早期微量喂養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)早產(chǎn)兒腸道菌群及免疫功能的影響*

張冬梅，王來(lái)栓，應(yīng)海燕

1.陜西省三二〇一醫(yī)院新生兒科，陜西漢中 723000；2.上海市復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科，上海 201102

胎齡在37周前出生的活產(chǎn)嬰兒被統(tǒng)稱(chēng)為早產(chǎn)兒，和足月兒相比，早產(chǎn)兒器官功能及適應(yīng)能力明顯較差，特別是對(duì)于出生的低體重(<1 500 g)早產(chǎn)兒，其吮吸、吞咽動(dòng)作發(fā)育遲緩，因此在其出生后應(yīng)當(dāng)接受特殊處理[1]。早產(chǎn)低體重患兒食物攝入延遲，因此其腸道菌群建立時(shí)間較晚，不利于腸道發(fā)育成熟，消化、吸收功能發(fā)育得不到保障，長(zhǎng)期可導(dǎo)致神經(jīng)-行為發(fā)育異常，并對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響[2]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后，小腸動(dòng)力紊亂導(dǎo)致對(duì)營(yíng)養(yǎng)物吸收障礙，近幾年醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)也不斷提高，可以為早產(chǎn)低體重嬰兒提供更適宜的生存條件，保障了早產(chǎn)兒的宮外生長(zhǎng)[3]。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中，尤其是低體重早產(chǎn)兒，受抗菌藥物使用、母乳喂養(yǎng)缺乏及醫(yī)療操作等因素影響，其腸道菌群發(fā)生改變，對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及其生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響[4]。已有報(bào)道指出，新生兒腸道菌群紊亂對(duì)其腸道營(yíng)養(yǎng)、血管再生、激素分泌及免疫防御等多種生理功能均具有重要意義[5]。本次研究選取陜西省三二〇一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本院)出生的低體重早產(chǎn)兒126例作為研究對(duì)象，分析早期微量喂養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)患兒腸道菌群及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年1月本院新生兒科出生的低體重早產(chǎn)兒126例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組63例。對(duì)照組63例，男性32例、女性31例；胎齡28～37周，平均 (30.23±1.32)周；體重1 600～2 200 g，平均(1 785.26±52.15)g；阿普加評(píng)分7～9分，平均 (8.45±1.10)分。實(shí)驗(yàn)組63例，男性31例、女性32例，胎齡28～37周，平均 (30.45±1.02)周，體重1 500～2 200 g，平均(1 815.25±51.69) g，阿普加評(píng)分7～9分，平均 (8.35±1.06)分，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理部門(mén)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒胎齡28～34周；(2)患兒出生時(shí)體重1.0～1.5 kg；(3)患兒阿普加評(píng)分7分及以上；(4)患兒家屬對(duì)于本次研究?jī)?nèi)容知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒伴有先天性心臟病或肺功能不全；(2)患者伴有血液系統(tǒng)疾病；(3)患兒存在消化道急性或消化出血情況；(4)患兒存在呼吸窘迫。

1.2方法 對(duì)照組患兒接受常規(guī)單純靜脈喂養(yǎng)，并給予常規(guī)護(hù)理，新生兒保暖，監(jiān)測(cè)心率、血氧及呼吸，預(yù)防出血及感染，并根據(jù)患兒實(shí)際情況給予對(duì)癥治療，期間做好腸道通便、感染預(yù)防及出血預(yù)防。實(shí)驗(yàn)組接受腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合早期微量喂養(yǎng)的干預(yù)措施，于出生2 h后盡早進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，若無(wú)母乳可使用早產(chǎn)配方奶替代，出生8 h后給予糖水喂養(yǎng)，一般為1～3 mL，采用經(jīng)口或滴管方式進(jìn)行，每間隔3 h進(jìn)行2～3次，喂養(yǎng)期間觀察患兒是否存在嘔吐、腹脹情況，若無(wú)以上情況可更換為1∶3早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)，每次2.0～5.0 mL，喂養(yǎng)期間評(píng)估患兒腸道耐受情況及吮吸能力，掌握好奶量，每間隔6 h進(jìn)行1次，建立患兒檔案，記錄日齡及體重，根據(jù)患兒情況進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，糖1～2 g/kg，水溶性維生素1～3 g/kg，脂肪乳1.0～1.5 g/kg，氨基酸1～3 g/kg，滴注速度3～5 mg/(kg·min)，觀察患兒24 h內(nèi)喂養(yǎng)情況，若無(wú)腹脹、嘔吐情況可于第2天增加奶量，縮短喂養(yǎng)間隔時(shí)間，并于48 h后進(jìn)行正常奶過(guò)渡，期間根據(jù)患兒每日奶攝入量及發(fā)育需求對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1記錄患兒恢復(fù)情況 對(duì)患兒恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)主要包含嘔吐消失時(shí)間、腹脹癥狀消失時(shí)間，達(dá)全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間及恢復(fù)出生體重時(shí)間。

1.3.2記錄患兒胃泌素水平及體重增長(zhǎng)情況 測(cè)量時(shí)間分別為喂養(yǎng)第1、3、7、14天，抽取患兒空腹血，離心處理，3 500 r/min，10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)胃泌素水平進(jìn)行檢測(cè)(酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒購(gòu)于武漢華美生物工程有限公司CUSABIO?；批號(hào)CSB-E12871h)。記錄患兒喂養(yǎng)第1、3、7、14 天中午12點(diǎn)時(shí)體重。

1.3.3糞便菌群分析 收集患兒喂養(yǎng)第3、7、14 天時(shí)糞便，采用熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)糞便中雙歧桿菌、乳桿菌水平。具體步驟：每例患兒取3～5 g糞便樣本，儲(chǔ)存在液氮中，運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室操作人員在2 h內(nèi)用糞便細(xì)菌DNA提取試劑提取糞便中的總DNA，并使用超微量分光光度計(jì)測(cè)量DNA的純度和濃度。通過(guò)試驗(yàn)后，將其儲(chǔ)存在-20 ℃下。雙歧桿菌和乳桿菌DNA的制備：進(jìn)行PCR試驗(yàn)，采用ddH2O在每次試驗(yàn)中用作陰性對(duì)照，同時(shí)為每個(gè)樣品制作兩個(gè)平行孔，將標(biāo)準(zhǔn)樣品稀釋10倍，然后進(jìn)行PCR。反應(yīng)體系為20 μL，其中目標(biāo)菌的上下游引物為0.5 μL、7 μL ddH2O、10 μL SYBR premix、2 μL糞便細(xì)菌總DNA，繪制溶解曲線。

1.3.4免疫功能指標(biāo) 分別于剛?cè)朐簳r(shí)及喂養(yǎng)第14 天時(shí)抽取空腹外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀(貝克曼庫(kù)爾特cytoflex)對(duì)T淋巴細(xì)胞總數(shù)(CD3+)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)水平進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算CD4+/CD8+比值。具體步驟：所有患兒均行流式細(xì)胞術(shù)檢查。采用美國(guó)公司生產(chǎn)的BD-FACSCan流式細(xì)胞儀監(jiān)測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞水平，取兩組靜脈血2 mL，用乙二胺四乙酸鈉抗凝處理，分別向試管中加入20 μL CD3+、CD4+、CD8+標(biāo)記的單克隆抗體，同時(shí)加入100 μL抗凝全血，充分搖勻，室溫保存，避光染色10～15 min。用磷酸鹽緩沖液洗滌1次，然后加入磷酸鹽緩沖液，再懸浮細(xì)胞0.5 mL。然后立即加入15 mL肝素抗凝，分離和洗滌單個(gè)細(xì)胞，并將細(xì)胞數(shù)控制在(1～3)×106，然后取試管，加入100 μL核細(xì)胞，分別加入熒光標(biāo)記的20 μL CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值。

1.3.5分析患兒喂養(yǎng)第14天腸道菌群與免疫功能相關(guān)性 觀察記錄不同乳桿菌、雙歧桿菌水平時(shí)患兒免疫功能情況，分析其相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒恢復(fù)情況分析 實(shí)驗(yàn)組患兒嘔吐消失時(shí)間、腹脹癥狀消失時(shí)間、達(dá)全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間及恢復(fù)出生體重時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒恢復(fù)情況分析

2.2兩組患兒胃泌素水平及體重增長(zhǎng)情況分析 兩組患兒在喂養(yǎng)第1、3、7天時(shí)胃泌素、體重水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在喂養(yǎng)第14天時(shí)實(shí)驗(yàn)組胃泌素水平及體重均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒胃泌素水平及體重增長(zhǎng)情況比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.3兩組患兒乳桿菌、雙歧桿菌改善情況分析 兩組在喂養(yǎng)第3天時(shí)乳桿菌、雙歧桿菌水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在喂養(yǎng)第7天、第14天時(shí)實(shí)驗(yàn)組患兒乳桿菌、雙歧桿菌水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒乳桿菌、雙歧桿菌改善情況比較

2.4兩組患兒治療前后T淋巴細(xì)胞亞群改善情況分析 兩組患兒治療前CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療后CD4+、CD4+/CD8+比值明顯高于對(duì)照組，CD8+水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后T淋巴細(xì)胞亞群改善情況對(duì)比

2.5兩組患兒喂養(yǎng)第14天T淋巴細(xì)胞亞群與乳桿菌、雙歧桿菌水平相關(guān)性分析 乳桿菌水平與患兒CD4+、CD4+/CD8+比值呈正相關(guān)(r=0.564、0.681，P<0.05)，雙歧桿菌與患兒CD4+、CD4+/CD8+比值呈正相關(guān)(r=0.594、0.733，P<0.05)，乳桿菌、雙歧桿菌水平與CD3+、CD8+水平無(wú)明顯相關(guān)(依次r=0.014、0.024,P>0.05；r=0.016、0.037，P>0.05)，見(jiàn)圖1、2。

圖1 乳桿菌與T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)性

圖2 雙歧桿菌與T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)性

3 討 論

對(duì)于早產(chǎn)兒而言有效的喂養(yǎng)方式可促進(jìn)患兒體重恢復(fù)，盡早建立全胃腸喂養(yǎng)更有利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育[6]。已有報(bào)道指出，患兒出生后并沒(méi)有建立腸道菌群平衡，胃腸道蠕動(dòng)能力較弱，存在消化吸收功能低下等情況[7]。腸道菌群可于腸道內(nèi)形成生物膜屏障，對(duì)于致病菌入侵可以起到防范作用，部分有益菌產(chǎn)生的代謝物對(duì)于腸道上皮細(xì)胞修復(fù)可以起到促進(jìn)作用[8]。嬰兒時(shí)期是腸道菌群定植的關(guān)鍵時(shí)期，特別是對(duì)于早產(chǎn)兒而言，喂養(yǎng)方式?jīng)Q定了腸道菌群定植情況及患兒生長(zhǎng)發(fā)育[9]。腸道菌群數(shù)量及構(gòu)成可受多種因素影響，分娩方式、宮內(nèi)菌群暴露情況、出生后喂養(yǎng)方式及抗菌藥物使用情況均可對(duì)新生兒腸道菌群產(chǎn)生影響[10]。母體胎膜早破、產(chǎn)婦感染等是導(dǎo)致早產(chǎn)的常見(jiàn)因素，該類(lèi)嬰兒多為剖宮產(chǎn)，自身發(fā)育情況與足月兒相比較差，而且需要經(jīng)多種醫(yī)療方式干預(yù)，其腸道菌群定植能力更弱，極易出現(xiàn)發(fā)育遲緩[11]。乳桿菌、雙歧桿菌等腸道常見(jiàn)益生菌，可對(duì)腸道有害菌群定植產(chǎn)生抑制作用，并且通過(guò)產(chǎn)生乳酸、細(xì)菌素等抗菌物質(zhì)，發(fā)揮腸道保護(hù)作用。

有報(bào)道指出，早產(chǎn)兒體重越低，則越容易出現(xiàn)胃腸功能障礙，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)難度增加[12]。也有研究指出，早期微量喂養(yǎng)對(duì)于嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育及胃腸道激素水平均可起到改善作用，減少胃腸功能障礙的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組，提示早期微量喂養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療可有效改善患兒腸道反應(yīng)，縮短全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間[14]。本研究實(shí)驗(yàn)組在喂養(yǎng)第14天時(shí)胃泌素水平及體重均高于對(duì)照組，提示早期微量喂養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)可有效提高胃泌素水平，對(duì)于患兒生長(zhǎng)發(fā)育起到促進(jìn)作用。有學(xué)者指出，早期微量喂養(yǎng)可有效改善極低體重兒喂養(yǎng)不耐受情況，對(duì)早產(chǎn)兒體重增加起到促進(jìn)作用[15]。腸外營(yíng)養(yǎng)目的是維持患兒生存在必需條件，但是對(duì)于胃腸道并不會(huì)造成明顯影響，而早期微量喂養(yǎng)可以使得患兒腸道蠕動(dòng)等產(chǎn)生刺激，有助于患兒腸道菌群的而建立，對(duì)于患兒早期腸道菌群補(bǔ)充起到促進(jìn)作用[16]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒在喂養(yǎng)第7天、第14天時(shí)乳桿菌、雙歧桿菌水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合進(jìn)行早期微量喂養(yǎng)更有利于患兒早期腸道有益菌群定植。

免疫功能是評(píng)估患兒生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)的重要指標(biāo)，有效建立自主免疫功能屏障，對(duì)于患兒感染等預(yù)防可起到抑制作用[17]。良好的免疫系統(tǒng)狀態(tài)，更有利于患兒抵制外界侵襲，對(duì)于多種疾病均可起到預(yù)防作用，特別是對(duì)于低體重早產(chǎn)兒而言[18]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值均高于對(duì)照組，提示聯(lián)合早期微量喂養(yǎng)有利于患兒自身免疫功能改善，提高患兒自身抵抗力。本研究發(fā)現(xiàn)，乳桿菌水平與患兒CD4+、CD4+/CD8+比值呈正相關(guān)，雙歧桿菌與患兒CD4+、CD4+/CD8+比值呈正相關(guān)，提示改善患兒腸道菌群水平更有利于免疫系統(tǒng)的建立。本研究選取體重低于1 500 g早產(chǎn)兒，該類(lèi)患兒相比1 500 g以上體重患兒而言其發(fā)育情況更差，對(duì)于母體外環(huán)境的適應(yīng)能力弱，更容易發(fā)生感染等情況，有效改善免疫狀態(tài)更有利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育。

綜上所述，對(duì)低體重早產(chǎn)兒實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合早期微量喂養(yǎng)可有效促進(jìn)患兒體重恢復(fù)，改善胃泌素水平及腸道菌群水平，促進(jìn)患兒免疫功能建立。