《大醫精誠》思想內涵對當代醫德建設的啟示*

黃秋玉，陳 旻

(1 福建醫科大學衛生管理學院，福建 福州 350122；2 福建醫科大學醫學人文研究中心，福建 福州 350122;3 福建醫科大學衛生健康研究院，福建 福州 350122)

中國傳統醫學典籍《大醫精誠》從“醫術、醫心、醫道”等方面對“精誠大醫”應具備的醫術要求、人文素養和道德規范作出全面且細致的規定，堪稱中國醫學史上最精辟的醫德文獻佳作[1]。《大醫精誠》出自《備急千金要方》第一卷，蘊含著豐富的中華傳統思想和深厚的文化底蘊，對我國的現代醫學人文教育與發展有著深刻的影響和傳承意義[2]。知其然，知其所以然，有利于醫療從業者汲取傳統醫德文化中的歷史力量；凝練其蘊藏的價值理念與道德規范，為構建當代醫德規范體系提供歷史依據。

1 《大醫精誠》的形成背景

每個時代的精神文明與文化知識典范的誕生，都離不開特定時期的歷史條件、思想意識和文化環境的孕育。《大醫精誠》的形成，則與隋唐時期的歷史背景、文化環境、孫思邈個人的從醫經歷及學術精神密不可分。

1.1 《大醫精誠》形式的歷史背景

隋唐時期經歷了國力增強的“開皇之治”“貞觀之治”和“永徽之治”，社會政治穩定、人民安居樂業、經濟繁榮昌盛、醫療體制建設完備[3]，這些條件對《大醫精誠》的形成有著重要的影響。

1.1.1 社會政治制度與經濟條件

隋唐統一之前，南北朝長期分裂、社會動蕩、民生凋敝、疾病橫生，為醫術及醫德理論的誕生提供一片嚴酷卻又充滿生機的時代土壤[4]。統一之后，國家大力興建民生工程，為人民生活的物質需求提供保障，如造船業的蓬勃發展，為促進國內外物品流通、搭建橋梁；冶煉技術的不斷精進，為醫藥的生產、醫療器械的發明和醫學技術的發展提供了技術支撐[3]。當社會政治局面趨于穩定，經濟秩序逐步復原，民眾物質需求得以滿足之后，文化與道德層面的需求也被重新喚醒。在歷史潮流中，道德意識的提升不僅是為了滿足社會的道德訴求和維持社會穩定發展的必要急需之事，也是促進民眾精神開化的內在動因。隋唐時期的社會局面穩定、經濟發展與民風文明，為醫學發展、醫學理論典籍的誕生及呼吁德行回歸創造了有利條件。

1.1.2 醫療制度

隨著社會經濟的迅速發展，隋唐時期的醫學技術日漸精進，醫療制度逐步完善并構建了規范的醫學知識體系和完備的醫療教育體制，正式開啟興辦醫學教育之先河。全國最高醫學教育機構太醫署正是此時創辦[5]，太醫署行醫授業制度嚴謹，并針對醫學分科、教育方法、教學考核、藥材管理與分配、公費醫療以及違法行醫行為的制裁等方面制定相關律法文書，即《醫疾令》[6]。上述體制完善、律法嚴明的醫療制度，為孫思邈《大醫精誠》典籍的著書立說和“精誠大醫”思想理念的推廣提供了堅實的制度保障。

1.2 隋唐時期的文化環境

1.2.1 《大醫精誠》以儒、佛、道三家思想為基礎

隋唐時期的文化思想，以儒家為主，道家、佛家為輔，三家齊立[7]。“精誠”二字便是來源于道家《莊子·漁父》:“真者，精誠之至也，不精不誠，不能動人。”隋唐時期佛家文化興盛，早期的佛家文化與醫術密切關聯，如《大唐西域記》的如來洗病比丘處，佛陀以手拊摩善男子，此人病苦皆愈；天竺醫者耆婆濟世救苦、療眾生病，誓愿成為大醫王[8]。孫思邈作為該時期的醫家，不僅善談莊老及百家之說，而且嗜好佛典[9]，并將佛家思想反映在《大醫精誠》篇中，如“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”，無論何者求救“普同一等，皆如至親之想”，對待生命“至于愛命，人畜一也”，非濟危急則不用活物，以此告誡醫者應具備愛人及物、慈悲濟危的醫德修養。這些思想與佛家的“慈悲為懷、救苦積德、拯救眾生”不謀而合[10]。此外，《大醫精誠》處處體現儒家思想“仁義禮智信”的道德理念，如“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴”之仁，“不得恃己所長，專心經略財物，不得以彼富貴，處以珍貴之藥，令彼難求”之義，“夫大醫之體，欲得澄神內視，望之儼然，寬裕汪汪，不皎不昧”之禮，“博極醫源，精勤不倦”之智，“若有疾厄來求救者……亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”之信[11]。由此可知，《大醫精誠》的價值理念深受儒、佛、道三家思想的影響，是傳統文化背景下孫思邈飽讀先賢理論之后所汲取的學術智慧及其個人修養的凝練與升華。

1.2.2 隋唐時期文化交流的影響

隋唐兩朝統一之后，政府興修水利造船業，實施開放政策，使中華傳統文化傳揚世界各地，同時倡導各行各業積極與外來文化相互交流學習。來自印度、阿拉伯等外來領域的文化思想對隋唐時期的醫學影響最為廣泛和深入，中華民族傳統文化與西方文明的融合，豐富了我國的醫學資源和思想理論，促進了我國的醫學技術發展[3]。據有關資料記載，孫思邈為開闊自己的眼界、促使自身醫學思想多元化，其一生中有關中醫學和藥學的走訪、交流活動將近二十次[12]。中外交融與思想豐富的文化環境，為孫思邈鉆研醫學知識，創作《大醫精誠》提供了十分有利的客觀條件。

1.3 孫思邈成長背景和學術精神

孫思邈自小體弱多病，屢造醫門，但因家底鄙陋常常被拒。孩童時期的這般經歷，促使孫思邈萌發學醫從醫的志向。自此，孫思邈窮其一生關愛生命、醉心醫學且淡泊名利，并不斷從實踐中總結經驗、精進醫術，誓愿能為家人、國人診治疾病[13]。孫思邈不僅天賦聰穎，而且其具備“博采群經、廣納百家知識”的學術精神和“白首之年、未嘗釋卷”的堅韌毅力。不但勤于總結和鉆研眾多先賢的理論知識，而且敢于窮究其道并持之以恒。正如《大醫習業》篇中所言：“凡欲為大醫，必須諳《素問》《甲乙》《黃帝針經》、明堂流注、十二經脈、三部九候、五臟六腑、表里孔穴、本草藥對，張仲景、王叔和、阮河南、范東陽、張苗、靳邵等諸部經方”“次須熟讀此方，尋思妙理，留意鉆研，始可與言于醫道者矣。”[13]由此可知，孫思邈所得成就離不開其自身對醫術孜孜不倦的求知欲及臨床實踐嚴謹求實的態度。

2 《大醫精誠》的思想內涵

《大醫精誠》作為我國中醫學典籍中最完整的醫德文獻，飽含豐富的醫學人文精神，充滿生命觀、仁愛觀、精誠觀等價值理念。通過深入研讀和理解《大醫精誠》的思想內涵，以“精誠”二字各自為義，從醫術精、醫德誠兩方面展開闡述該篇著作中所體現醫者的醫學技術要求、醫學精神素養和道德倫理規范。

2.1 醫術精

醫術即治病救人之術。醫者的使命是以術濟人，所謂“人命至重，有貴千金”，醫術必須是精湛的醫學技術。精術顯德，高尚的醫德必須以精湛的醫術作為載體。從《大醫精誠》篇中“夫經方之難精，由來尚矣”及“今病有內同而外異，亦有內異而外同”可知醫術之精妙復雜。醫學乃是“至精至微之事”，若以“至粗至淺之思”，對待患者的病癥“盈而益之，虛而損之，通而徹之，塞而壅之，寒則冷之，熱而溫之”，不僅無法為患者解除病痛，還將對患者的生命造成極大的威脅。因此，孫思邈認為大醫、良醫須做到“用心精微”之精心、“博極醫源”之精勤以及“省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針藥，無得參差”之審慎，方可成就醫術之精業。

2.2 醫德誠

醫德即醫學道德，是醫務人員應具備的思想品質和職業道德，可概括為醫心與醫道兩層含義。

首先，醫心是指醫者的醫學精神和人文素養，是內化于心的品質與信仰。醫乃仁術，“仁”應當是醫者的初心。“仁”是儒家思想的核心價值觀，也是為人的基本要求，其基本含義是“愛人”。《大醫精誠》篇中多處提及仁愛觀，如“見彼苦惱，若己有之”體現了仁者愛人，“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”體現了一視同仁，又如“雖曰賤畜貴人，至于愛命，人畜一也”“吾今此方所以不用生命為藥者，良由此也”“只如雞卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之處，不得已隱忍而用之”體現了愛人及物，再如“先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”體現了仁懷天下愛眾生。由愛己、愛人、愛物至愛廣大人民，此乃從醫者的仁心修行之道，孫思邈稱之為“蒼生大醫”，反之則是“含靈巨賊”。

其次，醫道與醫心含義所指不同，道是天下治亂的標準和關鍵[14]，醫道是指醫者行醫的道德規范和倫理準則，是外化于形的態度與作風。《大醫精誠》從志、善、態、法四方面闡述醫道的具體內容，如“凡大醫治病，當安神定志，無欲無求，舍己利彼”之志，“有疾厄求救，貴義賤利，普通一等，無慮吉兇，一心赴救”及“至于愛命，人畜一也”之善，“患瘡痍、下痢、臭穢者，但發凄憐憂恤之意，不得起一念芥蒂”之態，“省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失”之法。然而，從生命倫理學視角對醫道進行闡述，則是大醫治病應始終以真誠尊重的態度對待生命，以平等公正的原則對待所有患者，以行善有利的原則作為行醫之道的價值導向，以仁愛無傷的原則作為行醫之術的最低要求，即尊重、有利、無傷、公正四項基本準則。古今對比，現代生命倫理四原則與《大醫精誠》的志、善、態、法均是對醫道的高尚要求，但各具不同時代特征，現代源于傳統而不全等于傳統。

最后，《大醫精誠》將“誠”作為醫德的衡量標桿，倡導的是醫者須具備“真誠不欺”的道德修養，包括不欺自己、不欺學問、不欺他人。其一，不欺自己。醫者行醫還須有謙虛真誠、嚴謹審視自己行醫水平的道德修養，不可妄自菲薄、驕傲自滿，“偶然治瘥一病，則昂頭戴面，而有自許之貌，謂天下無雙”；不可“恃己所長，專心經略財物”，應廉潔行醫、遵紀守法。其二，不欺學問。若有學醫者“讀方三年，便謂天下無病不可治”，可謂是輕妄之徒，醫學博大精深，從古至今依舊是難精之事也，學醫者斷不可自大自負，道聽途說而言醫，要自知學問有限，世上本無包治百病之藥方。因此，醫者必須以“追求真理”的執著“鉆研醫術、精益求精”，廣博而深入地探究醫學醫術的根源，避免貽誤行醫之道。其三，不欺他人。信守諾言、以誠待人是搭建良好人際關系的重要橋梁，對待深受疾苦的患者“不得多語調笑，談謔喧嘩，道說是非，議論人物”，應做到誠實守信、保守醫密并以同理之心體諒患者的身心痛苦；對待攜手并肩前行的同事，不可“炫耀聲名，訾毀諸醫，自矜己德”，應建立互相尊重、謙遜有禮、團結互助的協作關系。

3 《大醫精誠》對當代醫德建設的啟示

基于《大醫精誠》醫德思想的啟示，結合新時代醫療環境和社會文化制度的需求，當代社會應充分發揮道德自律和道德他律相互制約、相互轉化的作用，探索醫德建設新路徑，助力形成良好的現代醫德風尚。

3.1 深化道德自律

自律與他律是倫理學和哲學范疇的概念，道德自律是指道德主體自主設定道德法則對自身的行為進行自我規制，達到完善自身品行的目的[15]。當代醫德建設應以《大醫精誠》的生命觀、仁愛觀、精誠觀為思想指導，深化醫務人員的道德自律意識，發揮道德自律的作用，提高醫者的內在修養。

其一，生命至上、尊重自主是首要信仰。尊重是最重要的倫理準則之一，是維護醫患和諧的必要條件和保障患者權益的可靠基礎，其內容包括尊重人的尊嚴、權利、自主和生命價值[16]。首先，從倫理價值與法理層面出發，生命權是一切權利的核心與基礎。現代社會的醫療環境，醫者素養參差不齊，仍然存在一些輕視生命的不良現象。因此，作為身懷仁術的醫者，應當銘記“人命至重，有貴千金”，始終秉承以人為本、敬畏生命的宗旨，立志誓為德才兼備、濟世救人的“蒼生大醫”。此外，仁者愛人，“至于愛命，人畜一也”，在開展醫學研究進程中，也應善待活體實驗動物，始終堅持“減少、代替和優化”三原則，尊重動物的生命，減少實驗動物的痛苦；其次，自主權是患者作為理性獨立個體的重要權利，而理性賦予個體生命生存的價值和尊嚴，尊重自主權也是尊重生命尊嚴的道德體現。隨著患者自主意識的不斷增長，參與醫療決策的意愿更加強烈。為了解決沖突、保持和諧，當代醫德規范的建設應強化尊重患者自主權的重要性，充分展現醫者與患者之間人格與尊嚴的平等性，從而取得患者的信任與配合，增進醫患雙方友好和諧。

其二，仁愛至善是基本理念。現代醫學模式倡導“以患者為中心”“全心全意為患者健康服務”的理念，但醫療環境仍存在重科技輕人文的現象。因此，召喚醫學人文精神的回歸，對構建和諧醫患關系、維護人類健康、促進社會穩定發展而言十分迫切。《大醫精誠》中“先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”的仁愛精神，正是體現中國傳統文化所蘊含的人文思想價值。當代醫德建設應從意識層面貫徹人本理念，引導醫者始終銘記仁愛的初心，將患者的利益放在首位，積極主動消除沖突，共同維護醫患關系的和諧穩定。此外，“大醫精誠，懸壺濟世，止于至善”，善是對醫德醫風的抽象與概括。行善即有利，無傷乃仁愛。因此，醫德建設還應從實踐層面培養醫者踐行有利與無傷原則，為患者提供有利的醫療服務，同時，最大限度地避免或降低因醫學行為而產生的傷害，履行“忠于職守、救死扶傷”的職業精神。

其三，誠信求真是道德根本。嚴謹治學、濟世救人是醫學科學的使命，這決定了醫學不僅需要精湛的醫術，更需要誠信的品德，兩者缺一不可。《大醫精誠》的“以誠待人、不欺學問”，正是醫者“誠信求真”道德本質的體現。當代醫者應自主加強誠信意識，在診治疾病、待人處事等方面始終嚴守誠信、言行誠謹，將尊重和保障患者的合法權益(如知情同意權、隱私保密權等)放在第一位；在科研創新方面始終誠信求是，不得為了個人利益弄虛作假。“求是”是尊重科學、尊重事實的科研態度，誠信是科學研究的基礎，科研誠信是科技創新的基石[17]。當代醫德規范應要求醫者始終以嚴肅的態度、嚴謹的作風、嚴格的要求、嚴密的方法探索疾病發展變化的客觀規律，真實反映客觀事物的本質，堅持醫學科學技術的合理應用，為人類健康發展謀求最大的利益。

3.2 強化道德他律

道德他律是指道德主體依靠制度化、政策化和法律化的外部權威對自身行為加以約束，摒棄或懲戒不道德的行為方式，從而形成良好的道德氛圍[16]。當代醫德建設應通過完善政策調控、制度建設、監督機制和法律法規等外部條件，強化道德他律的外在力量，嚴密監督醫務人員的職業道德實踐，堅決清除“恃己所長，專心經略財物”的“含靈巨賊”，塑造醫務人員慎獨、慎微的精神和自尊、自重、自警、自強的醫德品格，維護醫者仁心、大醫精誠的醫德風尚。首先，政策完善與制度健全是重要支撐。國家政府應采取恰當的政策調控和激勵手段促進醫務人員踐行醫德規范，如建立“舉賢-見賢-思賢-齊賢”的醫德榜樣管理機制，對于正面的醫德榜樣給予宣傳與激勵，對于負面的醫德進行批評與懲戒，充分釋放典型榜樣對醫療環境和社會的影響力，為醫務人員提供醫德醫風典型范式，引導和帶動他人完善自身行為。同時，構建切實合理的醫藥衛生體制，切實保障醫患雙方的利益，為落實醫德規范制度和提高醫德效能創造良好的客觀條件；其次，監督到位和律法嚴明是根本保障。國家衛健委應充分發揮監督作用，敦促各級醫療衛生主管機構和醫院職能部門建立客觀公正的醫德醫風考核評價與監管制度，做好醫務人員醫德醫風執行情況的反饋和監督管理。另外，醫德是對醫者人性的考驗，而法律是保障醫療行為正當性的根本，醫德建設需要德治與法治的密切配合，立法部門應完善法律法規制度，對違背醫德規范的醫療行為進行強制性制裁，堅決抵制不良行為，為構建良好醫療環境充當“盾牌”和保護底線的作用[18]；最后，通過道德他律與道德自律的內外結合、協調一致，完善醫德規范體系，提高醫務人員的醫德素養。

4 結語

所謂“道之所向，德先行”，加強當代醫德規范建設，不僅僅是為了解決現行醫德規范面臨的困境、順應醫藥衛生事業發展的趨勢，更是實施“健康中國”戰略的重要措施。2021年3月6日，習近平總書記在看望參加政協會議的醫藥衛生界委員的重要講話中強調：“人民健康是社會文明進步的基礎，是民族昌盛和國家富強的重要標志。”“廣大醫務工作者要恪守醫德醫風醫道，修醫德、行仁術，懷救苦之心、做蒼生大醫，努力為人民群眾提供更加優質高效的健康服務。”[19]《大醫精誠》作為我國傳統醫德典籍中最具代表性的著作之一，有其獨特的形成背景和豐富的思想內涵，是傳統醫德規范的圭臬和精神信仰。當代的醫德建設，應當以古為鑒、以史為鏡、推陳出新，繼承其“醫術精、醫德誠”的核心內容，結合社會主義核心價值觀，針對現今醫療環境中存在的道德困境，以“道德自律”的內在要求和“道德他律”的外在約束，規范醫務人員的職業道德，構建良好醫療環境，促進社會和諧發展。