認知行為干預(yù)對精神分裂癥患者失眠的效果研究

周 穎，曹彤丹，陳 健，沈 濤，沈天鶯，陳懌婷，俞曉冬

近半數(shù)精神分裂癥患者伴有睡眠障礙[1]。睡眠問題嚴重影響精神分裂癥患者的生活質(zhì)量及服藥依從性。臨床常聯(lián)合用藥來改善睡眠，但服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)會增加患者痛苦和停藥風(fēng)險。因此，需要尋找更安全、有效的治療方法。認知行為治療（CBT）作為成熟且安全的心理治療技術(shù)已廣泛用于失眠癥治療，而對改善精神分裂癥患者睡眠質(zhì)量的效果尚不明確。為此，本研究采用認知行為干預(yù)方法對精神癥狀穩(wěn)定卻仍存在睡眠障礙的精神分裂癥患者開展研究，為患有睡眠障礙的精神分裂癥患者康復(fù)提供實踐依據(jù)，以提高患者的生活質(zhì)量、降低疾病的復(fù)發(fā)率。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象為上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心患有睡眠障礙的住院精神分裂癥患者。入組標準：①患者性別不限，年齡18～60 周歲；②符合《國際疾病分類》第十次修訂版（ICD-10）精神分裂癥診斷標準，匹茲堡睡眠質(zhì)量（PSQI）評分＞7 分，陽性癥狀與陰性癥狀量表（PANSS）評分總分≤60 分；③單一使用非典型抗精神病藥物，且治療時間超過1 個月，治療期間不調(diào)整精神病藥物；④智力正常，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）＞24 分，能配合完成心理測量和認知行為治療；⑤經(jīng)告知研究目的后愿接受研究者。排除標準：①告知研究目的后不愿合作者；②精神癥狀不穩(wěn)定，PANSS 評分＞60分，或伴有嚴重沖動、暴力及消極傾向者；③酒、毒品、藥物等精神活性物質(zhì)濫用或依賴者；④伴有嚴重器質(zhì)性疾病或癡呆者。對符合入組標準且知情同意者，用雙色球法隨機將患者分入研究組或?qū)φ战M。每組各入組100 例，共入組200 例。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

研究組干預(yù)期間在原抗精神病藥物（含助眠藥）治療的基礎(chǔ)上，給予為期8 周的CBT，每周1次，每次50 min；對照組仍維持原抗精神病藥物（含助眠藥）的治療方案。CBT 干預(yù)方法為：治療者首先要在關(guān)愛、平等和有效傾聽患者的基礎(chǔ)上，充分接納、理解、支持患者，建立良好的治療關(guān)系，幫助患者疏導(dǎo)不良情緒，樹立治愈的信心；然后逐步探明患者對失眠存在的不合理認知與信念[2]，如對睡眠不現(xiàn)實的期盼、對失眠原因的錯誤歸因、過分夸大失眠的后果等，并給予解釋、反證，幫助患者逐步重建合理認知；在睡眠習(xí)慣、常識以及影響睡眠的生活方式、環(huán)境因素、如何進行正規(guī)的放松訓(xùn)練等方面給予指導(dǎo)，并確保患者正確理解；最后講解CBT 具體操作步驟，根據(jù)患者不同情況，制定睡眠時間、睡眠行為的相關(guān)規(guī)則，要求患者每日按照規(guī)則進行訓(xùn)練，重新建立起睡眠與上床時間、睡眠環(huán)境等的條件反射，增強其主動控制、自我矯正和自我管理行為的能力，并要求患者每周反饋治療執(zhí)行的情況，進一步分析遇到的問題。CBT 干預(yù)采用團體治療形式，每組6～10 人，分期實施；CBT 干預(yù)由經(jīng)培訓(xùn)考核的心理治療師進行實施。

1.2.2 評估方法

在干預(yù)前，采用陽性癥狀與陰性癥狀量表（PANSS）、焦慮自評量表（SAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）及心肺耦合分析（CPC）睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng)來評研究對象的精神癥狀及睡眠情況。干預(yù)結(jié)束后（第12 周）再次使用上述量表系統(tǒng)評估研究對象的睡眠情況與焦慮狀態(tài)。量表評估由經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)考核上崗的精神（心理）科醫(yī)務(wù)人員負責(zé)開展。

1.2.3 評估工具

（1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[3]：該量表是由美國匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse 博士等人于1989 年編制的，適用于睡眠障礙、精神障礙患者睡眠質(zhì)量的評價，主要評定被試者最近1 個月的睡眠質(zhì)量。該量表參與計分的18 個自評條目組成7 個成份，每個成份按0～3 等級計分，累積各成份得分為PSQI總分。總分范圍為0～2l。得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

（2）心肺耦合（CPC）睡眠分析：該技術(shù)由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院動態(tài)生理指標中心研發(fā)，橫跨多個學(xué)科領(lǐng)域，其基于連續(xù)的心電信號，并運用傅里葉變換技術(shù)分析信號的兩種特征：①心率變異；②由呼吸所引起的心電圖R 波振幅的波動（EDR）。通過計算兩種信號的互譜功率與相干度，生成睡眠期間心肺耦合動力學(xué)頻譜圖，可評估睡眠質(zhì)量。

（3）陽性癥狀與陰性癥狀量表（PANSS）[3]：該量表由Kay 等于1987 年提出，廣泛應(yīng)用于抗精神病治療的研究中，主要評定精神癥狀的有無和各項癥狀的嚴重程度。陽性量表分與陰性量表分的7 項得分總和，可能得分范圍均為7～49 分；一般精神病理量表的16 項得分總和范圍是16～112 分；復(fù)合量表為陽性量表分減去陰性量表分，得分范圍-41～+42。總分（粗分）=30 項得分總和。

（4）焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）：該量表由Zung[3]于1971 年編制。分數(shù)越高，表示焦慮癥狀越嚴重。總分＜50 分者為正常，50～60 分為輕度焦慮，61～70 分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。標準分（Y）=總粗分×1.25

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

干預(yù)組平均年齡為（52.52±4.97）歲，對照組為（52.70±4.49）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.269，P=0.788）；干預(yù)組平均患病時間為（25.26±3.29）年，對照組為（24.97±2.73）年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.678，P=0.498）。

干預(yù)前，干預(yù)組與對照組患者的PANSS 測量結(jié)果無顯著性差異。見表1。

表1 入組對象PANSS 量表測量結(jié)果（± s）

表1 入組對象PANSS 量表測量結(jié)果（± s）

2.2 干預(yù)前后患者睡眠狀況的變化

干預(yù)后，干預(yù)組的PSQI 與CPC 結(jié)果顯示患者睡眠質(zhì)量發(fā)生明顯改善，而對照組則無明顯變化。見表2。

表2 干預(yù)前后患者PSQI與CPC指標的比較（± s）

表2 干預(yù)前后患者PSQI與CPC指標的比較（± s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

2.3 干預(yù)前后患者的焦慮狀況

干預(yù)后，干預(yù)組患者的焦慮狀態(tài)得到改善。見表3。

表3 干預(yù)前后患者焦慮自評狀況（±s）

表3 干預(yù)前后患者焦慮自評狀況（±s）

3 討論

睡眠障礙在精神分裂癥患者中的發(fā)病率高達43.4%。睡眠質(zhì)量問題使得患者出現(xiàn)軀體不適感、焦慮、抑郁情緒，嚴重者甚至出現(xiàn)自殺行為[4]。為改善精神分裂癥睡眠，目前臨床主要采用加大非典型抗精神病劑量、聯(lián)合使用非典型抗精神病藥物、輔助用促眠藥物[5]。這些藥物會增加患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，使患者感到乏力不適、過度鎮(zhèn)靜、藥物依賴以及認知功能損傷等，影響生活質(zhì)量，降低了服藥依從性。一些患者由此自行停藥，還加大了疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究表明，CBT 短期治療效果不亞于藥物治療，其長期治療無藥物成癮等不良反應(yīng)且療效更為持久。CBT 通過針對失眠的病因，糾正患者的不良睡眠習(xí)慣、重塑失眠患者的合理認知模式、緩解各種負性情緒、減弱“喚醒”狀態(tài)、消除條件性覺醒，最終建立條件化、程序化的睡眠行為[6-7]。世界衛(wèi)生組織（WHO）將此推薦為失眠癥的首選治療方法[8]。本次研究的結(jié)果顯示，采用CBT 短期干預(yù)能有效改善精神分裂癥患者的睡眠狀況，并且也改善了患者焦慮狀況。

目前，在睡眠障礙的臨床研究中大多采用主觀量表來篩查、評估。本研究在評估睡眠狀況時，除了應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表外，還采用了心肺耦合分析（CPC）方法。睡眠是機體整體的生理過程，睡眠時除腦電變化外，身體的其他生理信號亦可表現(xiàn)出睡眠的特征。心律受中樞神經(jīng)直接控制，心電信號可以準確反映神經(jīng)系統(tǒng)和睡眠的生理狀態(tài)。特別是就精神障礙者而言，患者在康復(fù)期殘留的一些病癥可能會影響主觀量表的測量結(jié)果。CPC通過收集心電信號，分析心律信號與呼吸信號的關(guān)聯(lián)度與互譜功率生成睡眠期心肺耦合動力學(xué)頻譜，對數(shù)據(jù)進行計算及統(tǒng)計分析，可客觀測評受試者當(dāng)天整夜的睡眠質(zhì)量[9]。心肺耦合分析可更真實、客觀地反映睡眠的生理過程，有利于評估干預(yù)效果。

由于本研究樣本量不多，在研究過程中受新冠疫情的影響，未能進行干預(yù)過程評價及分層分析，有待于今后進一步研究。