胰島自身抗體定量檢測在糖尿病分型診斷中的應用價值*

黃 惠,林小鳳,謝 思，梁淑慧，鄧日輝△

1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院檢驗科，廣東廣州 510405;2.廈門大學附屬福州第二醫院內分泌科，福建福州 350007

糖尿病是一種由胰島素分泌或胰島素生物作用缺陷引起的多病因代謝性疾病，以慢性高血糖為主要特征。長期的碳水化合物、脂肪及蛋白質攝入紊亂會導致多種并發癥，急性并發癥主要有糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等，慢性并發癥主要體現在眼、心臟、腎、血管、神經的慢性損害及功能障礙。因此，在糖尿病初始階段的早期診斷和精準分型對于促進血糖控制和保留殘留的胰島β細胞功能顯得尤為重要[1]。成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA)是自身免疫性糖尿病的常見類型，以隱匿和緩慢為主要特征，血清中常常能檢測到胰島自身抗體。LADA早期臨床癥狀與2型糖尿病(T2DM)相似，但部分LADA患者胰島β細胞功能減退平均速率是T2DM的3倍[2]。在臨床診療工作中能從初診T2DM患者中甄別出LADA，并采取正確的治療策略以減緩胰島β細胞的功能衰退，對臨床患者的治療具有重要的臨床意義。胰島自身抗體是目前最常用的診斷自身免疫性糖尿病的經典生物標志物之一，應用于臨床的標志物有抗酪氨酸磷酸酶抗體(IA2)、抗胰島細胞抗體(ICA)、抗胰島素抗體(IAA)、抗谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)和鋅轉運體8自身抗體(ZnT8A)等，但指導糖尿病診斷的最佳胰島自身抗體組合尚未明確。目前國內研究胰島自身抗體以陽性率、聯合檢測陽性率為主，且多采用定性實驗，對糖尿病早期鑒別診斷具有一定的價值，但該方法靈敏度較低，亦不能準確反映體內胰島自身抗體的水平。目前有關胰島抗體水平定量檢測研究不多，抗體水平與生化指標的相關研究甚少，本研究采用磁微粒化學發光法檢測糖尿病患者胰島自身抗體，具有高靈敏度、定量監測的優點。通過定量檢測胰島自身抗體IA2、ICA、IAA、GADA及生化指標空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化血清清蛋白(GA)、果糖胺(FRA)、空腹胰島素、空腹C肽、甘油三酯(TG)和總膽固醇(CHOL)，比較各組自身抗體的陽性率、自身抗體水平及生化指標水平，并分析胰島自身抗體水平與生化指標的相關性，探討糖尿病分型診斷的最佳胰島自身抗體組合，以及預測LADA患者胰島治療需要的臨床應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年6月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院收治的195例糖尿病患者作為研究對象，所有患者均符合1999年世界衛生組織(WHO)提出的糖尿病診斷標準，排除近期應用胰島素治療、合并器質性病變、存在嚴重肝腎功能不全、血液系統疾病、惡性腫瘤及急慢性感染者。研究對象中T2DM患者150例(T2DM組)、LADA患者45例(LADA組)。T2DM組男77例、女73例，年齡19～85歲，平均(56.30±12.75)歲；LADA組男24例、女21例，年齡21～77歲，平均(51.47±13.66)歲。同時選取體檢健康者50例作為對照組，其中男24例、女26例，年齡20～79歲，平均(52.92±13.12)歲。對照組無血脂和血糖異常，無糖尿病家族史。 3組性別構成和年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。參照2021版LADA診療中國專家共識[3]，具備以下3項，即可診斷LADA：(1)發病年齡≥18歲；(2)ICA、GADA、IA2和IAA4種抗體之一呈陽性，或胰島自身免疫T細胞陽性；(3)診斷糖尿病后至少6個月內不需要胰島素治療。本研究經廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑 IA2、IAA、ICA、GADA采用浩歐博公司的SMART6500全自動發光儀及配套試劑進行檢測。GA、FRA、FBG、TG、CHOL采用德國Roche Cobas8000分析系統進行檢測，其中GA使用四川邁克生物提供的試劑，其余項目均采用羅氏全自動生化儀配套試劑。空腹胰島素和空腹C肽采用德國Roche Cobas e601電化學發光分析儀及配套試劑進行檢測。HbA1c采用日本arkary HA8180糖化血紅蛋白儀及arkary配套試劑進行檢測。

1.3方法 抽取所有受試者清晨空腹狀態下的靜脈血，分離血清，用于胰島自身抗體、生化項目及空腹胰島素和空腹C肽檢測。采集靜脈血2 mL,乙二胺四乙酸二鉀抗凝全血標本用于HbA1c檢測。胰島自身抗體采用磁微粒化學發光免疫分析法。GA方法為酶法，檢測得出GA濃度和清蛋白濃度，計算出GA值(%)。FRA、FBG、TG、CHOL方法分別為比色法、己糖激酶法、GPO-PAP法和COD-PAP法，HbA1c方法為離子交換層析法。胰島自身抗體的參考區間：IA2>10 IU/mL為陽性；ICA>20 RU/mL為陽性；IAA>20 RU/mL為陽性；GADA>10 IU/mL為陽性。各指標聯合檢測時，若其中任何一個指標為陽性，則判斷聯合檢測的結果為陽性。

2 結 果

2.1T2DM組、LADA組和對照組的胰島自身抗體陽性率比較 3組間ICA、IAA、GADA陽性率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較發現，LADA組ICA、IAA、GADA陽性率均高于對照組和T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)；T2DM 組IAA陽性率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組IA2、ICA、IAA和GADA陽性率比較[n(%)]

2.2T2DM組和LADA組的胰島自身抗體聯合檢測陽性率比較 LADA組GADA、ICA+GADA、ICA+IAA+GADA陽性率均高于T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)；LADA組ICA+IAA+GADA陽性率為93.33%，高于GADA、ICA+GADA陽性率，差異有統計學意義(P<0.05)；T2DM組ICA+IAA+GADA陽性率高于GADA、ICA+GADA陽性率，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 T2DM組和LADA組ICA、IAA和GADA聯合檢測陽性率比較[n(%)]

2.3T2DM組、LADA組和對照組的胰島自身抗體水平比較 3組間IA2、ICA、GADA水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較發現，T2DM組IA2、ICA、GADA水平與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；LADA組ICA、IAA、GADA水平與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；T2DM組IA2、ICA、GADA水平與LADA組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組IA2、ICA、IAA和GADA水平比較[M(P25，P75)]

2.4T2DM組和LADA組的生化指標水平比較 LADA組HbA1c、GA、FRA、FBG水平均高于T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)；LADA組空腹胰島素、空腹C肽、TG水平均低于T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 T2DM 組和LADA組生化指標水平比較[M(P25，P75)]

組別n空腹胰島素(μIU/mL)空腹C肽(ng/mL)TG(mmol/L)CHOL(mmol/L)T2DM組1508.120(4.130,11.600)1.955(1.400,2.620)1.490(1.080,2.268)4.455(3.728,5.320)LADA組453.790(0.861,7.510)0.807(0.369,1.465)1.030(0.805,1.655)4.440(4.040,5.295)U1 899.51 403.02 188.53 047.0P<0.001<0.001<0.0010.323

2.5LADA組ICA、IAA、GADA水平與生化指標的相關性分析 LADA組患者的GADA水平與HbA1c、GA、FRA、FBG呈正相關(P<0.05)，與空腹胰島素、空腹C肽呈負相關(P<0.05)；而LADA組患者的ICA、IAA水平與各生化指標均無相關性(P>0.05)。見表5。

表5 LADA組胰島自身抗體水平與生化指標的相關性分析

3 討 論

糖尿病是一組由胰島素分泌或作用缺陷引起的以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病，其發病率呈逐年上升趨勢，據國際糖尿病聯合會統計，全球估計有4.60億人患有糖尿病，到2040年，這一數字預計將上升至6.42億[4]。糖尿病已成為目前我國一個嚴重的、緊迫的公共衛生問題，中國有超過1億的成年人患有糖尿病，比世界上任何其他國家都多。根據1999年WHO糖尿病專家委員會提出的病因學分型標準，將糖尿病分為四大類：1型糖尿病(T1DM)、T2DM、其他特殊類型的糖尿病和妊娠期糖尿病，2021年美國糖尿病協會(ADA)標準糖尿病分型延續了既往的ADA標準，并且將LADA重新命名為“成人緩慢進展的免疫介導性糖尿病”，認為其應歸屬于T1DM的范疇。LADA是由自身免疫機制導致胰島β細胞損傷引起的一種自身免疫性糖尿病，發病原因與遺傳因素、環境因素和自身免疫機制等有關[5]。LADA臨床表現類似T2DM，臨床上容易將其誤診為T2DM。LADA患者隨著病情的進展逐漸發展為胰島細胞功能衰竭，導致胰島素分泌不足，最終會發展為胰島素依賴，需要胰島素治療以控制血糖來維持生命，因此早期正確的分型診斷和治療具有重要的臨床意義[6]。在T2DM治療過程中如HbA1c、血糖水平等異常難控制時，應考慮LADA的可能，并對空腹C肽進行動態觀察，及時了解胰島β細胞功能，調整治療方案。

胰島自身抗體是自身免疫性糖尿病的血清標志物，臨床上常用IA2、ICA、IAA、GADA等。檢測胰島自身抗體可以指導糖尿病臨床分型，預測胰島β細胞功能，有助于從T2DM中篩查出LADA及預測療效。谷氨酸脫羧酶是一種糖尿病自身抗原，是谷氨酸轉化為抑制性神經遞質γ氨基丁酸的限速酶。GADA具有出現早、持續時間長、年齡跨度大、陽性率高等特點，是目前診斷和預測胰島功能特異度和靈敏度俱佳的血清標志物，其陽性有助于排除T2DM[7]。ICA為針對胰島自身細胞的抗體，其靶抗原是胰島細胞的細胞質和微粒體成分，屬于一種混合抗體，主要為IgG類抗體，是胰島細胞中β細胞損傷的標記物，具有高敏感性和高特異性的特點，可作為疾病早期的預測指標。高水平的ICA常預示疾病進展迅速，隨著病程延長，陽性率逐漸減低，因此是良好的早期預測指標[8]。IAA是指尚未使用外源性胰島素或使用時間不超過7～10 d的個體中產生的針對內源性胰島素的自身抗體，主要為IgG抗體，隨著年齡增長陽性率逐漸下降，被認為是持續時間最短的抗體[9]。IA2在神經內分泌細胞中表達，主要存在于新發的T1DM患者中，但在T1DM確診多年后也仍可檢測到IA2的存在，屬于胰島自身免疫活動的早期標志物，其出現通常預示疾病進展迅速。

本研究結果顯示，LADA組的ICA、IAA、GADA陽性率分別為28.88%、35.55%、73.33%，均顯著高于對照組和T2DM 組,差異有統計學意義(P<0.05)，IAA、GADA陽性率與秦雪鴿[10]報道結果一致，但比李秀平[11]報道結果高，可見磁微粒化學發光法和電化學發光法的靈敏度都較高，且均高于酶聯免疫吸附法，化學發光法能檢測到較低濃度的胰島自身抗體，從而提高胰島自身抗體的陽性率，能更早為糖尿病的鑒別診斷提供輔助依據；而ICA陽性率較秦雪鴿等[10]和李秀平[11]報道結果低，可能與磁微粒化學發光法生物素標記抗原種類及研究選取的人群不同有關，不同的研究存在一定的差異。此外，3組IA2陽性率比較差異無統計學意義(P>0.05)，與黃干等[12]報道結果較一致，進一步加測IA2并不能增加LADA的疾病預測價值，一般不推薦其作為一線的篩查指標。LADA組ICA+GADA陽性率顯著高于T2DM組，LADA組ICA+IAA+GADA陽性率顯著高于T2DM組。LADA組ICA+GADA、ICA+IAA+GADA聯合檢測的陽性率均高于單項檢測的陽性率。表明聯合檢測多種抗體可減少LADA尤其是臨床特征與T2DM相似的LADA患者的漏診[13]。

LADA組的ICA、GADA水平均顯著高于對照組和T2DM 組，差異有統計學意義(P<0.05)，可能由于LADA的β細胞遭到免疫性破壞，機體產生較強的免疫應答，從而產生較高水平的抗體。由于ICA水平會隨著病程進展而下降，從而動態監測ICA水平對于胰島功能具有一定的預測功能。GADA水平能預測患者的胰島β細胞功能，GADA高水平的LADA患者的胰島β細胞衰竭速度更快，更早依賴于胰島素的治療[14]。目前有關LADA胰島自身抗體水平定量檢測相關研究較少，本研究結果表明，聯合測定ICA及GADA水平變化，為糖尿病的鑒別診斷提供新思路，為臨床確定治療方案提供參考。3組IAA水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能由于本研究納入對象的年齡過大有關，隨著年齡增長，IAA水平逐漸下降，同時說明單項檢測容易造成漏診，多個胰島自身抗體聯合檢測更具優勢。

HbA1c、GA、FRA都是反映抽血前一段時間的血糖平均水平的指標，均不受抽血時間和飲食的影響。HbA1c是Hb β鏈末端氨基酸與葡萄糖進行縮合反應形成HbA1c酮氨化合物，反映抽血前2～3個月的血糖水平。GA是葡萄糖與血清清蛋白發生非媒促糖化反應的產物，半衰期17～19 d，反映近2～3周的平均血糖水平。FRA是連接在血液和組織蛋白上的非酶性糖化，反映近1～3周的平均血糖水平，是糖尿病診斷和治療中的快速指示劑。本研究結果顯示，LADA組HbA1c、GA、FRA、FBG水平均高于T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)，與朱紅娟等[15]報道結果較一致，可見LADA組患者的血糖控制不如T2DM組理想。因此，LADA組患者需更嚴格地控制血糖水平，監測血糖變化，降低高血糖對人體器官和組織的慢性損傷，且HbA1c、GA、FRA均可作為糖尿病患者監測血糖水平的指標，三者趨勢變化較一致，可根據患者的具體情況選擇具體項目。空腹C肽和胰島素都是反映胰島細胞貯存和分泌功能的指標，本研究LADA組空腹胰島素、空腹C肽都低于T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)，與王佳佳等[16]報道結果較為一致，可能由于胰島自身抗體結合胰島細胞形成抗原抗體復合物，免疫反應使胰島細胞發生損傷、溶解、死亡，殘留的正常功能的胰島β細胞較少，從而導致血清中空腹胰島素和空腹C肽水平明顯降低。TG是機體儲存能量的形式，受生活條件和飲食方式、年齡、性別等影響，本研究LADA組TG水平低于T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)，與T2DM的發病機制和發病特點相符。

此外，本研究結果顯示LADA組患者的GADA水平與HbA1c、GA、FRA、FBG呈正相關(P<0.05)，與空腹胰島素、空腹C肽呈負相關(P<0.05)。有研究觀點認為，LADA患者中GADA水平呈雙峰性分布，可分為低水平的LADA-2型與高水平的LADA-1型，與低水平GADA的LADA患者相比，高水平GADA的LADA患者的胰島素缺乏證據更明顯，臨床特征和治療方案更接近于T1DM[17]。本研究結果也說明，盡早檢測GADA水平能正確指導LADA分型，有助于預判胰島β細胞的功能，指導臨床采取正確的治療策略，對LADA患者的診斷和治療具有重要的臨床意義。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究的樣本量較小，可能使研究結果中顯示出來的趨勢與其他研究報道結果存在一定的差異[10-11]。其次，本研究納入的患者年齡較大，可能導致胰島自身抗體陽性率降低，未來需要進一步擴大樣本量。

綜上所述，在糖尿病的診療和分型中，LADA患者ICA、IAA、GADA這3種胰島自身抗體陽性率及ICA、GADA水平都顯著高于對照組和T2DM組。單項胰島自身抗體的檢測應用比較局限，ICA+IAA+GADA聯合檢測可顯著提高LADA患者檢出率，降低其漏診率。LADA患者血糖控制不如T2DM患者理想，胰島功能損傷證據更充分，尤其是高水平GADA的LADA患者。故在糖尿病初期對胰島自身抗體聯合生化指標進行定量檢測，對糖尿病初期LADA的鑒別診斷和胰島β細胞功能預判具有重要臨床意義。