CT和MRI對肝癌經導管動脈栓塞化療術后殘留或復發病灶的評估價值

周華，徐志賓，王健

河南科技大學第一附屬醫院影像科，河南 洛陽 471000

肝癌患者發病率顯示為逐年上升趨勢，病死率居各種腫瘤第三位，僅次于胃癌及肺癌[1]。肝癌早期多無明顯癥狀，中晚期才會出現明顯癥狀，導致患者錯過了最佳的手術時機，患者需要接受介入治療，經導管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床應用廣泛的肝癌介入治療方式，但術后較易復發，患者術后需要定期進行復查，及時確定有無復發病灶，并進行后續治療，提高治療療效[2-3]。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是TACE重要的療效評估方式，但其檢查費用較高且有創的特點使其臨床應用受到限制，因此需要尋找其他合適的影像學檢查方式[4]。隨著影像技術的不斷發展，CT、MRI已被逐漸應用于腫瘤的療效評估中，且凸顯出檢查優勢[5-6]。本研究探討CT和MRI對肝癌TACE術后殘留或復發病灶的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月河南科技大學第一附屬醫院收治的肝癌TACE患者。納入標準：①符合《原發性肝癌診療規范（2011年版）》[7]中肝癌的診斷標準，經病理學檢查證實為肝癌；②行TACE治療；③符合DSA、CT、MRI檢查適應證。排除標準：①合并心、肝、腎功能障礙；②存在凝血功能障礙或近期消化道出血史；③合并其他惡性腫瘤；④意識或精神異常不能配合研究或影像學檢查。依據納入和排除標準，本研究共納入93例肝癌TACE患者，其中男53例，女40例；年齡35～68歲，平均（50.63±8.29）歲；病程1～8年，平均（5.23±1.65）年；美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評分為0～2分，平均（1.32±0.31）分；Child-Pugh分級：A級53例，B級40例；合并癥：乙型肝炎40例，丙型肝炎8例，肝硬化45例。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 DSA檢查采用德國西門子Artis Zeego Ⅲ型血管造影機，患者取平臥位，經一側股動脈穿刺插管，依次對肝總動脈、肝固有動脈、肝左右動脈進行造影檢查，確定是否存在腫瘤病灶，若未發現病灶染色，但其他影像檢查、實驗室指標檢查顯示病灶復發或殘留，則需要檢查肝外動脈如肋間動脈、胃左動脈及腸系膜上動脈，確定病灶是否復發。采集靜脈期、動脈期及實質期圖像，造影劑選擇碘普羅胺（濃度300 mg/ml），注入速度選擇4～6 ml/s，將DSA檢查結果作為診斷金標準。

1.2.2 CT檢查采用日本東芝公司Aquilion ONE 320排螺旋CT掃描機進行檢查，掃描參數：層厚6 mm，管電壓130 kV，螺距1.2 mm，準直0.6～1.2 mm，管電流180 mA，層距8 mm。將1.5 ml/kg碘克沙醇對比劑以2.5～3.0 ml/s速度應用高壓注射器注入肘靜脈。依次掃查上腹區膈頂至腎臟上極，需在造影劑注射20～30 s、60～70s以及120 s時分別行動脈期、門脈期、延遲期掃描，以腫瘤直徑最大層面為標準勾畫感興趣區，感興趣區位于顯著強化區，測定病灶附近肝實質，并計算CT值。

1.2.3 MRI檢查采用德國西門子公司Skyra 3.0T超導MRI掃描儀，應用8通道體部相控陣線圈，患者檢查時在檢查人員幫助下進行呼吸訓練，以仰臥位頭先進方式進行掃描，主要行橫斷面與冠狀面掃描，將濃度為0.2 mmol/kg對比劑釓噴酸葡胺以2 ml/s的速率注入患者體內。T1加權成像（T1 weighted imaging，T1WI）掃描重復時間 110 ms，回波時間2.4 ms；T2WI掃描重復時間4.8 ms，回波時間2.3 ms；T1WI、T2WI掃描層厚6 mm，視野260 mm×350 mm，帶寬380 Hz，矩陣348×512，層間距7.8 mm。在對比劑注射20、40、60 s時依次進行動脈早期、晚期及門靜脈期增強掃描，掃描盡量覆蓋雙腎下極與肝臟膈頂。

1.3 病灶殘留或復發評估

所有患者均在TACE術后3～6個月進行復查，復查時需要進行DSA、CT及MRI檢查。病灶殘留或復發判定標準：DSA檢查病灶殘留或復發表現為腫瘤血管、動靜脈瘺有染色現象；CT檢查病灶殘留或復發表現為門靜脈期低密度，動脈期可見顯著強化，CT值超過10 HU；MRI檢查病灶殘留或復發表現為動態增強早期可見顯著強化。記錄患者病灶殘留或復發情況，記錄殘留或復發病灶的最大長徑和最小短徑。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估CT、MRI對肝癌TACE患者術后病灶殘留或復發的預測價值；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學表現

肝癌患者TACE治療的效果顯著，TACE術后3～6個月復查DSA可見病灶殘留或復發，CT掃描顯示TACE術后增強掃描未見強化，顯示為低密度影；MRI病灶可見碘油沉積缺損位置雙期掃描不同程度強化。（圖1）

圖1 TACE術后 3～ 6個月復查影像圖

2.2 CT與MRI對肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發的預測價值

DSA檢查顯示93例患者共119個病灶中，病灶殘留或復發98個，無殘留或復發21個。MRI檢查、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發的靈敏度、準確度、陰性預測值均高于CT檢查，差異均有統計學意義（P＜0.05），但MRI與CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發的靈敏度、準確度、陰性預測值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且CT、MRI單獨及聯合檢查診斷肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發的特異度和陽性預測值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1、表2）

表1 CT、MRI單獨及聯合檢查診斷肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發的結果與DSA檢查結果的對照

表2 CT、MRI單獨及聯合檢測對肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發的診斷價值

2.3 CT、MRI單獨及聯合檢查對肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發具體情況的診斷價值

CT、MRI單獨及聯合檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶門靜脈癌栓的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。MRI、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶包膜的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均高于CT檢查，差異均有統計學意義（P＜0.05），但MRI檢查與CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶包膜的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。MRI、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶直徑≤5 cm的特異度、準確度、陽性預測值均高于CT檢查，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但MRI檢查與CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶直徑≤5 cm的特異度、準確度、陽性預測值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且CT、MRI單獨及聯合檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶直徑≤5 cm的靈敏度、陰性預測值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 CT、MRI單獨及聯合檢查對肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發具體情況的診斷價值（ n=98）

2.4 CT、MRI單獨檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶最大長徑及最小短徑的比較

MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶的最大長徑明顯長于CT檢查，病灶最小短徑明顯短于CT檢查，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 CT、MRI單獨檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶最大長徑及最小短徑的比較（cm，±s）

表4 CT、MRI單獨檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶最大長徑及最小短徑的比較（cm，±s）

檢查方法CT MRI t值P值3.13±0.25 3.65±0.22 14.458＜0.01 1.54±0.21 1.03±0.29 10.783＜0.01病灶最大長徑 病灶最小短徑

3 討論

TACE主要通過閉塞腫瘤血液供應靶動脈來抑制腫瘤病灶生長，改善預后，中晚期肝癌患者接受TACE治療后1年生存率可以達到85%[8]。雖然TACE可以有效抑制腫瘤生長，但肝臟腫瘤病灶血供來源多的特點使TACE的治療療效不佳，難以使病灶完全滅活[9]。因此，TACE介入治療后準確評估療效，及時發現病灶殘留或復發，對后期進行針對性治療意義重大。目前，TACE術后療效評估方法包括超聲、CT、MRI、DSA檢查及甲胎蛋白水平檢測等，其中超聲檢查容易受檢測人員操作及經驗的影響；甲胎蛋白用于療效評估的診斷價值不高；DSA檢查由于是一種有創、重復性不佳且費用高的檢查方法，其臨床應用受到限制；CT及MRI是臨床使用廣泛且高效的影像檢查方式，但目前臨床對二者在TACE療效評估中的價值尚未達成一致[10-11]。

CT經由靜脈注入造影劑進行動態掃描，多次肝靜脈期、動脈期以及門靜脈期薄層掃描可以有效顯示病灶營養血管及動靜脈瘺，還可以有效顯示肝臟內部碘油沉積情況以及包膜外漏情況，有效提高療效評估的準確度[12]。本研究以DSA檢查結果為金標準，發現MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后病灶殘留或復發的靈敏度、準確度、陰性預測值均高于CT檢查，表明MRI可以更為全面有效地評估腫瘤病灶，準確評估術后病灶復發及殘留情況，這可能是因為CT評估TACE術后病灶情況主要依據其內部碘沉積情況，碘油是TACE術中常用的栓塞劑，CT檢查時X線不能穿透碘油，掃描顯示為高密度影，因此CT檢查不能顯示碘油沉積位置及內部具體情況，而觀察到由病灶栓塞前纖維化、自然壞死或出血所致不均勻碘油沉積部位并不能準確評估病灶殘留或復發；MRI掃描不會受到碘油沉積影響，其掃描流空效應及多參數成像特點可以有效提高診斷準確度[13-14]。病理檢查顯示肝癌患者TACE術后栓塞腫瘤附近會出現防御性包膜，其在一定程度上可以抑制腫瘤生長、侵襲及側支循環形成，因此包膜形成與臨床療效密切相關[15]。MRI、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶包膜的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值均高于CT檢查，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明MRI在病灶包膜的評估上優勢更為顯著。研究顯示，MRI能夠多參數、多方位掃描，對于軟組織的診斷靈敏度較高，可以清晰顯示肝臟內部組織、膽管及血管結構，因此可以清晰地顯示包膜結構，而CT檢查因為不能清晰顯示病灶組織結構，掃描較易出現偽影，影響對病灶包膜的判斷[16]。本研究結果顯示，MRI、CT+MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶直徑≤5 cm的特異度、準確度、陽性預測值均高于CT檢查，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明MRI檢查在評估病灶殘留或復發小病灶上價值較高。朱風葉等[17]研究同樣顯示，MRI檢查可以有效提高直徑＜5 cm病灶的檢出率，而CT檢查則可以提高直徑＞5 cm病灶的檢出率，這是因為病灶＞5 cm時，病灶血供豐富，因此CT診斷準確度較高，而病灶小時血供相對較弱，增強掃描時動脈期強化不明顯；MRI因其成像速度慢及場強特點會對小病灶相對敏感，因此對于小病灶的診斷準確度較高。本研究結果顯示，MRI檢查診斷肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶的最大長徑明顯長于CT檢查，病灶最小短徑明顯短于CT檢查，差異均有統計學意義（P＜0.01），進一步表明MRI的診斷價值較高，可以準確評估腫瘤包膜及小病灶情況。

綜上所述，與CT檢查相比，MRI檢查對肝癌患者TACE術后殘留或復發病灶的診斷價值較高，可以清晰顯示病灶包膜及小病灶情況，是一種可靠的肝癌TACE術后療效評估方式。