整合課程背景下基礎醫學PBL課程的探索和實踐

郭華杰 楊秀蘭 殷治華 溫娟娟 卜 佳 牛春紅 牛曉潔 米希婷 李艷花孟 濤▲

1.山西大同大學腦科學研究所，山西大同 037009；2.山西大同大學醫學院，山西大同 037009

全球高等醫學院校長期致力于課程體系、教學方法及人才培養模式的改革探索，為了更好地提升醫學生的崗位勝任力，醫學教育改革者嘗試改變以學科為基礎的課程體系，逐步試點實施以器官-系統為中心的基礎和/或臨床醫學的整合課程，強化醫學各學科知識的有機融合，以達到新時期高素質醫學人才培養的需求[1-2]。然而，由于國內醫學院校的教學資源、師資力量、學生生源等因素存在不均衡，因此醫學整合課程的實施尚無統一的模式，特別是對于一些地方高等醫學院校，目前仍然實施以學科為主、整合為輔的課程體系。醫學教育工作者緊密圍繞“以學生為中心”的教學理念，積極開展課程體系和教學方法改革，在傳授醫學知識的過程中聯合多種教學方法，如問題學習法（problem-based learning，PBL）、案例學習法（case-based learning，CBL）等[3-4]。PBL作為一種全新的教學理念，強化學生的自學意識，將學習與問題掛鉤，激發創新思維，鼓勵合作探究，培養綜合解決問題的能力，具有潛在的應用價值[5-6]。為了更好地開展整合課程，本研究基于“互聯網+”及多元考核方式探索基礎醫學PBL課程的實施路徑及應用效果，為地方性綜合性大學整合課程的開展提供有價值的思路和策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年9—12月參與基礎醫學PBL課程的2019級山西大同大學臨床醫學專業本科生為研究對象（n=207），年齡18～23歲，平均（20.25±0.75）歲，男生105名，女生102名。本研究經學校教學倫理委員會審批。

納入標準：年齡≥18歲；熟悉信息化教學；認知、語言和合作能力均正常。

排除標準：因特殊情況未能全程參與本課程；認知、語言和合作能力較差。

1.2 方法

各組學生采用同樣的教學大綱及內容，并由規范化培訓的教師進行分組指導。4個案例摘自國家規劃教材《生物醫學PBL教學案例集》[7]和《器官-系統整合課程PBL教程》[8]，每個案例分兩次課，每次課2學時，共16學時。基于“互聯網+”建立學習通班課，發布課前、課中及課后任務，構建基礎醫學PBL課程的實施路徑，見圖1。（1）課前準備。①分組：課前分15組，每組13～14人，每組選1名組長和1名記錄員，并安排1名PBL指導老師；②問卷：發布課前問卷，初步評估學生的知識和能力水平；③復習：鞏固基礎醫學各學科知識；④學習：自主學習臨床思維課程。（2）課堂實施。①提出問題：梳理情境，確定問題；②合作探究：小組討論，分析問題；③解決問題：分析疾病的發生發展規律；④匯報總結：完成主題匯報，闡明疾病的來龍去脈；⑤評分反饋：完成量化評分及問卷反饋。（3）課后評估。發布課后問卷，再次評估學生的綜合素質。

1.3 觀察指標及評價標準

學生成績。基于線上和線下平臺建立多元考核評價體系，見圖1。平時考核包括出勤（2.5%）、討論（7.5%）、學習（5.0%）、作業（10.0%）及機制圖（15.0%）。期末考核為試卷考試，客觀題包括A1型選擇題（20分）、A2型選擇題（5分）、B1型選擇題（10分）、X型選擇題（5分），主觀題包括簡答題（30分）和病案分析題（30分）。學生總成績=40%×平時成績+60%×期末成績。

圖1 基礎醫學PBL課程的實施路徑

課程效果。采用自行設計的課程效果問卷，課前和課后問卷內容一致，從知識掌握度、學習興趣度、自主學習能力、查閱資料能力、整合知識能力、團隊合作能力、表達溝通能力、臨床推理能力等8個條目對學生進行調查，每個條目采用3級評分，1分為差，2分為良，3分為優，滿分共24分。課前和課后問卷回收率均為100.0%，信度分別為0.928和0.964，效度分別為0.913和0.940。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用配對t檢驗比較課前和課后問卷，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 學生成績情況

學生平時、期末及總成績的均數分別為94.97、75.68和83.40分；期末試卷中客觀題、主觀題成績的均數分別為35.58和40.10分，其掌握率分別為88.95%和66.83%，見表1。學生期末成績中，＜60、60～69、70～79、80～89、90～100分的構成比分別為0.48%、24.64%、40.10%、34.78%、0%，及格率為99.52%（206/207），見表2。

表1 基礎醫學PBL課程學生成績情況（分）

表2 基礎醫學PBL課程學生期末成績分布情況

2.2 課程效果

與課前比較，課后學生的知識掌握度、學習興趣度以及自主學習、查閱資料、整合知識、團隊合作、表達溝通、臨床推理能力均顯著提升，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 課程效果（分）

3 討論

傳統以學科為基礎的醫學課程模式一直是公認的傳授醫學知識最有效的教育模式。隨著現代教學理念的更新，部分高等醫學院校逐步嘗試開展以器官-系統為基礎的醫學整合課程模式，并取得了初步的改革成效[9-10]，這與本研究基礎醫學整合課程的實施效果相一致。考慮到醫學教育對傳授知識準確性的要求以及教育資源和師生素質不均衡等因素，國內部分醫學院校仍然主要采用以學科為基礎的課程模式，并輔助實施整合課程模式。整合課程模式符合“以學生為中心”的教學理念，是醫學教育未來的主要發展方向，然而整合課程的實施方案目前沒有固定的標準。我校基礎醫學整合課程起步晚、發展慢，結合教學實際情況僅在臨床醫學本科生中試點實施小規模整合課程驗證課程效果，從而為今后全面、高質量開展基礎階段的整合課程奠定基礎。以學科為主的課程學習，更加注重學生對知識的掌握，弱化整合知識能力的培養，而整合課程常融合多學科知識[1，10]，本研究問卷調查也有類似的發現，經過課程學習后學生知識掌握度和整合知識能力得到顯著提升。此外，傳統的學科課程存在部分教學內容的重復，而整合課程對內容進行合并，造成學時數縮減，而信息化技術恰好解決了整合課程任務多和學時少的沖突[11]，本研究也充分利用“互聯網+”開展整合課程，讓學生通過線上平臺便捷完成簽到、互動、學習、查閱、問卷及評分等任務。

為了更好地開展整合課程，提升課程效果，教學實施過程中常結合以問題為核心的PBL教學法，其可以理解為一種教學組織形式，包括創設情境、討論問題、明確目標、尋求方案、回報展現、評價總結等階段[5]。本研究也將PBL教學法應用于整合課程，分階段實施教學，讓學生自主解決問題，注重團隊合作，共同完成疾病機制圖的創作。多項研究證實[3，6，12]，PBL教學法以學生為主體，激發學習興趣，促使學生自主解決問題，重視綜合能力的培養，顯著提升了教學效果。本研究也得到了類似的應用效果，學習課程后學生的學習興趣度以及學習、查閱、整合、合作、溝通、推理等多項能力均顯著提高。然而，PBL教學模式以組為單位實施，這對教育資源、教學環境、師資力量都提出了更高的要求，并且設置過多PBL學時會加重課業負擔，為此探索適合自身教學實際的PBL在整合課程教學中具有重要的實用價值。

整合課程及PBL模式在實施過程中重視學生平時學習，在課程考核中往往融入多元考核評價體系，包括形成性評價、過程性評價及終結性評價等[13]。基于此，本研究課程考核中也引入了多元考核理念，針對案例設置反饋問卷，加大平時考核比重，同時也設置期末考核。隨著信息化技術的不斷發展，應用信息化教學平臺開展多樣教學活動，動態記錄學生平時成績，使過程考核的路徑更為便捷、客觀、準確[14]，本研究也結合學習通平臺開展過程性考核。考慮到課程“兩性一度”的特點，實際考核中應設置具有高階性、創新性、及挑戰度的試題，為此本研究也在平時考核中引入機制圖創作，并在期末考核中融入能力型選擇題和病案分析題。參考PBL師生評分的關聯性研究[15]，本研究在PBL評分中也融入了學生自評與互評及教師評分，并設置反饋問卷，使評分更為合理，反饋更為有效。學生成績結果顯示，平時成績較高，期末成績集中分布于70～79分，高分和低分學生人數均較少，試卷中主觀題掌握率為66.83%，說明學生平時考核完成度較高，但是綜合解決問題的能力有待加強。

綜上所述，本研究基于信息化教學成功構建基礎醫學PBL課程的實施路徑，以問題為核心開展小規模基礎醫學PBL教學，達到了較好的課改效果，進而推動地方醫學院校課程體系和教學方法的改革。但本研究的開展僅限于臨床醫學專業學生，課程學時有限，整合內容較少，課程以組為單位開展，課程效果的影響因素較多，今后應適當擴大整合內容和規模，增加其他專業學生，以進一步明確中等規模基礎醫學PBL課程的實施效果及在其他專業學生中的課程改革效果。