胰腺實性假乳頭狀瘤肝臟轉移 1例及文獻復習

盧浩寧，王智翔，張小弟#，鄭康

1西安醫學院研究生處，西安 710068

2西安醫學院附屬陜西省核工業二一五醫院普外科，陜西 咸陽 712000

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一種較為罕見的低度惡性腫瘤，約占所有胰腺腫瘤的3%[1]。1959年Frantz首次發現并報道SPTP，近年來隨著影像學技術的發展，對該病的認識及診斷有明顯提升，SPTP的發病存在顯著的性別差異，好發于青春期及育齡期女性，國內男女比為1∶5[2]。本文報道1例SPTP肝臟轉移患者的病歷資料并復習相關文獻。

1 病歷資料

患者女，46歲，以“發現胰腺占位2天”之主訴于2016年5月入院。入院前2天，體檢發現胰腺體尾部占位性病變，無自覺不適。查體：體溫36.5℃，脈率76次/分鐘，呼吸頻率20次/分鐘，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚及鞏膜無明顯黃染，雙肺呼吸音清，心率76次/分鐘，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，腹軟，全腹無壓痛，反跳痛陰性，未捫及包塊，腸鳴音約4次/分鐘。腹部CT：胰腺體尾部占位性病變，建議增強CT檢查。實驗室檢查：白細胞4.33×109/L，血紅蛋白124 g/L，血小板89×109/L，膽紅素8.5 μmol/L，直接膽紅素 5 μmol/l，總蛋白 51 g/L，白蛋白 33 g/L。腫瘤標志物：甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）3.6 ng/ml，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）1.34 ng/ml，糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）16.34 U/ml，糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）40.76 U/ml，糖類抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）0.87 U/ml。腹部B超：胰腺體尾部見5.5 cm×5.5 cm低回聲包塊，界清，形態規則，向外突起，周圍有血流包繞，主胰管未見擴張。腹部增強CT：胰腺體尾部低密度病灶伴周圍鈣化，動脈期不均勻輕度強化，靜脈期及延遲期病灶和包膜明顯強化，脾動脈受壓移位（圖1），胃大彎及脾臟周圍廣泛側支循環形成。積極術前準備，經多學科協作討論后，在全身麻醉下行胰腺體尾部+脾臟切除術，手術順利。術后病理：（胰腺體尾部）實性假乳頭狀瘤侵犯胰腺組織，伴神經侵犯并血管內瘤栓形成，胰腺斷端未見腫瘤組織，周圍淋巴結2枚未見轉移，光鏡下腫瘤細胞呈實性假乳頭狀（圖2）。免疫組化：α-1抗胰蛋白酶（alpha1-anti-trypsin，AAT）（+），波形蛋白（vimentin，Vim）（+），β-聯蛋白（β-catenin）核（+），突觸素（synapsin，Syn）弱（+），細胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（-），嗜鉻粒蛋白顆 A（chromogranin，CgA）（-），CD10弱（+）。術后血小板升高，經對癥治療后患者順利出院。術后1個月，局部施行總劑量50 Gy放療，定期復查。術后40個月復查增強CT示：肝臟多發低密度囊實性病灶，考慮SPTP肝臟轉移（圖3）。于2019年10月再次在全身麻醉下行肝臟轉移瘤切除術，共切除轉移瘤8枚。術后病理檢查：（肝臟）SPTP多發轉移。此后予以肝動脈栓塞化療4次（氟尿嘧啶1 g+洛鉑50 mg灌注，罌粟乙碘油20 ml栓塞1次；吡柔比星30 mg+洛鉑25 mg灌注，吡柔比星10 mg+洛鉑25 mg+罌粟乙碘油20 ml栓塞3次），隨訪至今，無瘤生存。

圖1 SPTP肝臟轉移患者的腹部增強CT圖像

圖2 SPTP肝臟轉移患者的術后病理圖片（蘇木精-伊紅染色，×100）

圖3 SPTP肝臟轉移患者的術后CT圖像

2 討論

SPTP的發病機制尚不清楚，主流觀點認為其發病與WNT信號通路中β-catenin基因突變有關，聯蛋白β1（catenin beta 1，CTNNB1）3 號外顯子發生突變導致β-catenin磷酸化發生障礙，使其堆積在細胞核內與T細胞轉錄因子結合形成復合物，促使癌基因活化，導致該病發生[3]。

SPTP缺乏特異性癥狀，多數由體檢發現或以腹部包塊就診，于成人胰腺體尾部多見，實驗室檢查腫瘤標志物無明顯異常。CT是SPTP的主要術前診斷方法，“浮云征”可在囊性為主或囊實性比例相近的患者中出現[4]，蛋殼狀鈣化是SPTP的典型表現，增強掃描實性成分及包膜發生強化。腫瘤包膜局灶不完整及邊緣分葉狀提示惡性征象，更易發生局部浸潤或遠處轉移[5]。MRI鑒別SPTP瘤內出血、囊變及與周圍組織的毗鄰關系優于CT。

SPTP的診斷金標準仍是病理檢查，鏡下見均勻、單一腫瘤細胞圍繞血管軸心構成“假乳頭結構”[6]。SPTP的免疫組化呈多元化表達，可見AAT、Vim、β-catenin、Syn、神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、CD10、CD56等，若Vim、β-catenin核陽性則很可能診斷為該病[4]。本例患者AAT（+），Vim（+），β-catenin核（+），Syn弱（+），CD10弱（+），符合SPTP診斷。10%～15%的SPTP患者可發生遠處轉移，肝臟是最常見的靶器官[7]。SPTP肝臟轉移可在首次診斷或術后發現，影像表現與原發灶類似，但進展相對緩慢，轉移灶多伴囊變，以囊實性腫塊并假乳頭結構為特點生長[8]。

手術是SPTP的首選治療方法，手術治療后患者的5年總生存率不低于95%[9]，即使發生局部浸潤或遠處轉移，術后仍可長期生存[10]。Yepuri等[11]研究發現，約2%的SPTP患者根治術后腫瘤復發，胰腺實質、血管、神經侵犯可能是影響預后的因素，即便沒有以上征象，腫瘤也可表現為惡性。因此，預測SPTP的不良預后仍具挑戰，對于復發或轉移風險高的患者建議定期隨訪。手術后預防性局部放療是否有助于減少局部復發尚無依據，本例患者放療后未出現局部復發。肝臟是SPTP發生遠處轉移的常見靶器官，轉移灶可與胰腺病灶同時診斷，也可術后復發，積極切除肝臟轉移灶可使患者獲得理想預后[12-13]。此外，輔助放療、化療或灌注化療可使部分患者獲益。本例患者原發灶及肝臟轉移灶的診斷均符合上述病理研究及影像學特征，患者首次術后病理檢查確診為SPTP，定期復查，3年后發生肝臟轉移，再次進行外科干預，此后予以經驗性輔助治療，截至目前無瘤生存，預后良好。

綜上所述，SPTP是一種低度惡性腫瘤，肝臟是其遠處轉移的最常見部位，手術治療是第一選擇，此外局部放療、常規化療或灌注化療可使患者獲益。