急性白血病患兒化療后血流感染的臨床特點、病原菌分布和耐藥性分析△

馬典慶，汪儉#，王亞萍，劉野天，韋楠，屈麗君，何義富

1安徽省兒童醫院血液腫瘤科，合肥 230001

2安徽省腫瘤醫院腫瘤內科一病區，合肥 230001

急性白血病是兒童時期最常見的惡性腫瘤，約占兒童惡性腫瘤的30%，其中78%為急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）。近年來隨著化療方案的改善及分子靶向治療的開展，急性白血病患者的5年無事件生存率明顯提高，ALL患者的5年無復發生存率達80%以上，而急性髓細胞性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）患者的5年無復發生存率約為70%[1]。導致急性白血病患兒死亡的重要原因之一是感染，肺部感染最常見，其次為血流感染、皮膚軟組織感染等。化療對骨髓造血功能具有抑制作用，即化療后容易發生骨髓抑制，化療后的血流感染率呈增高趨勢，細菌性血流感染治療不當或不及時是導致患者死亡率增加的原因之一，因此臨床中需積極治療感染。目前，臨床上血培養耗時長，陽性檢出率低，對無癥狀及體征的粒細胞缺乏伴發熱的患兒采取經驗性治療時，如何做到早期正確用藥，需要臨床工作者結合感染菌株分布特點進行預判。近年來關于兒童急性白血病群體病原體感染的相關研究較少，其結果提示病原體分布和耐藥性具有區域性差異[2]。本研究對2021年5月1日至2022年5月31日于安徽省兒童醫院住院的急性白血病患兒的臨床資料進行分析，了解其病原菌分布、藥敏試驗結果，探討急性白血病患兒血流感染的臨床特點，旨在為患兒提供正確的抗菌藥物，為制訂合理的治療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月1日至2022年5月31日于安徽省兒童醫院接受治療的急性白血病患兒。納入標準：①經骨髓檢查確診為急性白血病；②年齡為1～16歲；③于安徽省兒童醫院血液腫瘤科住院，有發熱和/或其他癥狀，經血培養證實為血流感染。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②臨床資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入64例患兒。所有患兒單次腋窩溫度＞38.0℃或腋窩溫度＞37.8℃持續1 h，首次用抗生素之前抽取雙側血（外周血和靜脈置管內的血）進行培養，并進行血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測，若治療中仍反復高熱則需要再次進行血培養。血培養均采用雙側雙瓶法，無中心靜脈置管者同時抽取雙側不同部位外周靜脈血，有中心靜脈置管者同時抽取導管內和外周靜脈血進行血培養，血液培養量為3～5 ml。納入首次血培養陽性的病原菌及藥敏試驗結果，對于同一患兒連續2次分離均為同一菌株不重復計入。如果血培養分離出凝固酶陰性葡萄球菌，則需至少2次培養出該菌株。若單次血培養檢出凝固酶陰性葡萄球菌，需臨床癥狀符合血流感染，且使用針對該菌株的抗菌藥物治療后，患兒癥狀得到改善；或患兒有血管內裝置，經拔除裝置后臨床癥狀得到改善，方可判斷為血流感染；否則判斷為污染，不納入本研究。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 細菌性血流感染的診斷標準

細菌性血流感染的定義：細菌侵入血液循環并生長繁殖，釋放毒素和代謝產物，從而引起的嚴重的感染性疾病[3]。中性粒細胞缺乏伴發熱患兒血流感染的判斷參考《中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南（2016年版）》[4]中的相關診斷標準：①中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L或預計48 h后＜0.5×109/L；②單次口腔溫度＞38.3℃或＞38.0℃持續時間＞1 h，伴呼吸道、消化道、神經系統等的感染癥狀；③血流感染需滿足血培養雙側或單側陽性；④抗生素治療有效。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗

細菌分離培養參照全國臨床檢驗操作規程進行，菌株的分離鑒定和細菌藥敏測試[最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）測定]均采用VITEK 2 compact全自動微生物鑒定儀。藥敏試驗的判斷和質控遵循《常見細菌藥物敏感性試驗報告規范中國專家共識》[5]及2020年美國臨床和實驗室標準化協會M100標準[6]中病原菌對藥物的敏感度進行判讀。

1.4 治療方案

給予患兒經驗性抗感染治療，抗生素的選擇以亞胺培南、美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺、頭孢哌酮-舒巴坦等為主。依據血培養及藥敏試驗結果調整治療方案。

1.5 觀察指標

分析64例急性白血病患兒的血培養結果，依據藥敏試驗結果，分析病原菌分布特點以及相關感染指標與病原菌分布的關系，經過經驗性治療后判斷預后結果。

1.6 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以例數和率（%）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

64例患兒中，ALL患兒51例，AML患兒13例；男38例，女26例；年齡1～14歲，平均（6.64±3.51）歲，中位年齡5.2歲；64例患兒均處于粒細胞缺乏伴血流感染期。患兒多合并其他部位感染，以肺部感染最多見（25.0%，16/64），其次為口腔炎（10.9%，7/64）、皮膚軟組織感染（9.4%，6/64）等。

2.2 病原菌分布

64株病原菌中以革蘭陰性（G-）菌為主，占51.6%（33/64），革蘭陽性（G+）菌占45.3%（29/64），真菌占3.1%（2/64）。G-菌中前3位是肺炎克雷伯菌肺炎亞種（20.3%）、大腸埃希菌（18.8%）、產酸克雷伯菌（3.1%），G+菌中前4位是G+桿菌（14.1%）、表皮葡萄球菌（10.9%）、人葡萄球菌人亞種（7.8%）、草綠色鏈球菌（4.7%）（表1）。51例ALL患兒的病原菌中G-菌占51.0%（26/51），G+菌占45.1%（23/51），真菌占3.9%（2/51）。13例AML患兒的病原菌中G-菌占53.8%（7/13），G+菌占46.2%（6/13）。

表1 64例急性白血病患兒化療后血流感染病原體分布

2.3 藥敏結果

64株病原菌中有21株耐藥菌株，占32.8%，其中G-菌中檢出產超廣譜β內酰胺酶大腸埃希菌占21.2%（7/33），產超廣譜β內酰胺酶肺炎克雷伯菌占15.2%（5/33），耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）占9.1%（3/33）；G+菌中檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌占34.5%（10/29），耐克林霉素葡萄球菌占17.2%（5/29），未檢出耐利奈哇胺、萬古霉素等葡萄球菌屬菌株及腸球菌屬菌株。

2.4 PCT、IL- 6水平的比較

G-菌感染的急性白血病患兒PCT水平為0.32（0.23，0.76）ng/ml，與 G+菌感染患兒的 0.27（0.21，0.70）ng/ml比較，差異無統計學意義（Z=0.64，P=0.52）。G-菌感染的急性白血病患兒IL-6水平為117.50（48.7，407.5）mg/L，明顯高于G+菌感染患兒的49.60（23.3，76.6）mg/L，差異有統計學意義（Z=4.09，P＜0.01）。

2.5 治療與轉歸

治療后，63例患兒感染得到完全控制，1例患兒產超廣譜β內酰胺酶大腸埃希菌感染得到控制后，因原發病未緩解，考慮復發，但化療效果不佳，并且治療期間出現肺炎、消化道出血等并發癥，家屬放棄后續治療出院。

3 討論

急性白血病患兒自身免疫功能較低，其免疫力降低最關鍵的因素是大劑量化療藥物及糖皮質激素的使用，加上化療引起骨髓抑制，導致中性粒細胞減少或缺乏，大大增加了患者感染的發生風險，化療后最常見及嚴重的并發癥是細菌性血流感染，若處理不及時，死亡率將大大增加[7-8]。

本研究64例患兒的血流感染中，G-菌占51.6%，G+菌占45.3%，可見急性白血病患兒血流感染以G-菌為主，與相關文獻報道的結果相符[9]，考慮其與粒細胞缺乏時間長、住院時間長及反復應用抗生素有關[10]。但不同醫療機構病原菌分布存在一定的差異，原因可能為：①納入的研究對象病種分布存在差異；②治療方案及抗菌藥物的選擇不同；③抗菌藥物臨床應用管理現狀不同。影響病原菌分布的因素大致相同，王真等[11]研究報道，病原菌分布與急性白血病患兒免疫力低下、靜脈置管、廣譜抗生素使用、黏膜損傷等有關。本研究中G-菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌為主，G+菌主要以G+桿菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、草綠色鏈球菌為主，與王婷玉等[12]報道的病原菌分布大致相符。本研究結果顯示，ALL和AML患兒血流感染均以G-菌為主，但ALL和AML患兒血流感染中G-菌與G+菌比例相似，因此不同類型的急性白血病感染病原菌分布大致相同。

細菌耐藥問題日趨嚴重，臨床工作中面臨的困難需加強重視。本研究結果顯示，G-菌中獲得性血流感染的多重耐藥菌占較高比例，其耐藥性機制包括：①滅活酶，主要為β內酰胺酶（200多種），使抗生素失效。②靶位改變，與抗生素結合靶位的改變，使抗生素作用下降。③細菌膜通透性的改變，使抗生素不能或很少進入細菌內到達作用靶點。研究表明，產超廣譜β內酰胺酶是G-菌主要的耐藥機制[12]。本研究顯示，G-菌中產超廣譜β內酰胺酶大腸埃希菌占21.2%，產超廣譜β內酰胺酶肺炎克雷伯菌占15.2%。由于廣譜抗生素的應用，耐碳青霉烯類菌株逐漸增加。本研究顯示，G-菌中CRKP占9.1%。Wang等[14]研究發現，國內CRKP主要以產絲氨酸酶為主，CRKP對替加環素敏感，其耐藥率僅為4.0%，而對復方新諾明和阿米卡星的耐藥率為72.2%和83.3%，對其他抗生素的耐藥率＞90%[15]。對于耐藥病原菌，使用一線經驗性治療用藥時，耐藥菌對復方磺胺甲噁唑及三代、四代頭孢菌素不敏感，甚至耐藥，故臨床使用此類藥物需謹慎選擇。而真菌感染仍不可忽視，念珠菌除可在口腔、上呼吸道及消化道定植外，在外環境亦具有強大的依附定植能力，因此血培養也能檢測到真菌感染。相關文獻表明，嚴重的黏膜炎、使用抑酸劑、抗菌藥物暴露會導致真菌感染[16]。化療會引起口腔、胃腸道黏膜損傷，臨床需關注保護口腔黏膜，重視口腔護理。

粒細胞缺乏伴血流感染的急性白血病患兒死亡率很高，因此需要進行積極有效的治療，但患兒出現感染時臨床癥狀缺乏特異性，不易找到感染源，且血培養時間長，這給臨床醫師早期識別與治療帶來困難。2015年兒童膿毒癥指南中將PCT作為膿毒癥的診斷指標之一，且PCT水平與感染嚴重程度呈正比[17]。研究顯示，白血病患兒PCT增高至2.0～10 ng/ml或≥10 ng/ml時，感染相關性死亡率分別達25.0%和33.3%[18]。本研究中患兒的PCT及IL-6水平均較高，因此需給予謹慎且積極的治療，降低死亡率。研究顯示，中重度感染組ALL患兒的PCT、IL-6水平均高于輕度感染組[19]。因此認為PCT在臨床上可以用于診斷細菌感染，指導兒童抗菌治療，而IL-6與血流感染的嚴重程度及治療效果密切相關。但本研究發現，G-菌感染的急性白血病患兒 PCT水平為 0.32（0.23，0.76）ng/ml，與G+菌感染患兒的0.27（0.21，0.70）ng/ml比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；G-菌感染的急性白血病患兒IL-6水平為117.50（48.7，407.5）mg/L，明顯高于G+菌感染患兒的49.60（23.3，76.6）mg/L，差異有統計學意義（P＜0.01）。由此認為PCT和IL-6可指導臨床早期判斷膿毒癥的存在，而且IL-6檢測在判斷G-菌和G+菌方面也有一定的參考價值。

綜上所述，兒童急性白血病化療后血流感染病原菌種類多樣，但ALL患兒骨髓抑制期主要以G-菌為主，AML患兒G-菌和G+菌所占比例相似，而念珠菌血癥病例數少，臨床易漏診，一旦發生，病死率較高[20]，二者均需引起臨床足夠重視。通過血培養，分析病原菌及藥敏試驗結果，進一步了解病原菌分布及耐藥性，可為臨床醫師控制感染提供參考依據。