較差，依從性較低，很大程度上限制了運動耐力與心功能的恢復[14]。研究運動訓練對心力衰竭患者病死率影響的最大試驗之一是HF-action試驗[15]。將82個中心的2331名心力衰竭患者分配到運動訓練組和常規護理組。結果發現運動訓練對CHF患者的全因死亡率或住院率無顯著影響，而出現該結果的一個關鍵因素是對訓練干預的低依從性，只有大約40%的患者運動依從。波蘭一項橫斷面研究調查了475名住院患者的非藥物依從性水平，結果顯示隨訪預約和藥物治療的依從性最高，運動的依從性水平最低[16]。在我國，梁素娥[17]調查了北京市昌平區82名老年CHF患者，發現在服藥依從率、運動依從率、飲食依從率以及檢查依從率中，服藥依從率最高（78.05%），運動依從率最低（60.98%）。學者顧君[18]在2019年調查了江蘇常州市的192名CHF患者，發現僅55.21%的患者對常規運動訓練完全依從。可能受到不同地區之間文化、經濟、教育水平等的影響，CHF患者的運動依從性存在差異，但總體上我國CHF患者運動依從性相對較低。運動依從性是評估鍛煉干預效果和最終解決健康差異的關鍵，對于量化運動是不可或缺的。Harwood等[19]等的研究發現2019年之前心力衰竭運動干預研究中只有23%的干預措施進行了運動依從性的測量和報道。從目前階段來看，運動依從性在心血管疾病患者病情長期管理中有著巨大的前景和潛力，值得進一步探索。

2 測量工具

2.1 計步器、加速度計

Bernocchi等[20]通過一項多中心的隨機對照試驗，觀察每周兩次計步器的數據，了解慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者步行鍛煉的依從性。目前國內研究也多用計步器測量患者步行活動。該儀器內置傳感器通過上下振動記錄步數，放置位置不同對步數記錄無影響，但僅可測量患者的步行運動，對速度較慢的步行難以準確計算，也無法識別與測量患者的其他活動鍛煉。此外，在Andrade等[21]的研究中，使用加速度計對CHF患者的身體活動與久坐行為進行了客觀測量。為了使數據有效，患者必須將該裝置戴在主要活動部位上每天至少10 h，持續3 d。與計步器相比，加速度計可以提供活動強度和頻率等信息，更能反映人體真實活動情況，但對患者上下坡或樓梯動作的測量準確度較差[22]。研究顯示， CHF患者靜息代謝率較低，活動能量消耗較大，當與健康人參與相同強度的運動時，CHF患者的加速度數值偏高。因此，未來需研究制定CHF患者的運動強度臨界值，便于醫護人員準確評估其運動情況。Zores等[23]和Sharma等[24]的研究均表示通過移動健康技術可以促進患者心臟康復的依從性。但目前沒有臨床指南為基礎，也沒有數據審核機構，且記錄的患者體征數據與衛生信息系統不互通，不利于數據的整合與分析，阻礙了信息的流通。隨著數字化技術的發展，移動健康相關技術應與醫療機構合作，重視患者特征指標檢測，并添加及上傳醫療數據記錄。CHF患者就診時，醫生可直接查閱體征變化，為病因診斷提供依據，以利于患者發生緊急情況時增加搶救機會。

2.2 運動百分比、運動量和運動分數

在Babbitt等[25]的研究中，依從性被概念化為3種不同的測量方式，全面衡量運動依從性。第1種測量依從性的方法，即運動百分比，是通過計劃運動的周數除以患者實際完成運動計劃的周數來計算。測量運動依從性的第2種方法，即運動量，是通過計算患者完成運動的總分鐘數來測量，花費更長時間完成運動的患者獲得更高的運動量分數。為了說明患者完成運動訓練計劃所花費的時間，創建了第3種測量依從性的方法，即運動分數，計算方法為總運動分鐘數（運動量）除以患者完成計劃所用的實際周數。研究中，收縮壓與運動量（總分鐘數）呈正相關；高密度脂蛋白膽固醇與運動得分呈正相關。研究者通過三種不同測量公式簡單量化了運動依從性，計算簡單快捷，可用于評估心力衰竭患者運動干預措施的依從性與有效性。建議未來的研究應繼續準確量化依從性，如將運動周數這一變量改為運動天數或時數，是否可以使運動依從性測量更準確。

2.3 心力衰竭依從性問卷

2003年美國學者Evangelista等[26]編制了心力衰竭依從性問卷，用于評估心力衰竭患者對治療計劃的依從狀況，包括6個方面的依從行為：遵守醫療預約、服用藥物、遵守飲食建議、定期鍛煉、戒煙和戒酒。問卷采用Likert4級評分法（“0”表示“沒有難度”，“3”表示“難度很大”），得分越高，表明患者對治療或專業建議的依從性越好。問卷Cronbach’sα平均為0.68。該項研究收集了140例患者的數據，發現在飲食與運動中老年患者比中青年患者的依從性更高。在70例老年患者中，51%的患者表示在運動依從性方面有一定困難。該問卷調查了6個方面的依從性，但對運動依從性的測量僅為過去一周按照醫生的指示鍛煉的次數，且問卷內部可靠性較低，驗證樣本量較少，需進一步擴大樣本量驗證問卷的可行性與適用性，國內尚未見使用。

2.4 醫療結果特異性依從量表（MOSSAS）

醫療結果特異性依從量表[27]用于評估高血壓、糖尿病及心力衰竭等常見慢性病二級預防行為的依從性，評估的行為內容包括：服用處方藥、定期鍛煉、減少飲酒、停止或減少吸煙、遵循低鹽飲食、遵循低脂肪飲食、監測體重。MOSSAS要求患者回憶入院前4個星期的行為狀況，采用Likert6級評分法，從“沒有時間（0）”到“所有時間（5）”,Cronbach’sα為0.78。將這7種行為中的每一種進行二分類，將“所有時間”和“大多數時間”歸為“堅持”，而其他的選項都為“不堅持”。該研究對2125名患有慢性疾病（高血壓、糖尿病、心肌梗塞、心力衰竭）患者進行了為期4年的縱向研究，結果顯示依從性與健康結局的關系比通常認為的更復雜。2019年美國Athar等[28]在醫療結果特異性依從性量表基礎上形成了MOSSAS-3HF,評估心力衰竭患者的藥物、低鈉飲食及每日監測體重的依從性。目前該量表在國外的應用相對較多，評估慢性病整體的依從行為，但無法對CHF患者的運動依從性進行針對性評估。

3 影響因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 人口學因素 人口學因素包括年齡、性別、文化程度。Bustamante等[29]調查了421例心血管疾病患者參加心臟康復的情況,結果顯示年齡≥50歲的患者心臟康復的依從性較17～50歲的患者高。年輕人忙于工作,參與心臟康復的時間有限,不重視心臟康復,年齡較大的患者有更多的時間關注自己的健康問題，這可能是其依從性高于年輕人的原因。國內一項回顧性研究結果不同于國外，國內研究發現[30]年齡越大，參與心臟康復越不積極，依從性越差。年齡較大患者依從性低的原因可能是身體機能減退且合并其他疾病而導致心臟康復獲益不如年輕患者明顯。另外，在一項定性研究[31]中，Cewers等研究者通過半結構式訪談，發現女性患者的運動依從性低于男性。另一項心臟康復的meta分析[32]中納入了26項研究，其中10項研究的研究對象是心力衰竭患者，結果顯示目前心臟康復在女性心力衰竭患者中的實施率較低。未來對女性CHF患者在運動康復中的阻礙因素值得進一步探索。此外，Klompstra等[33]的研究招募了154名心力衰竭患者，評估其運動狀況，發現教育水平與運動依從性顯著相關，低依從性水平組中文化水平低的患者更多。Chien等[34]和Basuray等[35]的研究結果也顯示心力衰竭患者較低的教育程度與依從性下降有關。

3.1.2 運動知識缺乏 調查發現，CHF患者表達了運動的想法，但是由于不了解堅持運動的益處，而使其依從性受到限制[36]。對堅持運動的益處了解不足是常見的運動阻礙因素。在心力衰竭患者中，運動知識的增加與身體活動的增加呈正相關[34]。司延萍等[37]調查了CHF患者再的疾病知識與需求，結果表明，CHF患者對發病原因、癥狀及誘因等疾病知識掌握較好，而對運動康復知識的掌握欠佳，且患者對于運動相關知識需求較大。Adsett等[38]首先通過問卷調查發現心力衰竭患者對陸地運動的堅持性很差。只有30%的患者在出院后達到了推薦的身體活動目標。之后進行了半結構式訪談，發現了解運動的益處會提高患者的參與度與依從性。Albert等[36]的定性研究也強調了患者對運動知識的重要性和對臨床益處的期望。Coats等[39]的研究認為提高臨床醫生與患者之間的溝通，鼓勵患者堅持運動，可以提高患者健康素養。醫護人員應幫助患者樹立科學運動的理念，讓其充分了解堅持運動的安全性及可行性。社區也可以通過舉辦健康講座等多種形式，擴大患者獲取運動相關知識的途徑。

3.2 疾病相關因素

慢性心力衰竭是一種復雜的臨床癥候群，通常患者病情反復，承受心理及生理上的痛苦，嚴重影響其對運動的依從性。國外一項研究顯示[40]，參與心臟康復的患者抑郁癥狀和病死率與非參與者相比，心臟康復后抑郁癥患者減少了63%。另外，Albert等[36]的定性研究發現當CHF患者討論運動時，有明顯的二分法，即害怕運動會導致心力衰竭惡化或其他負面后果，或害怕不運動會導致疾病惡化，而被迫運動。Okwose等[41]的研究發現，恐懼心理是參與運動的一個重大障礙。多病共存也是影響CHF患者運動依從性的因素之一。Tierney等[42]的研究發現對于一些CHF患者來說，關節炎等疾病比心力衰竭更阻礙運動，患者認為運動對心力衰竭和整體健康沒有太大效果。Pardaens等[43]的研究也顯示若患者存在共病，則不依從的概率更大。此外，疾病的嚴重程度也與患者的依從性相關。研究發現，心肌梗死恢復期患者心功能越好，運動訓練的依從性也越高，所能耐受的運動強度也就越高，表明心功能也是影響運動依從性的主要因素之一[44]。醫護人員在改善患者心功能的同時，應關注患者的心理因素，并通過隨訪、同伴教育等方式鼓勵患者堅持運動。

3.3 社會支持因素

社會支持作為可重復利用的外部資源一直受到醫護人員的關注。通常社會支持越高，患者的運動依從性越高。姜紅梅等[45]以112例CHF患者作為研究對象，發現高依從性組的社會支持的利用度總分均高于低依從組。這提示所獲得的家人朋友等社會支持越多，越能積極參與運動鍛煉。其中，家人和朋友對運動的支持尤為重要。Okwose等[41]的研究從參與和依從的角度概述了運動的有效性，發現家庭成員既是運動依從性的促進因素，也是阻礙因素。阻礙因素是因為家庭成員對患者的運動能力質疑及對運動風險的擔憂。一旦家庭成員確信增加運動鍛煉有益，他們就是一個強有力的促進因素。陳娜等[46]的研究也表示同伴支持能有效改善患者心理壓力，增強運動耐力，提高運動依從性。因此，家屬同伴的積極支持對患者參與運動至關重要。建議在患者住院期間邀請家屬共同參與診療護理。患者出院后，社區可以從經濟、信息及心理等方面給予支持，提高患者參與度與依從性。

4 干預措施

4.1 心理干預

積極心理學是從積極角度研究人類心理的新興科學。積極心理干預可以激發患者現實和潛在能力，形成積極的態度和習慣。研究顯示，通過積極心理干預可以培養患者積極心理狀態，而積極心理與堅持健康行為和健康結果獨立相關[47]。Celano等[48]的團隊構建了一種積極心理學與心力衰竭健康教育和動機性訪談相結合的干預措施，以促進CHF患者堅持健康行為。該研究結果顯示，這種干預措施與患者的幸福感和健康行為依從性方面正相關[49]。動機訪談是在積極心理學背景下發展起來的一種充分尊重患者，以患者為中心的心理干預措施，已被證明可以提高對患者的健康行為的遵守[39]。邵麗香等[50]的研究對CHF患者實施了動機性訪談，結果顯示實施動機性訪談更加有利于讓CHF患者從運動康復中獲利，使患者的預后得到明顯改善。越來越多的證據[51]表明動機訪談支持增加身體活動持續時間和/或強度，減少活動限制，提高運動自我效能（采用和保持運動行為的重要預測因素）以改善健康結局。因此，建議對CHF患者采用積極心理學與動機性訪談相結合的方法改善患者心理問題，提高患者運動意愿及依從性。

4.2 制訂個性化運動方案

制訂運動方案是提高CHF患者運動依從性的措施之一。國內陳鳳芹等[52]的研究發現根據疾病的不同軌跡設計出不同的運動方案，3個月后心力衰竭患者的6 min步行距離、握力、左心室射血分數（IVEF）、N末端B型利鈉肽原（BNP）均高于沒有運動方案的對照組。Witvrouwen等[53]的研究表示，若為CHF患者制訂具體可行的運動方案，那么依從性也將隨之提高。在運動方案中，提供多樣化的、容易接受的運動形式，也有助于提高CHF患者運動依從性[54]。國外CHF患者常選擇慢跑、游泳、騎自行車等有氧運動進行心臟康復[55]。國內許可彩[56]的研究發現步行是一種簡單安全、低成本的運動形式，可以增加患者運動信心，保證患者運動訓練的依從性。在國內，太極、八段錦及瑜伽等都為CHF患者可選擇的運動形式[57-58]。金勝楠等[59]的研究發現太極在心臟康復領域是可行且安全有效的，其運動強度不僅可使CHF患者接受，更能調節患者心血濡養、疏通經絡氣血、增強心肺功能。八段錦是氣功的一種，簡單易學，患者自然放松，動作柔緩，是日常鍛煉的極佳選擇，屬于低-中等強度有氧運動。焦銀麗等[60]發現，6個月八段錦鍛煉后的患者6 min步行試驗長于對照組，明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷評分低于對照組。此外研究結果表明八段錦鍛煉有助于持續改善患者心功能。孫娟等[61]研究表示瑜伽運動具有依從性好、運動量適中的特點，并能最大程度調動患者運動的潛力，解決了國內CHF患者對運動康復治療參與極低、依從性差的主要原因。因此根據患者病情及愛好等情況選擇CHF患者接受度高的運動形式，會減少因運動引起的不良情緒或負擔，從而提高患者的運動依從性。未來建議醫護人員在全面準確的風險評估和綜合評估的情況下，制訂個性化的運動方案，為不同特征的患者提供多樣化的運動方式。

4.3 隨訪管理

近年來，CHF在治療上取得了較大進展，但患者的預后和生活質量沒有顯著變化。主要原因可能與CHF患者缺少持續性管理、監管不足及缺少完善的心力衰竭康復體系相關[62]。而有效的隨訪管理可以讓醫務人員對CHF患者病情發展進行動態觀察，從而提高治療依從性[63]。《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識2022》[64]也突出強調了隨訪的重要性。目前針對CHF患者運動情況的隨訪方式有電話隨訪、互聯網隨訪、門診隨訪等。電話隨訪是利用電話，對患者的運動情況、病情變化等實施指導與監控，其具有低成本、使用簡單、操作方便的優點。Nielsen等[65]的研究發現電話支持是需求最多、最有幫助的措施之一，結果表明護士在電話隨訪CHF患者的過程中會促進其運動康復。但電話隨訪需注意隨訪時機，控制通話時間，與患者保持良好的關系，避免失訪。臨床常用的互聯網隨訪模式之一是微信應用程序。微信具有互動性、實時性、可視性等特點，在延續性護理中的應用逐漸得到醫務工作者和患者的認可[66]。通過微信進行延續性護理能有效地促進CHF患者心功能康復，降低復發率及再住院率，改善生活質量。此外，遠程網絡平臺延續護理對患者的疾病知識水平、癥狀處理能力和運動耐力的提升也具有重要意義[67]。未來研究應利用互聯網平臺，規范隨訪流程，探索開發適合我國CHF患者線上線下的隨訪實施方案。構建CHF患者的多元化隨訪模式是未來研究探討的重點之一。

綜上所述，運動作為一種治療慢性心力衰竭的非藥物性干預措施，對提高患者的心功能，改善生活質量等有促進作用。但受到各種因素的影響，CHF患者的運動依從性較低，使得CHF患者的運動效果不明顯。因此，國內外學者對CHF患者運動依從性展開了研究，但仍有一些問題值得深入探究：①針對我國的國情進一步探索更多的影響因素，研發CHF患者更準確的高質量運動依從性評估工具；②結合醫療環境及條件，制訂個性化、可接受的運動方案；③建立專業化多學科CHF隨訪團隊，定期評估并給予指導，保障患者運動安全性。