內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的臨床療效及患者發生脈管浸潤的影響因素

郝炳章，沈潔，趙建波#

1鄭州大學第二附屬醫院消化內科，鄭州 450003

2漯河市中心醫院消化內科，河南 漯河 462300

胃癌是發生于胃部的惡性腫瘤，是中國常見的惡性腫瘤之一。大多數胃癌是胃黏膜上皮發生惡變出現異常生長導致的腫瘤。早期胃癌僅局限于黏膜層及黏膜下層，可分為隆起型（息肉型）、淺表型（胃炎型）和凹陷型（潰瘍型）[1]。早期胃癌的治療方法包括外科開腹手術、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）。早期胃癌的傳統治療主要依靠開腹手術將腫瘤病灶及腫瘤周邊的胃組織同時切掉。隨著科學技術的發展，近年來，一項先進的內鏡技術ESD廣泛用于治療早期胃癌，它可以實現對胃腸道表淺病變的治愈性切除，在盡量保留器官功能的同時，對病灶進行切緣陰性的整塊切除[2]。與傳統外科手術相比，ESD具有創傷小、操作時間短、并發癥少、能完整保留消化道結構等優勢。脈管浸潤是指腫瘤生長侵犯至小脈管，研究表明，引起脈管浸潤的危險因素有很多，如淋巴結轉移、腫瘤浸潤至黏膜下層等[3]。本研究探討ESD治療早期胃癌的臨床療效及患者發生脈管浸潤的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2020年8月于鄭州大學第二附屬醫院接受治療的早期胃癌患者。納入標準：①經病理檢查確診為早期胃癌[4]；②臨床資料完整；③隨訪資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎等重要器官功能障礙；②意識不清晰，無法完成正常交流；③合并嚴重低蛋白血癥，無法耐受手術。依據納入和排除標準，本研究共納入127例患者。根據治療方法的不同將患者分為對照組（n=62）和觀察組（n=65），對照組患者采用傳統胃癌根治術治療，觀察組患者采用ESD治療。對照組中，男22例，女40例；年齡37～86歲，平均（54.9±6.32）歲；有吸煙史29例。觀察組中，男25例，女40例；年齡37～85歲，平均（55.7±6.43）歲；有吸煙史 31例。兩組患者的性別、年齡、吸煙史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對照組患者采用傳統胃癌根治術治療，患者呈平臥位進行靜脈麻醉，在臍上1 cm橫行切開腹直肌前鞘1 cm，建立氣腹，將腹腔鏡置入，通過腹腔鏡對胃部病灶的形狀、大小進行初步判斷，同時對病灶位置進行標記。再根據腫瘤情況將大網膜及胃部分或全胃切除。上根部部分胃切除術選擇患者胃上部1/3處進行，保留胃部及胃部幽門末端組織，并與食管吻合以保留患者部分胃功能。下根部部分胃切除術選擇患者胃下部1/3處進行。同時根據腫瘤位置對相應的淋巴結進行清掃。手術過程中對創面進行止血，手術后清洗患者腹腔，退出腹腔鏡，進行切口縫合。

觀察組患者采用ESD治療，患者呈平臥位進行靜脈麻醉，通過口腔將胃鏡置于患者胃內進行常規內鏡檢查，觀察胃部病變的位置、大小和深度，找到病灶位置，使用電刀進行標記，在病灶下方注射2 ml生理鹽水混合液至病變部位凸起便于識別[4]。應用針式刀沿標記好的邊緣切開病變周圍黏膜，再應用末端絕緣手術刀將需要切除的部分與肌層分離，根據胃鏡觀察到的腫瘤部位，將病灶與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，將病灶完整剝離，取出標本后送病理檢查。再對創面上所有可見血管進行止血處理，最后進行切口縫合。兩組患者術后1天內禁止飲食。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床療效采用世界衛生組織（WHO）實體瘤療效評價標準[5]評價兩組患者的臨床療效。完全緩解（complete response，CR）：腫瘤完全消失，至少持續1個月；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮?。?0%，至少持續1個月；疾病穩定（stable disease，SD）：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小≤50%或增大≤25%；疾病進展（progressive disease，PD）：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積增大＞25%或出現新病灶。疾病控制率=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。

1.3.2 并發癥比較兩組患者的并發癥發生情況，包括出血、腸梗阻、反流、穿孔、感染。

1.3.3 脈管浸潤術中取下大小24 mm×24 mm、厚度3 mm的病變組織標本，選用10%中性緩沖福爾馬林固定液或4%多聚甲醛緩沖液4倍于病變組織體積進行組織固定，然后使用無水乙醇脫水，1 h內3次，二甲苯透明，1 h內2次，在65℃環境下進行浸蠟、包埋后送病理科檢查。比較不同臨床特征（性別、年齡、腫瘤直徑、淋巴結轉移情況、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、腫瘤大體分型）早期胃癌患者的脈管浸潤情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析早期胃癌患者發生脈管浸潤的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的疾病控制率為98.46%（64/65），高于對照組患者的88.71%（55/62），差異有統計學意義（χ2=5.112，P=0.023）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]*

2.2 并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為3.08%（2/65），低于對照組患者的14.52%（9/62），差異有統計學意義（χ2=3.902，P=0.022）。（表2）

表2 兩組患者的并發癥發生情況[ n（%）]

2.3 早期胃癌患者發生脈管浸潤影響因素的單因素分析

以病理檢查結果為金標準，127例早期胃癌患者中，脈管浸潤32例，無脈管浸潤95例。單因素分析結果顯示，性別、年齡、腫瘤直徑均可能與早期胃癌患者發生脈管浸潤無關（P＞0.05）；淋巴結轉移情況、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、腫瘤大體分型均可能與早期胃癌患者發生脈管浸潤有關（P＜0.05）。（表3）

表3 早期胃癌患者發生脈管浸潤影響因素的單因素分析

2.4 早期胃癌患者發生脈管浸潤影響因素的多因素分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，有淋巴結轉移、腫瘤分化程度為低分化、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、腫瘤大體分型為潰瘍型均是早期胃癌患者發生脈管浸潤的獨立危險因素（P＜0.01）。（表4）

表4 早期胃癌患者發生脈管浸潤影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，可發生于胃的任何部位，其發病率隨著年齡增加而升高。在中國，胃癌發病率居消化系統惡性腫瘤首位，每年約17萬人死于胃癌，嚴重威脅人們的身體健康[5]。隨著醫學技術的迅速發展，胃癌的檢出率逐步提高，其治療成為臨床研究的熱點[6]。手術是胃癌患者獲得根治的唯一可能方法，早期胃癌的治療方法包括ESD、傳統外科手術、腹腔鏡手術等。根據胃癌的病理學類型及臨床分期，進展期胃癌患者需要采用以手術治療為主，聯合圍手術期化療、放療、生物靶向治療等手段的綜合治療，以達到延長患者生存期、改善患者生活質量的目的[7]。

ESD是近年來出現的一項新型手術治療方法，內鏡下可完整大塊地切除消化道黏膜病變，同時切除部分黏膜下病變，實現根治腫瘤的效果，具有創傷小、出血量少等優勢[8]。既往研究表明，ESD對早期胃癌具有較好的治療效果[9]。本研究將127例早期胃癌患者根據治療方式不同分為兩組，結果顯示，觀察組患者的總有效率為98.46%，高于對照組患者的88.71%（P＜0.05）；觀察組患者的并發癥總發生率為3.08%，低于對照組患者的14.52%（P＜0.05）。說明與傳統胃癌根治術相比，ESD治療早期胃癌的臨床療效更顯著，且手術安全性更高。原因可能在于ESD中內鏡為術者操作提供了一個可觀的手術視野，可在切除病灶的同時保留正常器官，有利于保留部分機體功能及術后恢復。研究表明，胃癌患者的生存率與脈管浸潤有關，且脈管浸潤是早期胃癌發生發展的危險因素之一[10]。本研究結果顯示，有淋巴結轉移、腫瘤分化程度為低分化、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、腫瘤大體分型為潰瘍型的早期胃癌患者脈管浸潤占比更高，說明淋巴結轉移情況、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、腫瘤大體分型均可能與早期胃癌患者發生脈管浸潤有關。為進一步分析早期胃癌患者發生脈管浸潤的影響因素，本研究進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，有淋巴結轉移、腫瘤分化程度為低分化、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、腫瘤大體分型為潰瘍型均是早期胃癌患者發生脈管浸潤的獨立危險因素（P＜0.01）。ESD術后若發現有脈管浸潤現象，臨床還需應用胃癌根治術、胃局部擴大切除等外科手術進行干預[11]。

綜上所述，ESD治療早期胃癌的臨床療效顯著，有淋巴結轉移、腫瘤分化程度為低分化、腫瘤浸潤深度為黏膜下層、腫瘤大體分型為潰瘍型均是早期胃癌患者發生脈管浸潤的獨立危險因素。