重癥肺炎患者外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)對預(yù)后的聯(lián)合預(yù)測價(jià)值及臨床意義*

賈亞杰

武漢市普仁醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢 430081

重癥肺炎屬于呼吸系統(tǒng)常見危重癥疾病，調(diào)查顯示，在所有醫(yī)院肺炎患者中重癥肺炎占10%～20%，因其病情危重且進(jìn)展迅速導(dǎo)致預(yù)后不良與死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。既往臨床實(shí)踐證實(shí)，準(zhǔn)確預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后是控制病死率的重要環(huán)節(jié)[2]。單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)作為一種趨化蛋白，具有趨化單核巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞作用，參與炎癥性、感染性疾病發(fā)生發(fā)展過程[3]。涎液化糖鏈抗原-6(KL-6)是一種糖蛋白，在細(xì)菌或毒素引起肺組織炎癥反應(yīng)刺激后生成，與肺部炎癥密切相關(guān)[4]。簇分化抗原64(CD64)指數(shù)是臨床公認(rèn)細(xì)菌感染的特異性標(biāo)志物，在多種感染性疾病中具有重要檢測價(jià)值[5]。但目前尚缺乏外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)對重癥肺炎患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值的循證依據(jù)，故本研究對此進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年6月至2020年6月重癥肺炎患者128例作為研究對象，其中男83例，女45例，年齡35～81歲，平均(60.11±6.49)歲，體重指數(shù)(BMI)17～30 kg/m2，平均BMI(21.38±2.13)kg/m2，急性生理與慢性健康評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分17～35分，平均APACHEⅡ評分(23.19±2.64)分，臨床肺部感染評分(CPIS)9～12分，平均CPIS(10.88±0.37)分。研究對象合并癥：糖尿病17例，高血壓28例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)16例，膿毒癥33例，其中機(jī)械通氣100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[6]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)屬于細(xì)菌性重癥肺炎；(3)患者家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重免疫性疾病；(2)既往存在器官移植史；(3)合并惡性腫瘤；(4)因其他原因而致的其他系統(tǒng)感染性疾病；(5)近期服用過免疫抑制劑；(6)伴有結(jié)締組織病；(7)伴有支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化；(8)妊娠期、哺乳期女性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2治療方法 所有患者均給予糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張、止咳平喘、控制血壓、輔助吸氧、化痰、調(diào)節(jié)酸堿與水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液、降溫等對癥治療，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予針對性抗菌藥物行抗感染治療。隨訪28 d，統(tǒng)計(jì)預(yù)后情況，預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：病情好轉(zhuǎn)判定為預(yù)后良好，病情差自動(dòng)出院與死亡判定為預(yù)后不良，研究對象根據(jù)28 d預(yù)后情況分為預(yù)后良好組(73例)與預(yù)后不良組(55例)，其中死亡患者32例、存活患者96例。

1.3檢測方法

1.3.1外周血MCP-1、KL-6檢測 于所有患者入院次日清晨采集空腹靜脈血2 mL，置入離心管，在4 ℃條件下以13.5 cm的離心半徑、3 000 r/min的離心速率離心10 min，吸取上清液，保存至-70 ℃恒溫冰箱內(nèi)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清MCP-1、KL-6水平，試劑盒購自法國梅里埃公司，所有操作符合規(guī)范。

1.3.2外周血CD64指數(shù)檢測 于所有患者入院次日清晨采集空腹靜脈血1 mL，置入抗凝管，加入CD64抗體(20 μL)，混合均勻，室溫條件下放置15 min，離心處理后采用PBS溶液洗滌2次，以淋巴細(xì)胞作為內(nèi)部陰性對照，采用賽默飛Attune NxT流式細(xì)胞儀檢測中性粒細(xì)胞CD64、淋巴細(xì)胞CD64熒光強(qiáng)度。CD64指數(shù)=中性粒細(xì)胞CD64平均熒光強(qiáng)度/淋巴細(xì)胞CD64平均熒光強(qiáng)度。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料、外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)比較 兩組性別、BMI、機(jī)械通氣占比、合并癥糖尿病和高血壓占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組年齡、APACHEⅡ評分、CPIS、合并癥COPD和膿毒癥占比，以及外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料、外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)比較

2.2重癥肺炎患者預(yù)后的COX回歸分析 以重癥肺炎患者預(yù)后情況作為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，年齡、APACHEⅡ評分、CPIS、合并癥COPD、合并癥膿毒癥，以及外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)作為自變量(年齡、APACHEⅡ評分、CPIS、外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)以實(shí)際值錄入，合并癥COPD：否=0，是=1；合并癥膿毒癥：否=0，是=1)，COX回歸分析，年齡、APACHEⅡ評分、CPIS、合并癥膿毒癥、外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)是重癥肺炎患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 重癥肺炎患者預(yù)后的COX回歸分析

2.3外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)與其他預(yù)后危險(xiǎn)因素的關(guān)系 相關(guān)性分析，外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)與重癥肺炎患者年齡、APACHEⅡ評分、CPIS、合并膿毒癥呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)與其他預(yù)后危險(xiǎn)因素的關(guān)系

2.4外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)對重癥肺炎患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值 以預(yù)后不良組作為陽性樣本，預(yù)后良好組作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良的截?cái)嘀捣謩e為159.16 pg/mL、4.74 U/mL、8.11，曲線下面積(AUC)分別為0.809、0.787、0.807，聯(lián)合預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良的AUC為0.876，高于上述指標(biāo)單一預(yù)測，見表4、圖1。

圖1 外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)單項(xiàng)及聯(lián)合檢測對重癥肺炎患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值

表4 外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)對重癥肺炎患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值

2.5不同外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)水平患者28 d生存率與死亡危險(xiǎn)度 根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果，以外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)截?cái)嘀禐榻绶譃殛栃耘c陰性，外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)陽性患者28 d生存率低于陰性患者(P<0.05)；RR的假設(shè)檢驗(yàn)顯示，U=4.375、3.959、4.867，均P<0.001，提示外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)陽性對重癥肺炎患者死亡的RR有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)陽性患者死亡危險(xiǎn)度分別是陰性患者的5.752倍(95%CI：2.544～26.912)、4.385倍(95%CI：2.138～8.992)、10.618倍(95%CI：3.406～33.097)，見表5。

表5 不同外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)水平患者28 d生存分析(n)

3 討 論

目前，臨床多將APACHEⅡ、CPIS系統(tǒng)作為預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后的主要工具，但此類評分系統(tǒng)存在一定主觀性，往往需要依靠臨床醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)，從而影響預(yù)測效能[8]。而血液生物學(xué)指標(biāo)具有采集簡便、檢測耗時(shí)短、結(jié)果客觀等優(yōu)點(diǎn)，因此積極探索能可靠預(yù)測預(yù)后的外周血指標(biāo)成為臨床重要研究課題。

朱曉穎等[9]報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，血清MCP-1水平在體檢健康者、普通肺炎患者、重癥肺炎患者中依次升高，說明其與肺炎發(fā)生發(fā)展聯(lián)系緊密。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良的重癥肺炎患者外周血MCP-1水平高于預(yù)后良好患者，且是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測或評估預(yù)后的指標(biāo)。究其原因，MCP-1是一種由樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌的單核細(xì)胞趨化蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，白細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)聚集、黏附、游出血管等現(xiàn)象，MCP-1則會(huì)將游出血管的白細(xì)胞聚集到炎癥病灶，加速炎性反應(yīng)進(jìn)展[10]。同時(shí)，在肺組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，MCP-1會(huì)激活、趨化單核巨噬細(xì)胞，促使白細(xì)胞黏附分子活化，誘導(dǎo)多種白細(xì)胞介素生成，調(diào)節(jié)單核細(xì)胞表面特異性黏附分子表達(dá)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)不斷加重，從而促使病情逐漸惡化，顯著增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因此，臨床可通過檢測外周血MCP-1水平及早預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后情況。

KL-6是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白，免疫組化染色試驗(yàn)證實(shí)表面血漿KL-6水平是判斷肺泡上皮細(xì)胞破壞與再生的標(biāo)志物[13]。另有多項(xiàng)研究顯示，血清KL-6在肺結(jié)核、放射性肺炎、急性肺炎、特發(fā)性肺纖維化等肺部疾病中均呈顯著升高狀態(tài)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組外周血KL-6水平高于預(yù)后良好組，可見外周血KL-6水平對重癥肺炎患者預(yù)后有一定影響。XUE等[16]報(bào)道，由于細(xì)菌或毒素入侵肺組織時(shí)導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞損傷，致使KL-6代償性釋放進(jìn)入肺泡腔，造成炎癥范圍不斷擴(kuò)大，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮，增加肺泡毛細(xì)血管壁通透性，促使肺泡腔內(nèi)KL-6經(jīng)由血管壁進(jìn)入血液，導(dǎo)致其在血液中的水平顯著升高，并隨著病情進(jìn)展不斷升高，從而對預(yù)后產(chǎn)生不利影響。COX回歸分析，外周血KL-6是重癥肺炎患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床可將其作為預(yù)測預(yù)后指標(biāo)，能為及早預(yù)測預(yù)后提供有效信息。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組外周血CD64指數(shù)高于預(yù)后良好組，且是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與劉瑞瑩等[17]研究報(bào)道一致。主要原因在于以下方面：(1)CD64是介導(dǎo)體液免疫和細(xì)胞免疫時(shí)起到橋梁作用的免疫球蛋白的Fc段受體，正常生理狀態(tài)下，其在中性粒細(xì)胞表面呈現(xiàn)低水平表達(dá)，在機(jī)體出現(xiàn)炎性感染時(shí)，受多種炎癥因子刺激，CD64表達(dá)會(huì)迅速升高[18-19]；(2)CD64不僅受細(xì)胞因子調(diào)控，還能經(jīng)抗體依賴性細(xì)胞毒性作用或細(xì)胞吞噬等途徑清除細(xì)菌或毒素，炎性反應(yīng)發(fā)生后會(huì)激活中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致CD64在血液中的水平顯著升高，且與感染程度、器官衰竭程度密切相關(guān)[20]。因此，臨床不僅能將外周血CD64指數(shù)應(yīng)用于重癥肺炎患者預(yù)后預(yù)測中，還可通過采取相關(guān)措施降低外周血CD64指數(shù)，達(dá)到減少預(yù)后不良事件發(fā)生的目的。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)與重癥肺炎患者年齡、APACHEⅡ評分、CPIS、合并癥膿毒癥等其他預(yù)后危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)，說明上述外周血指標(biāo)能與其他因素共同增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)給予重視。ROC曲線分析顯示，雖然外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)對重癥肺炎預(yù)后不良具有單獨(dú)預(yù)測價(jià)值，但三者聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高，為臨床提供可靠途徑。此外，以ROC曲線截?cái)嘀禐榻纾庵苎狹CP-1、KL-6、CD64指數(shù)陽性患者死亡危險(xiǎn)度分別是陰性患者的5.752倍、4.385倍、10.618倍，說明外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)還能為臨床預(yù)測重癥肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)提供相關(guān)依據(jù)。

綜上所述，外周血MCP-1、KL-6、CD64指數(shù)聯(lián)合檢測可作為預(yù)測重癥肺炎患者預(yù)后不良的重要途徑，還能為預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)提供可靠參考依據(jù)。但本研究樣本量及收集的臨床資料較少，需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步探究，以獲取更為可靠全面的數(shù)據(jù)支持。