早期腸內營養聯合腸外營養在胃癌術后患者中的應用效果

聶磊，閆陽，吳輝

南陽市中心醫院普通外科胃腸一病區，河南 南陽 473000

胃癌是一種消化系統惡性腫瘤，早期臨床癥狀無特異性，待病情發展至一定程度后才會逐漸出現消化不良、吐血等臨床癥狀，若治療不及時極有可能引起出血、幽門梗阻或穿孔等并發癥，威脅患者的生命安全[1]。現階段臨床主要采用手術治療胃癌，手術治療效果較為顯著，但由于手術屬于有創性操作，患者極易因疼痛刺激而產生應激反應，進而引起高分解代謝，最終導致患者出現營養不良，在一定程度上影響了患者的術后恢復速度[2]。因此，胃癌患者手術治療后還需進行營養支持，才能促使患者盡早康復[3]。目前臨床中胃癌患者術后營養支持途徑的選擇仍存在一定爭議，部分學者認為早期腸內營養（enteral nutrition，EN）能夠加快患者吸收營養素的速度，有助于促使患者盡早康復[4]。也有學者認為腸外營養（parenteral nutrition，PN）能夠幫助患者糾正體液丟失，穩定機體的電解質平衡[5]。但完全EN或完全PN均存在一定的不足，尤其是對于老年患者，因此有學者提出可通過PN與EN聯合應用的方式為胃癌術后患者提供營養支持[6]。基于此，本研究探討早期EN聯合PN在胃癌術后患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年5月南陽市中心醫院收治的胃癌患者。納入標準：①經CT、B超及病理檢查確診為胃癌；②均接受胃癌根治術；③合并消化不良、嘔血等臨床癥狀。排除標準：①合并嚴重精神疾病；②合并認知功能障礙；③合并肝腎功能障礙；④臨床資料不完整；⑤依從性較差。依據納入和排除標準，本研究共納入110例患者。根據營養支持方法的不同將患者分為對照組和觀察組，每組55例，對照組患者給予早期EN，觀察組患者給予早期EN聯合PN。對照組中，男30例，女25例；年齡20～78歲，平均（49.84±10.26）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例。觀察組中，男28例，女27例；年齡21～80歲，平均（50.31±10.64）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期30例，Ⅲ期5例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 營養支持方法

兩組患者術前12、2 h均口服500、200 ml腸內營養液，手術結束時留置胃管和腸內營養管。

對照組患者給予早期EN。術后第1天滴注500 ml生理鹽水；第2天滴注500 ml腸內營養混懸液，第1次滴注速度需保持在20 ml/h，確保患者可耐受后逐漸增加至30 ml/h；第3天仍滴注500 ml腸內營養混懸液，滴注速度為40 ml/h，4 h后若患者可耐受，即可增加至50 ml/h；第4天給予患者500～1000 ml腸內營養混懸液，滴注速度為60～100 ml/h。

觀察組患者給予早期EN聯合PN。術后第1天根據患者體重指數緩慢滴注全靜脈營養液，同時經鼻腸管緩慢滴注500 ml 0.9%氯化鈉溶液，并啟動EN，總熱量為25 kcal（/kg·d），根據EN熱量適當減少PN量；第2天利用鼻腸管為患者滴注500 ml等滲鹽水；第3天給予500 ml腸內營養混懸液；第4天給予患者25～30 ml/kg腸內營養混懸液，輸注泵勻速滴注給藥，滴注時間為12～16 h，若患者無法耐受，則通過PN補足。兩組患者均持續營養支持7天。

1.3 觀察指標

1.3.1 免疫球蛋白水平分別于營養支持前和營養支持7天后采集兩組患者的空腹靜脈血3 ml，置入生化抗凝管中，3000 r/min離心15 min，取上清液，置于-20℃冰箱中保存待用。應用全自動生化分析儀，采用免疫比濁法檢測兩組患者的免疫球蛋白G（immunoglobin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobin M，IgM）和免疫球蛋白A（immunoglobin A，IgA）水平。

1.3.2 胃腸功能恢復指標及住院時間比較兩組患者的胃腸功能恢復指標，包括首次排氣時間、首次排便時間、進半流質飲食時間，比較兩組患者的住院時間。

1.3.3 營養指標分別于營養支持前和營養支持7天后采集兩組患者的空腹靜脈血2 ml，3000 r/min離心15 min后取上清液，采用AIA900全自動免疫分析儀檢測患者的營養指標，包括白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）及轉鐵蛋白（transferrin，TRF）。

1.3.4 并發癥發生情況比較兩組患者的并發癥發生情況，包括惡心嘔吐、腹瀉及腹脹。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 免疫球蛋白水平的比較

營養支持前，兩組患者的IgG、IgM、IgA水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；營養支持后，兩組患者的IgG、IgM、IgA水平均明顯高于本組營養支持前，觀察組患者的IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 營養支持前后兩組患者免疫球蛋白水平的比較

2.2 胃腸功能恢復指標及住院時間的比較

觀察組患者首次排氣時間、首次排便時間、進半流質飲食時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能恢復指標及住院時間的比較

2.3 營養指標的比較

營養支持前，兩組患者的ALB、PA、TRF水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；營養支持后，兩組患者的ALB、PA、TRF水平均明顯高于本組營養支持前，觀察組患者的ALB、PA、TRF水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 營養支持前后兩組患者營養指標的比較

2.4 術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者的術后并發癥總發生率為7.27%（4/55），低于對照組患者的21.82%（12/55），差異有統計學意義（χ2=4.681，P=0.031）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發癥發生情況[ n（%）]

3 討論

近年來，隨著人們生活狀態和飲食習慣的改變，胃癌的發病率逐年升高，目前已位居消化道腫瘤之首。手術是臨床常用的治療胃癌的方法之一，可完全清除病灶組織，治療效果顯著[7]。但由于胃癌患者自身免疫力較弱，再加上術中應激反應的刺激，極易導致患者術后出現營養不良，一定程度上影響了患者的預后[8]。因此，在術后早期加強對患者的營養支持十分有必要。既往臨床主要在胃癌術后早期給予EN，其效果較為顯著，但完全EN極易受營養液選擇、注入速度、濃度及注入量的影響，導致患者出現喂養不耐受或喂養不足的情況，最終引起腹痛、腹瀉等消化道癥狀[9]。而完全PN也會出現大量并發癥，對患者的恢復速度有一定影響，整體作用有限。

EN與PN聯合可在一定程度上減少EN的早期營養液供給量，降低對患者胃腸功能的影響，同時還能為存在完全腸梗阻、休克等腸內營養禁忌證的患者提供另一種營養支持方法，有助于促進患者康復[10]。本研究結果顯示，營養支持后，兩組患者的IgG、IgM、IgA水平均明顯高于本組營養支持前，觀察組患者的IgG、IgM、IgA水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明對接受手術治療的胃癌患者給予早期EN和PN，可在一定程度上增強其免疫力。分析原因如下：EN聯合PN可向患者提供富含能量、蛋白質及膳食纖維的腸內營養制劑，可發揮多方面的功能，不僅能夠抑制細胞因子的產生和釋放，還能夠刺激機體產生免疫反應，促進胃腸道屏障功能修復，進而改善患者術后免疫功能[11-12]。除此之外，EN聯合PN還能夠保證所有患者每日攝入充足的營養成分，尤其是存在完全PN禁忌證或完全EN禁忌證的患者，營養攝入充足可有效調節其正常菌群，進而抑制細菌移位，有助于改善患者的全身免疫功能[13-14]。本研究中，觀察組患者首次排氣時間、首次排便時間、進半流質飲食時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。說明早期EN聯合PN有助于加快胃癌術后患者胃腸功能的恢復，促進患者盡早出院。究其原因，EN主要通過鼻飼的方式為患者補充營養，可確保營養液直接輸送到患者的胃部，使其盡快吸收和利用，有助于進一步加快胃腸功能恢復[15-16]。除此之外，在給予PN和EN前均讓患者提前服用腸內營養制劑，可有效加快黏膜屏障功能的修復，避免黏膜屏障因術前禁食而損壞，同時也能夠促使患者術后胃腸蠕動，在加快患者胃腸功能恢復方面具有重要意義[17-18]。本研究結果顯示，營養支持后，兩組患者的ALB、PA、TRF水平均明顯高于本組營養支持前，觀察組患者的ALB、PA、TRF水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。說明術后早期對胃癌患者給予EN聯合PN，可有效改善其營養狀況。原因可能包括以下3點：①術前給予患者適量的腸內營養制劑口服，可在一定程度上降低患者術中應激反應發生率，有助于進一步提高手術安全性，避免患者出現大量并發癥[19-20]。②腸內營養制劑富含大量能量、蛋白質及膳食纖維，通過鼻飼的方式進入人體后能夠迅速被腸道吸收，不僅能夠加快機體蛋白質合成速度，而且還能對迷走神經興奮和胃腸激素的分泌產生抑制作用，有助于進一步降低胃腸阻力，促進腸黏膜生長和腸功能恢復，在改善患者營養狀況方面效果顯著[21]。③聯合應用兩種營養支持方法，可在一定程度上降低EN的早期營養液注入量，避免患者因胃腸不耐受而出現消化道癥狀，在一定程度上提高了營養支持的安全性和有效性。本研究結果還顯示，觀察組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明早期EN聯合PN可降低胃癌術后患者的并發癥發生率。

綜上所述，早期EN聯合PN可改善胃癌術后患者的免疫功能和營養狀況，促進患者胃腸功能恢復，降低并發癥發生率。