醫療糾紛人民調解機制的完善

謝素珺

(廣東司法警官職業學院 法律系,廣東 廣州 510520)

目前,我國醫療糾紛案件呈現逐年增加現象。2021年醫療損害責任糾紛案件總計為10746件,比2020年案件數量減少了7924件。整體趨勢是在2018年案件數量較2017年略微下降后,2019年、2020年呈現反彈,2021年出現大幅下降,案件數量下降與各地法院因疫情原因新收案件數量下降相一致。2017年案件數量為12734件,2018年案件數量為12249件,2019年案件數量為18112件,2020年案件數量為18670件。[1]我國醫療糾紛案件逐年增加,原因多種多樣,主要原因有:病患及其家屬權利意識提高、病患及其家屬對醫療結果期待的大幅提升、醫生與病患社會地位的改變等等。病患或家屬對于醫療過程所產生的傷害動輒對醫生追究責任,導致醫生出現“防御性醫療”或者轉往醫療糾紛較少的科室,以至于出現某些重癥病人找不到醫生治病的狀況。

一、人民調解介入醫療糾紛處置的優勢

1.程序要求彈性大。醫療糾紛的人民調解與法院審理程序的嚴格規定不同,對于進行調解的時間、地點、流程等要求彈性較大,大部分可依據雙方當事人的意愿進行,可由當事人共同決定,尊重當事人的意愿,可因應情況不同而隨時做調整,以便迅速解決當事人之間的紛爭。最終的調解協議往往是由當事人自己決策,當事人能夠體會到對糾紛解決的掌控感與決策感,更有利于調解協議的達成與履行。

2.時間短。醫療糾紛的人民調解機制彈性比較大,而且與法院二審終審制度不同,人民調解的糾紛處理機制沒有審級規定,因此解決糾紛所需的時間相對于訴訟而言較短。人民調解雙方當事人一旦達成調解協議并履行,就可以結案,不用消耗當事人太多的時間。人民調解在較短的時間內迅速地解決醫療機構和患者之間的糾紛還可以消除當事人因為糾紛解決的時間拖得太長而帶來的焦慮感和不信任感。

3.專業性強。當事人就醫療糾紛的專業問題,可委托相關的專業人士協助解決。醫療糾紛調解委員會有醫學背景的專業人士參與,他們對于醫療糾紛中所產生的矛盾焦點,可以進行專業判斷。醫療糾紛的調解員,接受過系統的醫學教育、有著較為完備的醫學知識和豐富的臨床經驗,可以充分發揮自身的專業優勢,更容易取得當事人的信任,使當事人更加理性地對待自己的訴求,并在作出專業判斷的基礎上提出糾紛解決方案,引導當事人達成和解協議,從而令調解具有更強的公信力和認同感。

4.隱密性。與訴訟的公開原則不同,醫療糾紛的人民調解以不公開為原則,而且參與調解的第三人亦有保密的義務。在調解過程中對當事人的爭議進行保密,會使當事人更加信賴調解員,有利于糾紛的順利解決。如果隨意泄露當事人的隱私,不僅會造成當事人對調解員的不滿,而且有時會給調解帶來意想不到的困難與麻煩,甚至導致醫療糾紛進一步激化升級,影響社會穩定。

二、醫療糾紛爭議的焦點

(一)醫院醫療行為的過錯及過錯程度的認定

醫學是一門以臨床經驗、實驗為基礎的學科,雖然科技發展日新月異,但目前人類對于人體與疾病的關系認識仍然有限,在醫療過程中醫護人員仍然沒有辦法全面防止醫療意外的發生。醫療糾紛不同于一般的人身傷害,在醫療行為過程中發生不良后果,除非具有專業的醫療知識,否則病患及其家屬很難確認其不良后果是醫生的過錯所造成的,還是疾病自然發展的結果。如果是醫生的過錯所造成的,醫生是承擔主要責任、次要責任還是與病患及其家屬承擔同等責任?[2]

(二)賠償項目及計算標準的爭議

從醫療糾紛二審案件的爭議焦點來看,2021年醫療糾紛與2020年大致相同,賠償項目及計算標準依然占據爭議焦點的首位,占比30%;2020年賠償項目及計算標準也是占據爭議焦點的首位,占比29%,其中尤以精神損害賠償標準及醫療費的認定問題爭議最大。賠償項目及計算標準問題所涉及到的爭議賠償項目主要有醫療費、誤工費、喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。

(三)鑒定意見應否采信

醫療糾紛除了醫護人員的疏失所造成外,也有可能是由其他原因造成的。醫療行為本身就具有一定的風險性,但風險是否發生事先并無法得知。而且醫學有其專業性,有時難以確定事故發生的真相。目前的醫療鑒定是通過醫學經驗加以判斷,鑒定結論不具有絕對性,而且行為與結果之間的因果關系難以確定,對于醫生的責任往往難以認定。即使醫生在操作過程中有疏失,也未必與結果的發生有直接的因果關系。

從醫療糾紛的具體內容來看,醫患雙方對鑒定意見整體提出異議,超過了單純的過錯參與度(損害原因)的爭議,由此可見,實踐中對于鑒定機構的鑒定質量提出了更高的要求。

三、醫療糾紛調解機制的完善

醫療糾紛最大的癥結在于醫療傷害責任的歸屬以及患者或家屬是否能獲得合理的賠償。醫療糾紛調解的目的就是在于盡快確定責任歸屬,使當事人能盡快獲得賠償,迅速解決爭議,促進醫患關系和諧發展、提升醫療質量。針對醫療糾紛調解制度的完善,筆者提出以下建議:

(一)醫療鑒定先行

醫療糾紛發生后,病患或家屬面對醫療事故,往往最需要的是了解事故真相、醫院的道歉以及賠償。在醫療糾紛的調解中,醫療鑒定是不可或缺的,而鑒定意見往往對于糾紛后續的調解處理有相當大的影響。醫療調解制度如要有效運作,醫療糾紛調解委員必須具有專業性,可以迅速掌握事實上及法律上的矛盾焦點;此外還必須雙方當事人對于事實有一定的了解,以作為調解成立與否之判斷依據,而醫療行為具有高度不確定性,醫療糾紛證據一般掌握在醫療機構手中。

醫療糾紛不同于一般人身傷害,在醫療行為過程中發生侵害結果,除非具有專業醫療知識,否則很難辨認其侵害結果是否為醫生的疏失所造成,抑或是疾病的自然發展,因此在醫療糾紛的調解中醫療鑒定是不可或缺的,而鑒定意見往往對于醫療糾紛后續的處理有相當大的影響。醫療鑒定主要對以下事項進行鑒定:一是醫療行為與侵害結果之間有無因果關系;二是醫療行為是否符合醫療常規的規定。醫療鑒定的作用主要在于幫助患者或家屬早日了解糾紛事實,使其了解糾紛是否真正為醫療糾紛,或僅僅是醫療結果未達到患者的預期。通過調解制度,迅速解決醫療糾紛,減少訴訟產生。

醫患糾紛中,醫生經常會認為自己的工作環境充滿不確定性,即使是經驗豐富的醫生也無法保證醫療結果完全符合預期的設想,因此醫生是通過醫療行為是否符合操作流程來評判醫療結果是否存在過失。而患者主要依據自身對醫療過程的體驗或身體狀況的主觀經驗,或者根據周圍人的意見,來看待醫療結果。因此,醫療鑒定應具公信力,避免“同行相護”或“同行相害”的質疑,應當賦予當事人鑒定程序的知情權,讓當事人知曉由誰進行鑒定,使當事人了解鑒定人的專業性及更換鑒定人的權利,在鑒定過程中賦予當事人陳述意見的權利,并使鑒定人出席調解場合接受當事人提問,協同當事人、調解委員會厘清矛盾焦點,讓鑒定結論發揮最大的功能,讓醫療鑒定免于黑箱操作的質疑,使當事人對于醫療糾紛的事實在認識、理解的前提下,接受調解的結果。[3]

在鑒定機構向當事人解釋醫療鑒定結果時,調解員要注意到這種解釋說明不能是單向的,也要顧及患者及其家屬的想法,調解員要在適當的時機通過向院方或者鑒定機構提出問題來進行補充說明,讓患者及其家屬有機會陳述自己的疑問,這樣能夠防止專業的醫學解釋給患者及其家屬帶來不快和反感,還能給患者及其家屬提供一些適當的發言機會,從而促進醫患雙方的對話。

(二)全面建立醫療責任保險制度

醫療責任險是指醫療機構的醫護人員在診療護理活動中,因執業過失造成患者人身損害,依法應由醫療機構承擔民事賠償責任,保險人根據保險合同的約定負責賠償。醫患之間因醫療糾紛而引發的經濟賠償矛盾可以通過醫療責任險轉化解決,醫院在診療過程中可能發生的不可預測的風險可以通過醫療責任險進行轉嫁處理。

2014年7月,國家衛健委、司法部、財政部、保監會和中醫藥管理局等五部委聯合下發了《關于加強醫療責任保險工作的意見》。該文件明確指出,要完善以人民調解為主體,院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”制度體系,充分發揮以醫療責任保險為主要形式的醫療風險分擔機制在醫療糾紛化解、醫療風險管理等方面的重要作用。

衛健委在2012年衛生工作要點中進一步提出加強醫療服務管理,推動醫療糾紛人民調解和醫療責任保險制度建設,保障醫患雙方的權益。無法掌控醫療行為風險的醫生可通過保險制度分散醫療風險,并免去損害賠償金的巨大負擔。醫療責任保險與人民調解相結合,不僅能盡快消除紛爭,又能快速賠償,避免糾紛越拖越久,增加醫患雙方的矛盾。根據統計,加入醫療責任保險的人民調解,其調解成功率及滿意度都非常高,保險的加入使調解能迅速且有效地解決醫療糾紛。調解制度比訴訟能更加經濟、迅速地處理醫療糾紛,但同時應該有完整的配套措施。醫療責任保險,對于醫院來說可分擔醫療風險,減輕賠償金的負擔,而患者及家屬也能盡早獲得應有的賠償,讓調解制度能徹底解決醫療糾紛,避免防御性醫療,改善醫患關系與醫療環境,提升醫療質量。[4]

(三)以“人為中心”進行調解

在醫療糾紛的調解中,事實固然重要,但對于患者及其家屬來說,醫療行為的不良后果往往給身心帶來傷害,尤其這種傷害是在當事人意料之外時,給心理帶來的沖擊是很難接受的。如果這時調解委員會著手就糾紛事實進行調解,反而會導致矛盾升級激化。調解員應認識到在糾紛調解早期對患者及家屬進行情緒疏導和心理支持的意義,等待當事人的情緒回復平和,思考回歸理性,再進行調解,效果會完全不一樣。在早期調解時,調解員從一開始不應該秉持“說服”的態度,而是應該進行感同身受的傾聽。通過感同身受的傾聽,感受患者及其家屬的不滿、悲傷、痛苦、憤怒,以及隱藏在憤怒背后不為人知的遭遇、內心真實的想法和破碎的心情等。如果調解員能夠接納并傾聽當事人的這些訴說,患者及其家屬就能感受到被尊重、被接受,情緒也容易回復平靜,患者及其家屬本身也較為容易接受調解員提出的調解建議。即使剛開始患者及其家屬對調解員不信任,調解員也不要放棄,只要誠懇地、不帶偏見地去傾聽當事人的陳述,是能夠與當事人建立起信賴關系的。

在醫療糾紛中,患者及其家屬經常會強調這不只是錢的問題,金錢換不來生命和健康,表明了患者及其家屬對失去生命或者健康的痛苦心情,也是對外界普遍所認為的“就是想要賠償”之看法的否定。在現實生活中,有時為了維持生活需要經濟賠償,但是當事人及其家屬內心的痛苦悲傷卻是金錢無法衡量的。在醫療糾紛中,醫療行為的不良后果往往對患者及其家屬的身心健康造成較大的傷害,甚至會對患者及其家屬造成強烈的心理沖擊,他們需要有一個緩沖期來接受事實,也需要時間去宣泄自己的痛苦、憤怒和悲傷。如果這個時候調解員急于就糾紛事實進行調解,容易導致患者及其家屬認為調解員是在找借口,反而成為他們憤怒、痛苦和悲傷的宣泄口,導致矛盾激化升級。從醫學專業的角度來看,醫療糾紛發生的概率是萬分之一,但對當事人來說卻是百分之百。因此,在醫療糾紛調解的前期,關注當事人的情緒和情感,關注“人的心理”,有時候會比單純地關注“糾紛事實”更加重要。以“人為中心”進行調解,就是通過接納患者及其家屬的情感,用換位思考的方式去和患者及其家屬溝通交流,讓患者及其家屬感受到被關心、被愛護、被關注,情緒得以宣泄,之后再針對糾紛事實展開調解,就會使調解更加溫情,往往也取得事半功倍的效果。[5]

(四)醫療糾紛調解員應保持中立

在調解過程中,醫療糾紛調解員只要稍微偏向任何一方,都會馬上引起另一方當事人對其立場中立性的質疑。如果醫療糾紛調解員是醫院工作人員的話,患者及其家屬最初可能會覺得即使是調解員,可畢竟是醫院的人,從而不信任醫療糾紛調解員,甚至還會對調解員又打又罵。但是,在醫療糾紛調解員用心幫助患者及其家屬解決醫療糾紛的過程中,患者及其家屬會慢慢對醫療糾紛調解員產生信賴感。雖然醫療糾紛調解員有時會被患者及其家屬認為,身為醫務工作者就會站在醫方的立場上,可實際上,在大多數醫療糾紛中,醫療糾紛調解員在感同身受地傾聽患者及其家屬訴說的過程中、在患者及其家屬對調解員逐步信賴的過程中,反而會更多地偏向患者及其家屬,站在患者及其家屬的立場上來主持調解。對醫療糾紛的調解來說,這種做法并不可取。

如果醫療糾紛調解員站在患者及其家屬立場上來主持調解的話,院方就會對調解員不信任,從而對調解有所防范。比如,在面對面的調解中,當院方覺得醫療糾紛調解員與患者一起指責、責備自己時,院方自然會采取防范措施,這將會導致雙方的調解無法順利進行。醫療糾紛調解員不僅取得患者及其家屬的信任,也要取得院方的信賴,并始終保持中立的立場。但這并不是要求醫療糾紛調解員在調解時要與醫患雙方都保持一定的距離,而是要求調解員要時而關心患者及其家屬,時而幫助院方,但中立的立場不能改變,必須確保建立在當事人雙方信任基礎之上的中立性。調解員保持中立性至關重要,這是促進雙方當事人展開對話、進行溝通的必要條件。醫療糾紛調解員的作用就是通過當事人之間的對話來幫助當事人解決矛盾糾紛,因此醫療糾紛調解員不能對糾紛發表個人評價、判斷或者意見,例如關于醫療事故發生的原因、賠償的方案、懲罰的措施等,否則就會失去醫患雙方對醫療糾紛調解員的信任。[6]

(五)進一步提升醫療糾紛人民調解員的專業素質

《醫療糾紛人民調解指引(試行)》第十三條規定:“醫療糾紛人民調解員一般應具有大專以上學歷,并具有醫學、法學、心理學等專業知識,由公道正派、廉潔自律、熱心人民調解工作的成年公民擔任”。醫療糾紛調解工作要求調解員要大致了解相關疾病的病理,能對醫生診療過程是否有過錯進行初步判斷,同時也應當具備一定的法學知識,能判斷患者的要求哪些是合理的,哪些是不合理的。但是目前人民調解法并未規范調解員選任的條件,有些地區的調解委員并不具備醫療、法律、保險等專業知識,調解員素質參差不齊,一定程度上影響了調解的質量。醫療糾紛人民調解委員會應大力吸收文化素質高、有豐富基層工作經驗的法律工作者、律師、醫生、心理咨詢師等進入調解員隊伍,加強調解員的培訓工作力度,將培訓的內容、方式、方法與醫療糾紛調解工作的實際需要結合起來,不斷提高調解員的法律素養和實踐技能。