血漿置換聯(lián)合激素沖擊治療對ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷患者臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平的影響*

陳 揚(yáng)，何 娟，王夢秋，王 薇

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院輸血科，陜西西安 710038；2.西安市第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西西安 710002；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西西安710038；4.陜西省第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西西安 710005

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎是一種自身免疫性疾病，是由于中小血管受損導(dǎo)致的全身多系統(tǒng)病變，在臨床上可分為3種類型：顯微鏡下多血管炎(MPA)、肉芽腫性血管炎(GPA)及嗜酸性肉芽腫性血管炎(EGPA)[1]。該病的臨床特點(diǎn)為起病急，發(fā)病時(shí)可快速累及多個(gè)組織器官，如腎臟、肺、皮膚和大小關(guān)節(jié)等，患者的病情極為危重[2]。當(dāng)ANCA相關(guān)性血管炎累及肺組織時(shí)患者可表現(xiàn)為肺出血、急性呼吸衰竭等；當(dāng)ANCA相關(guān)性血管炎累及腎臟組織時(shí)患者常表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎。有研究表明，該病如果診斷、治療不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡或進(jìn)展為終末期腎衰竭[3]。ANCA相關(guān)性血管炎的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)為患者血清中ANCA呈陽性，且抗體滴度與該病的活動(dòng)程度相關(guān)，這一特點(diǎn)為該病的診斷和治療提供了方向[4]。血漿置換是一種去除循環(huán)血漿中致病大分子物質(zhì)(如免疫球蛋白)的方法，被認(rèn)為是循環(huán)免疫復(fù)合物和自身抗體介導(dǎo)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病的有效治療方法[5]。依據(jù)血漿置換治療的原理及ANCA相關(guān)性血管炎的發(fā)病機(jī)制，血漿置換治療對患者具有一定的效果，但是血漿置換治療能改善患者哪些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，能否改善患者的腎功能等仍不明確。本研究選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科近年來收治的ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷患者為研究對象，旨在探討血漿置換聯(lián)合激素沖擊治療對ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷患者臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年10月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科接受治療并確診為ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷(經(jīng)腎臟穿刺活檢確診)的患者共40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各20例。研究組中男9例，女11例；年齡27～82歲，平均(58.70±14.06)歲。對照組中男9例，女11例；年齡45～80歲，平均(64.70±8.09)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ANCA相關(guān)性血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者年齡>18歲；按照歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟系統(tǒng)性血管炎工作組制定的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者伴有嚴(yán)重腎損傷，血清肌酐(Scr)增長至3倍以上，或進(jìn)行腎臟替代治療[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性血管炎。研究組和對照組患者的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象知情同意。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 兩組患者在治療前后檢測血清免疫球蛋白G(IgG)、清蛋白(ALB)、腎功能指標(biāo)[Scr、尿素氮(BUN)、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(URBC)、24 h尿蛋白定量]、炎癥指標(biāo)[降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]、血常規(guī)[血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)]、凝血指標(biāo)[活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)]水平。

1.2.2治療方案 (1)研究組患者采用血漿置換聯(lián)合激素沖擊治療。血漿置換由輸血科醫(yī)生實(shí)施完成，使用儀器為COBE Spectra血細(xì)胞分離機(jī)，所有操作均按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝，置換液為新鮮冰凍血漿2 400～3 400 mL，設(shè)置采血速度為50 mL/min，回輸速度為50 mL/min，抗凝劑與全血混合比為1∶12，離心速度設(shè)定為5 000 r/min。治療過程中密切監(jiān)測患者生命體征，在患者能耐受的情況下治療至循環(huán)血量達(dá)預(yù)設(shè)定值，連續(xù)進(jìn)行5 d血漿置換(每天1次)，5 d后改為隔日1次，血漿置換次數(shù)為7次。每次血漿置換治療后聯(lián)合激素沖擊治療，激素沖擊的治療方案為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉第1天0.5 g，第2天1.0 g，第3天1.0 g。治療結(jié)束后24 h復(fù)查患者IgG、ALB、Scr、BUN、URBC、24 h尿蛋白定量、PCT、CRP、血常規(guī)、凝血指標(biāo)等。(2)對照組只采用激素沖擊治療。治療方案為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉第1天0.5 g，第2天1.0 g，第3天1.0 g。治療結(jié)束后24 h復(fù)查指標(biāo)同研究組。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較治療前后兩組患者IgG、ALB、腎功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、血常規(guī)、凝血指標(biāo)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后IgG水平比較 兩組治療后IgG水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后IgG水平比較

2.2兩組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較 兩組治療后Scr、BUN水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療后URBC水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組治療前后BUN水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

組別nURBC(個(gè)/微升)治療前治療后24 h尿蛋白定量(mg)治療前治療后研究組20356.46±135.79210.88±89.01*2 178.05±541.631 358.03±262.05對照組20132.25±39.14147.59±39.621 453.35±383.991 386.03±362.51t-1.587-0.650-1.0920.063P0.1210.5200.2820.950

2.3兩組治療前后ALB水平比較 兩組治療前后ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組治療后ALB水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組治療后ALB水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后ALB水平比較

2.4兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較 對照組治療后APTT水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前后TT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組治療后Fib水平高于對照組，且研究組治療后Fib水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后凝血指標(biāo)水平比較

2.5兩組治療前后炎癥指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)水平比較 兩組治療前后PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療前CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組治療后CPR水平低于對照組，且研究組治療后CPR水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前后Hb、PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療后PLT水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5、6。

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較

表6 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)水平比較

3 討 論

ANCA是存在于人體內(nèi)的一類自身抗體，其在機(jī)體中發(fā)揮主要作用的成分是抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)成分，其靶抗原由絲氨酸蛋白酶3(PR3)和髓過氧化物酶(MPO)組成[8]，該抗體導(dǎo)致臨床常見的疾病有MPA、GPA、EGPA等[9]。國外研究報(bào)道，約20%的ANCA相關(guān)性血管炎患者在5年內(nèi)可進(jìn)展至終末期腎衰竭[10]，無論何種類型的ANCA相關(guān)性血管炎，患者腎臟受累的發(fā)生率為80.0%～87.1%[11-12]。ANCA相關(guān)性血管炎患者腎損傷發(fā)生機(jī)制與中性粒細(xì)胞凋亡、血管內(nèi)皮功能障礙及持續(xù)性的炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)[13-14]。ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷后往往進(jìn)展迅速，若不及時(shí)診斷治療，可引起腎功能進(jìn)行性下降，致死率較高。由于對ANCA相關(guān)性血管炎尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，目前根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)常采用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺進(jìn)行治療，激素沖擊治療是目前常用的ANCA相關(guān)性血管炎誘導(dǎo)緩解方法，但仍有部分患者病情控制不佳，原因在于患者個(gè)體病情差異較大、診斷延遲、病情進(jìn)展迅速和用藥強(qiáng)度調(diào)整難以精準(zhǔn)把握等，此外該治療方案不良反應(yīng)發(fā)生率高，且患者的復(fù)發(fā)率高[15-16]。基于此，空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科和輸血科進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療，提出在以往常規(guī)激素沖擊治療的基礎(chǔ)上增加血漿置換治療，并觀察上述治療方案能否解決患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平改善不理想、患者復(fù)發(fā)率高等問題。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組IgG、Scr、BUN、URBC水平均較治療前明顯下降(P<0.05)，提示血漿置換聯(lián)合激素沖擊治療ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷減輕了患者血尿癥狀，降低了Scr、BUN水平，在腎臟保護(hù)方面起著較為顯著的作用。治療前后研究組Hb水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與患者進(jìn)行血漿置換治療后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)有關(guān)，患者復(fù)查后如達(dá)到輸注紅細(xì)胞指征均及時(shí)輸注了紅細(xì)胞，因此Hb水平未下降。治療后研究組CRP、Fib水平均較治療前下降(P<0.05)，這說明進(jìn)行血漿置換治療可以有效去除患者體內(nèi)的炎癥因子，使患者的炎癥指標(biāo)水平在短時(shí)間內(nèi)得到有效改善；Fib水平的降低可能與血漿置換過程中患者Fib的損耗相關(guān)，也可能與大量的血漿置換液輸入患者體內(nèi)后引起Fib稀釋性降低相關(guān)。治療后，研究組ALB水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組治療后ALB水平較治療前降低(P<0.05)；治療前后研究組凝血指標(biāo)APTT、TT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這是因?yàn)檫M(jìn)行血漿置換時(shí)，置換液常采用大量的冰凍血漿，其含有大量的ALB和凝血因子，故使研究組患者體內(nèi)ALB水平與治療前比較無明顯變化，凝血功能總體上也與治療前比較無明顯變化。治療后，對照組PLT水平均較治療前下降(P<0.05)，這可能與患者使用大量激素沖擊治療時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，而研究組血漿置換時(shí)可能會(huì)引起血小板損耗，但這并不是引起PLT降低的主要原因。

本研究也存在一定的局限性，如沒有對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，在后續(xù)的研究中將會(huì)盡可能完善患者出院后的隨訪數(shù)據(jù)，如出院后患者病情有無復(fù)發(fā)、有無并發(fā)癥、有無進(jìn)行透析治療及患者的生存質(zhì)量等。血漿置換治療存在對血漿需求量大、治療費(fèi)用高等問題，在目前血漿供應(yīng)緊張的情況下，極大地限制了其臨床應(yīng)用。在以后的臨床工作中，可以采用雙重血漿置換，雙重血漿置換是將初次分離后的致病血漿進(jìn)行二次分離，最后再將去除致病因素的血漿和血液有形成分輸回患者體內(nèi)的一種方法，具有安全性高、血漿消耗量少的特點(diǎn)，既可改善患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，又可節(jié)約血漿資源，降低患者治療費(fèi)用。

綜上所述，血漿置換聯(lián)合激素沖擊治療ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷安全、有效，可改善患者腎功能，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣使用。