2019-2021年四川地區(qū)無菌體液念珠菌的分布特征與耐藥性變遷

王燕玲，鄧 勁，康 梅△

1.樂山市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川樂山 614000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610000

近年來，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、激素類藥物的廣泛使用和導(dǎo)管植入、器官移植等新技術(shù)的開展，以及一些免疫障礙性疾病等使得真菌感染越來越多，多研究顯示無菌體液念珠菌感染率逐年升高，而其敏感率逐漸降低，念珠菌感染的發(fā)病率和病死率逐年上升[1-5]。本研究收集了全國真菌病監(jiān)測網(wǎng)四川省監(jiān)測中心30家成員單位無菌體液念珠菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析和總結(jié)，以了解四川地區(qū)無菌體液念珠菌的分布和其對氟康唑、伏立康唑藥物的敏感性，為臨床及時、適當(dāng)?shù)闹委煙o菌體液念珠菌感染提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2019-2021年全國真菌病監(jiān)測網(wǎng)四川省監(jiān)測中心30家成員單位[分別為四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院、成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院、綿陽市中心醫(yī)院、綿陽市第三人民醫(yī)院、廣元市中心醫(yī)院、遂寧市中心醫(yī)院、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院、達(dá)州市中心醫(yī)院、廣安市人民醫(yī)院、資陽市第一人民醫(yī)院、內(nèi)江市第一人民醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、宜賓市第二人民醫(yī)院、自貢市第一人民醫(yī)院、自貢市第四人民醫(yī)院、樂山市人民醫(yī)院、攀枝花市中心醫(yī)院、攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、西昌市人民醫(yī)院、雅安市人民醫(yī)院、眉山市人民醫(yī)院、甘孜藏族自治州人民醫(yī)院、德陽市人民醫(yī)院]門急診及住院患者無菌體液分離出的念珠菌，共計(jì)1 933株。1 933株念珠菌標(biāo)本類型為血液1 059株、腹水527株、膽汁155株、胸腔積液117株、腦脊液33株、胃液23株、關(guān)節(jié)液17株、骨髓2株，來源于8種無菌體液標(biāo)本，去除同一患者相同部位的重復(fù)念珠菌菌株。1 933株分離出念珠菌患者中，男性1 169例(60.5%)、女性764例(39.5%)，年齡0～95歲，根據(jù)文獻(xiàn)[6]劃分標(biāo)準(zhǔn)，將其分為老年組(65歲及以上患者)906例(46.9%)和非老年組(65歲以下患者)1 027例(53.1%)。

1.2儀器與試劑 兩種基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜布魯克(Bruker Biotyper)和安圖(Autof ms1000)、科馬嘉顯色培養(yǎng)基、沙堡弱培養(yǎng)基及其相關(guān)配套試劑。

1.3菌種鑒定 凍存標(biāo)本送至四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科微生物室進(jìn)行鑒定，轉(zhuǎn)種至沙堡弱培養(yǎng)基上，35 ℃孵育48 h后，挑取單個菌落轉(zhuǎn)種至科馬嘉顯色培養(yǎng)基，并采用兩種飛行質(zhì)譜進(jìn)行復(fù)核鑒定。使用YestOne(美國Thermo scientific)真菌藥敏板進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)。

1.4藥物敏感性試驗(yàn)方法 以白念珠菌ATCC 90028和近平滑念珠菌ATCC 22019作為藥物敏感性試驗(yàn)的質(zhì)量控制菌株。根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)特異性折點(diǎn)對藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定，白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌(除伏立康唑外)對氟康唑、伏立康唑采用CLSI M60進(jìn)行藥物敏感性檢測分析[5]，光滑念珠菌對于伏立康唑的敏感性根據(jù)流行病學(xué)折點(diǎn)(ECV)進(jìn)行判定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Whonet 5.6及Microsoft Excel軟件對氟康唑和伏立康唑的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.11 933株念珠菌標(biāo)本類型分布 1 933株念珠菌中白念珠菌921株(47.7%)、光滑念珠菌313株(16.2%)、近平滑念珠菌共300株(15.5%)、熱帶念珠菌259株(13.4%)。在8種無菌體液中白念珠菌以血液和腹水標(biāo)本中占比較高，光滑念珠菌在血液標(biāo)本中占比明顯高于其余7種無菌體液標(biāo)本。1 933株無菌體液念珠菌的標(biāo)本類型分布見表1。

表1 1 933株念珠菌標(biāo)本類型分布[n(%)]

2.21 933株分離出念珠菌患者的年齡及來源科室分布 非老年組患者念珠菌占比前5位的依次是白念珠菌421株41.0%、近平滑念珠菌196株19.1%、光滑念珠菌162株15.8%、熱帶念珠菌158株15.4%、克柔念珠菌28株2.7%；老年組患者念珠菌占比前5位的依次是白念珠菌500株55.2%、光滑念珠菌151株16.7%、近平滑念珠菌104株11.5%、熱帶念珠菌100株11.0%、克柔念珠菌23株2.5%。1 933株分離出念珠菌患者中來自住院患者1 750例(90.5%)[包括重癥監(jiān)護(hù)室685例(39.1%)、外科485例(27.7%)、內(nèi)科354例(20.2%)、其他科室(兒科、婦產(chǎn)科、腫瘤科等)226例(12.9%)]、門急診患者183例(9.5%)。

2.3對唑類藥物的體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果 1 933株念珠菌中，1 613株有完整藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，包括來自血液標(biāo)本920株和來自其余7種無菌體液標(biāo)本693株。血液標(biāo)本中的白念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率較高，均保持在80%以上；近平滑念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率分別為70%以上和80%以上；熱帶念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率低，且逐年降低。在其余7種無菌體液中，白念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率在80%以上；近平滑念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率在85%以上；熱帶念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率較低，低于60%；所有分離的近平滑念珠菌和熱帶念珠菌對兩種唑類藥物的敏感率逐年下降。見表2～5。

表2 血液標(biāo)本中占比前4位的念珠菌對氟康唑的耐藥性歷年變化趨勢(%)

表3 血液標(biāo)本中占比前4位的念珠菌對伏立康唑的耐藥性歷年變化趨勢(%)

續(xù)表3 血液標(biāo)本中占比前4位的念珠菌對伏立康唑的耐藥性歷年變化趨勢(%)

表4 其余7種無菌體液中占比前4位的念珠菌對氟康唑的耐藥性歷年變化趨勢(%)

續(xù)表4 其余7種無菌體液中占比前4位的念珠菌對氟康唑的耐藥性歷年變化趨勢(%)

表5 其余7種無菌體液中占比前4位的念珠菌對伏立康唑的耐藥性歷年變化趨勢(%)

3 討 論

念珠菌是健康人體皮膚表面、上呼吸道、泌尿生殖道的正常菌群，在機(jī)體免疫功能正常和皮膚、黏膜處于完整狀態(tài)時，這些念珠菌不引起機(jī)體感染，但當(dāng)機(jī)體免疫功能缺陷，如粒細(xì)胞減少或缺乏，人類免疫缺陷病毒感染，長期大量使用糖皮質(zhì)激素，各種侵入性操作，手術(shù)及長時間使用抗菌藥物等，這些念珠菌就可能進(jìn)入血流、內(nèi)臟引起機(jī)體感染。

本研究結(jié)果顯示，1 933株念珠菌中白念珠菌[921株(47.7%)]、光滑念珠菌[313株(16.2%)]占比較高，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道結(jié)果一致。白念珠菌是口咽部最常見的定植菌，可沿呼吸道向下擴(kuò)散至肺泡，對血管有選擇性傾向，并侵犯肺實(shí)質(zhì)，引起血流感染；又常以生物被膜的形式定植在人體的植入材料上，如靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿管，心臟瓣膜等材料，而其生物被膜能有效的抵御機(jī)體免疫力和抗真菌藥物，誘導(dǎo)其耐藥性的增高。劉雅等[8]在侵襲性白念珠菌感染的危險因素及耐藥性變遷中指出外科手術(shù)和氣管插管/切開及呼吸機(jī)的使用是最顯著侵襲性白念感染的兩大危險因素。光滑念珠菌曾被認(rèn)為是正常菌群中的一部分，但由于其3種耐藥機(jī)制[(1)形成生物被膜；(2)藥物外排作用增強(qiáng)；(3)Erg11基因突變與表達(dá)上調(diào)]的產(chǎn)生具有更強(qiáng)的耐藥性增加了真菌性感染的難治性而得到廣泛關(guān)注[9]。近平滑念珠菌呈現(xiàn)廣泛分布，存在于自然界、人體和哺乳動物的黏膜表面、皮膚等。近年來，由近平滑念珠菌導(dǎo)致的感染逐年增高，感染部位廣泛，但很少從呼吸道分離。由于近平滑念珠菌在高脂營養(yǎng)液中具有較好生長能力和對置入性導(dǎo)管的親和力，臨床常見于靜脈輸入高脂營養(yǎng)液和有導(dǎo)管置入的患者[10]。熱帶念珠菌是念珠菌血癥、播散性念珠菌病的主要病原菌，為先天免疫缺陷患者的機(jī)會致病菌，也可以在新生兒及術(shù)后感染患者中發(fā)生播散性感染[11-13]。研究表明，熱帶念珠菌對唑類藥物耐藥與外排基因MDR1和靶酶基因ERG11突變及高表達(dá)有關(guān)[14-15]。在白血病或類似惡性疾病的患者中，熱帶念珠菌表現(xiàn)出較強(qiáng)毒力，常被認(rèn)為僅次于白念珠菌[16]。

本研究結(jié)果顯示，在8種無菌體液中白念珠菌血液標(biāo)本中占比較高，與文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道結(jié)果一致。在不同年齡段的患者中，真菌的菌群分布有差異，老年組患者念珠菌占比前5位的依次是白念珠菌500株55.2%、光滑念珠菌151株16.7%、近平滑念珠菌104株11.5%、熱帶念珠菌100株11.0%、克柔念珠菌23株2.5%。而非老年組患者近平滑念珠菌高于光滑念珠菌，僅次于白念珠菌。1 933株分離出念珠菌患者中來自重癥監(jiān)護(hù)室685例(39.1%)、外科485例(27.7%)、內(nèi)科354例(20.2%)，這些科室其占比較高。本研究2019-2021年白念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率均保持在80%以上，但與文獻(xiàn)[19]的2010-2014年全國白念珠菌對氟康唑和伏立康唑的敏感率相比有所下降。分離的光滑念珠菌對氟康唑的耐藥率高達(dá)14.8%，略低于文獻(xiàn)[7]報(bào)道的結(jié)果，但近年來由于唑類藥物廣泛使用，不僅造成了光滑念珠菌感染增加，也誘導(dǎo)其耐藥的產(chǎn)生，臨床需要高度重視。分離出的近平滑念珠菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率不高，但呈現(xiàn)上升趨勢。研究表明近平滑念珠菌的感染存在院內(nèi)傳播現(xiàn)象[20]，因此臨床實(shí)驗(yàn)室需要提高真菌的檢測能力，醫(yī)護(hù)和感控人員需要提高真菌院內(nèi)感染和傳播的認(rèn)識并加強(qiáng)防控。分離出的熱帶念珠菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率逐年升高，高于文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道結(jié)果。如今，氟康唑耐藥已經(jīng)是一個全球醫(yī)療行業(yè)關(guān)注的重要問題[23]。各臨床科室及檢驗(yàn)科均應(yīng)加強(qiáng)對真菌感染及其耐藥性監(jiān)測。

綜上所述，四川地區(qū)臨床無菌體液念珠菌感染主要是白念珠菌，對常用抗真菌藥物保持在較高的敏感性，但其他非白念珠菌感染逐漸增多，且對常用抗真菌藥物敏感性不高，尤其是分離出的熱帶念珠菌和近平滑念珠菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率逐年升高，使得臨床醫(yī)師可選的抗真菌藥物范圍較小，需要高度重視。因此研究者在進(jìn)行新的抗真菌藥物研發(fā)的同時，真菌的耐藥監(jiān)測就顯得尤為重要。這樣可以為臨床醫(yī)師對無菌體液真菌感染的早期經(jīng)驗(yàn)診療提供依據(jù)。

志謝：

感謝廣安市人民醫(yī)院江海燕、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院曠凌寒、成都市第三人民醫(yī)彭溪、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院楊向貴、四川省腫瘤醫(yī)院倪蘇嬌、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院張幫勤、廣元市中心醫(yī)院馮金芳、四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院殷琳、綿陽市第三人民醫(yī)院馬瑜珊、德陽市人民醫(yī)院陳宗耀、內(nèi)江市第一人民醫(yī)院鐘涵宇、攀枝花市中心醫(yī)院吳賢麗、遂寧市中心醫(yī)院黎昆、西昌市人民醫(yī)院王玲、雅安市人民醫(yī)院高偉、宜賓市第二人民醫(yī)院楊學(xué)強(qiáng)、資陽市第一人民醫(yī)院朱軍、自貢市第一人民醫(yī)院陳喻、成都市第二人民醫(yī)院張弦、達(dá)州市中心醫(yī)院孫昌君、綿陽市中心醫(yī)院羅軍、自貢市第四人民醫(yī)院李玉梅、眉山市人民醫(yī)院李彥、南充市中心醫(yī)院張兵、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院謝寧、攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院王俊為本研究提供數(shù)據(jù)。