背闊肌皮瓣移植治療乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁頑固性放射性潰瘍的效果分析

鄭立武 周樹萍 李士民

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院燒傷整形科 鄭州 450052

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率在國內(nèi)位居第一,病死率位居第四,且均呈上升趨勢[1]。乳腺癌改良根治術(shù)和術(shù)后輔助治療仍是目前主要的治療策略[2]。其中局部放射治療常會導(dǎo)致難以處理的胸壁頑固性放射性潰瘍。2010-01—2021-01,我科應(yīng)用背闊肌皮瓣移植治療15例乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁頑固性放射性潰瘍患者,現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010-01—2021-01我院燒傷整形科收治的15例乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁頑固性放射性潰瘍患者的臨床資料。均為女性,年齡(55±1)歲(范圍:47～68歲)。左側(cè)9例,右側(cè)6例。潰瘍面積(10 cm×5 cm±5 cm×1 cm)(范圍:5 cm×4 cm～15 cm×6 cm)。病程(2±0.5)a (1.25～5 a)。15例均伴有胸肋骨外露及骨壞死、骨髓炎。病理:慢性肉芽腫,15例均有部分胸肋骨外露及壞死。細菌培養(yǎng):2例綠膿桿菌感染,4例合并金黃色葡萄球菌感染,2例大腸埃希菌感染。

1.2手術(shù)方法術(shù)前創(chuàng)面細菌培養(yǎng),依據(jù)藥敏應(yīng)用抗生素,并采用負壓引流裝置持續(xù)沖洗處理創(chuàng)面[3],待炎癥控制后行背闊肌皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。全麻,患者取健側(cè)臥位,臂外展,前屈90°,并屈肘,將肘及前臂固定在支架上。消毒、鋪無菌巾,徹底清除胸部潰瘍及瘢痕組織,咬除死骨。2%過氧化氫、0.9%氯化鈉依次沖洗3遍,碘伏濕敷5 min,依據(jù)創(chuàng)面剪取布樣。在腋窩下2.5 cm與背闊肌前緣后方1.5 ～2.5 cm垂直線的交叉處,設(shè)計點A,即胸背動靜脈及神經(jīng)蒂的體表投影點;于骶髂關(guān)節(jié)上緣設(shè)計點B。A、B點連線構(gòu)成肌皮瓣的縱軸。把剪取的布樣置于肌皮瓣的縱軸,設(shè)計皮瓣的形狀與大小和長寬略大于受區(qū)皮膚缺損1～2 cm。在背闊肌前緣,做6～10 cm 切口,切開皮膚、皮下組織,暴露背闊肌前緣。用示指及中指在背闊肌前緣后方疏松結(jié)締組織內(nèi)作鈍性分離,捫及胸背動脈搏動,了解胸背動脈的直徑及走向,再次修整之前設(shè)計的皮瓣。注意保護胸背動脈血管神經(jīng)蒂。全層切開肌皮瓣設(shè)計線的前邊緣,用電刀由遠向近、由前向后,在胸壁肌肉表面掀起背闊肌及其附在表面的皮瓣。通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受術(shù)區(qū),嚴密止血后,無張力縫合皮瓣。6例供區(qū)切口行直接縫合,9例移植全厚皮。術(shù)后充分引流術(shù)區(qū),觀察皮瓣血流情況。抗感染、抗痙攣、抗血栓治療10 d,術(shù)后14 d拆線,定期隨訪。

1.3療效評價術(shù)后隨訪12～18個月,記錄皮瓣成活情況、供皮區(qū)創(chuàng)面愈合情況,以及隨訪期間的潰瘍復(fù)發(fā)情況。末次隨訪參考溫哥華瘢痕評定量表(vancouver scar scores, VSS)[4]評分從皮瓣的色澤、厚度、柔軟度、血管分布情況、攣縮程度等評估皮瓣的質(zhì)量:評分范圍為0～15分,評分越低,表示皮瓣質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

本組15例患者的皮瓣術(shù)后全部成活,1例脂肪液化,換藥10 d后給予擴創(chuàng)、縫合后愈合,供區(qū)6例行直接縫合,9例移植全厚皮,均愈合良好。隨訪期間均無復(fù)發(fā)病例。末次隨訪,皮瓣VSS評分為(3.26±0.12)分(范圍:2～4分)。

3 討論

3.1乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁放射性潰瘍的特點乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁放射性潰瘍是皮膚放射性損傷的一種嚴重并發(fā)癥[1-3],其主要特點為:(1)放療作為治療乳腺癌的重要手段,在殺死癌細胞的同時,致使皮膚核酸合成受阻,細胞內(nèi)各種酶及染色體受到潛在性或永久性損害。(2)皮膚微血管管壁縮小和內(nèi)皮細胞死亡,彈性蛋白減少,大量纖維出現(xiàn),導(dǎo)致血管閉塞,局部缺血或纖維化。(3)放射線還可抑制成纖維結(jié)締組織的合成及新生血管的形成,減緩肉芽組織的生成和皮膚的自我修復(fù)能力,阻礙創(chuàng)面的收縮和愈合,導(dǎo)致慢性潰瘍創(chuàng)面形成[5-7]。(4)放射性潰瘍呈退行性變且進行性加重。局部皮膚軟組織的萎縮、纖維化、硬結(jié)變、皮膚毛細血管擴張、鈣喪失,嚴重者可損傷重要的組織及骨質(zhì)。(5)擴創(chuàng)后往往遺留深而廣泛的組織外露,植皮常難以成活,多需游離或帶的肌皮瓣修復(fù)[8-12]。

3.2背闊肌皮瓣的優(yōu)缺點(1)優(yōu)點:背闊肌皮瓣的血管口徑粗,解剖恒定,蒂長且可攜帶肌肉組織填塞創(chuàng)面死腔,血供豐富,易于成活;抗感染力強,創(chuàng)面能夠一期愈合;對放療的耐受性強,不會形成放射性潰瘍[13];切口隱蔽,對外觀影響小;供區(qū)無功能障礙[14-16]。(2)缺點:術(shù)中需要變換體位;若放療對同側(cè)的胸背動脈損傷時不易切取。

3.3手術(shù)注意事項(1)術(shù)前:需糾正患者的貧血及低蛋白血癥,提高機體抗感染及創(chuàng)面修復(fù)能力,注重創(chuàng)面處理,控制感染;Doppler檢查確定胸背動脈的通暢及穿支位置,皮瓣設(shè)計時長寬應(yīng)大于布樣1～2 cm。依據(jù)患者的皮下脂肪及攜帶肌肉的量進行調(diào)整;擴創(chuàng)病變組織切除范圍需超過潰瘍邊緣1～2 cm,深度以基底部露出正常質(zhì)地或有血液供應(yīng)的組織為標準,以不損傷重要的組織結(jié)構(gòu)為宜。(2)術(shù)中切取皮瓣時,深筋膜及肌肉組織應(yīng)與皮膚做間斷縫合,防止脫套損傷皮瓣穿支影響血供;皮瓣轉(zhuǎn)移采用明道,放療引起的潰瘍病變周圍組織瘢痕增生伴纖維化,局部皮膚軟組織的移動性差,暗道易壓迫影響皮瓣成活;供區(qū)創(chuàng)面不可勉強縫合,以免皮緣發(fā)生壞死。必要時行全厚皮移植。

綜上所述,背闊肌皮瓣穿支恒定,血運豐富,切取相對簡單,并可攜帶肌肉,是治療乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁頑固性放射性潰瘍的有效手段。