藏藥浴綜合療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床研究

劉文郁 王 保 卓么才旦 卓 瑪 李扎西才讓 王 斌 羅 輝

1.甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅白銀 730900；2.甘肅省臨洮縣奇正藏醫(yī)醫(yī)院，甘肅定西 730500；3.青海省海東市宇佗藏醫(yī)院，青海海東 810999；4.甘肅省蘭州奇正中藏醫(yī)院，甘肅蘭州 730300；5.甘肅省渭源縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅定西 743399；6.中國(guó)藏學(xué)研究中心藏醫(yī)藥研究所，北京 100101

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏明確有效的治療手段[1]。本病如控制不當(dāng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，是我國(guó)具有較重流行病學(xué)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的病種，全國(guó)總患病人群約500萬[2]。RA在我國(guó)青藏高原地區(qū)具有較高的患病率[3-4]。藏醫(yī)對(duì)RA的認(rèn)識(shí)和治療具有悠久的歷史，認(rèn)為其屬于“真布病”的范疇，是因體內(nèi)隆、赤巴、培根三因素失調(diào)，黃水偏盛，聚于關(guān)節(jié)所致[5]，主要治療方式為外治與內(nèi)服相結(jié)合的綜合療法。藏藥浴是藏醫(yī)治療RA的常用外治療法，始載于公元8世紀(jì)的藏醫(yī)經(jīng)典著作《四部醫(yī)典》，組方由刺柏、烈香杜鵑、大籽蒿、藏麻黃、水柏枝5種草藥組成，故又被稱為“五味甘露藥浴”[6]。2018年11月，藏醫(yī)藥浴法（簡(jiǎn)稱“藏藥浴”）被列入聯(lián)合國(guó)教科文組織人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄，引起了國(guó)內(nèi)外的高度關(guān)注，在全國(guó)范圍內(nèi)的傳播和應(yīng)用日益廣泛。在此背景下，科學(xué)評(píng)價(jià)以藏藥浴對(duì)RA的療效，有助于挖掘藏藥浴的優(yōu)勢(shì)病種，為藏藥浴的推廣應(yīng)用和傳承發(fā)展提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本項(xiàng)目采用多中心、前瞻性的臨床研究，評(píng)價(jià)五味甘露藥浴顆粒在真實(shí)世界臨床實(shí)踐中治療RA的療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

采用前瞻性、多中心的臨床研究，納入2019年8月至2021年8月在甘肅省臨洮縣奇正藏醫(yī)醫(yī)院、青海省海東市宇佗藏醫(yī)院、甘肅省渭源縣中醫(yī)醫(yī)院和甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院就診，接受五味甘露藥浴顆粒治療的RA患者，共88例。

甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院為牽頭單位。本研究由甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^（批號(hào)：YL-KY-2019-030）。

1.2 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病診斷采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2018年RA指南的標(biāo)準(zhǔn)[7]，根據(jù)癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行診斷；②入院后接受藏藥浴治療；③知情同意，愿意參加本項(xiàng)目的臨床觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。

基本情況：88例患者中，男22例（25.0%），女66例（75.0%）；漢族67例，藏族12例，土族2例，其他未知；年齡19～77歲，中位年齡52歲，平均（52.0±12.2）歲；患者既往因RA住院接受藏藥浴治療的次數(shù)為0～8次，中位次數(shù)0次，平均次數(shù)0.5次。77.3%（68/88）的患者系首次接受藏藥浴治療?；颊咦≡簳r(shí)間為4～20 d，平均（10.3±4.0）d。所有患者均未合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。X線片檢查分期顯示，Ⅰ期（早期）16例，Ⅱ期（中期）19例，Ⅲ期（嚴(yán)重期）8例，Ⅳ期（末期）1例，其他患者未分期。根據(jù)藏醫(yī)辨證，按病位分，骨性真布53例，肉性真布15例，肌腱性真布13例；按寒熱屬性分，寒性真布50例，熱性真布15例。根據(jù)中醫(yī)辨證，風(fēng)濕痹阻型54例，寒濕痹阻型55例，瘀血阻絡(luò)型15例，痰瘀痹阻型14例，濕熱痹阻型4例，肝腎不足型2例。72.7%的患者（64/88）為合并證型。

1.3 治療措施

所有患者均接受藏藥?。ㄎ逦陡事端幵。┲委?。治療方式為蒸汽浴，各中心采用統(tǒng)一的設(shè)備和五味甘露藥浴顆粒（西藏奇正藏藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030021，規(guī)格：40 g/袋×5袋/盒）。根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛涉及部位，采用半身浴或全身浴治療，每日治療1～2次，單次藥浴的時(shí)間為30 min，可根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)增減（±15 min）。藥浴治療的療程為1周，病情嚴(yán)重者可連用3周。藥浴治療后，配合采用外用膏劑（白脈軟膏）進(jìn)行涂擦、紅外線照射、針灸、放血等。此外，還可根據(jù)患者病情，聯(lián)用1～3種藏藥或中成藥口服治療。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集平臺(tái)由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所建立。由各中心臨床醫(yī)生通過電腦或移動(dòng)終端登錄平臺(tái)，將其采用藏藥浴治療的RA患者相關(guān)信息錄入并上傳平臺(tái)。全部患者完成臨床觀察后，從平臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)局指標(biāo)包括關(guān)節(jié)壓痛數(shù)量、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)量、晨僵時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等）、癥狀評(píng)分等療效指標(biāo)，不良事件發(fā)生情況及醫(yī)療費(fèi)用。癥狀評(píng)分采用RA臨床結(jié)局量表[8]推薦的計(jì)分規(guī)則計(jì)算。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)評(píng)分DAS-28根據(jù)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)量、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)量和血沉值計(jì)算[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2010軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，計(jì)量資料偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藏藥浴綜合治療的療效

患者在治療后，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)量、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)量、晨僵時(shí)間、RA臨床結(jié)局量表評(píng)分、類風(fēng)濕因子較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。血沉、C反應(yīng)蛋白在治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。因相關(guān)信息的登記不足，僅有4例可計(jì)算DAS-28評(píng)分，故未對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行比較。見表1。

表1 藏藥浴綜合療法治療前后的結(jié)局指標(biāo)改善情況[M（P25，P75）]

2.2 安全性和經(jīng)濟(jì)性

所有患者病情均明顯緩解，由其主治醫(yī)生判斷達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院，無因無效或病情加重中斷治療或轉(zhuǎn)院。所有患者均登記“是否發(fā)生不良事件”的信息，無發(fā)生不良事件報(bào)告?；颊咦≡浩陂g的醫(yī)療費(fèi)用為3200～6000元，患者自付比例為15%～35%（480～2100元）。

3 討論

本研究評(píng)價(jià)了現(xiàn)有常規(guī)醫(yī)療條件下以五味甘露藥浴顆粒為主的藏醫(yī)綜合治療對(duì)RA的療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性：治療后的關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的中位數(shù)分別從治療前的11個(gè)和7個(gè)降至1個(gè)和0，中位晨僵時(shí)間從2 h減少至30 min，RA臨床結(jié)局量表評(píng)分從11.6分降至4.1分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示藏藥浴綜合治療具有止痛消腫、改善肢體功能、提高生存質(zhì)量的效果。這一發(fā)現(xiàn)與一項(xiàng)五味甘露藥浴顆粒隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道的結(jié)果相似，該研究納入444例腦卒中后肢體痙攣患者，顯示藏藥浴有助于降低肌張力增高患者M(jìn)AS評(píng)分，改善運(yùn)動(dòng)功能[10]。血沉和C反應(yīng)蛋白在治療前后無顯著變化，類風(fēng)濕因子治療后輕度降低，說明藏醫(yī)在改善RA患者臨床指標(biāo)方面可能不具有優(yōu)勢(shì)。本研究納入的患者，住院費(fèi)用顯著低于近年來文獻(xiàn)報(bào)道的各地類風(fēng)濕住院治療費(fèi)用，如從中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫2009年數(shù)據(jù)中隨機(jī)抽取類風(fēng)濕住院患者平均住院費(fèi)用為8521.5元[11]，長(zhǎng)沙地區(qū)2017年類風(fēng)濕常規(guī)治療為16 955元[12]，體現(xiàn)了采用藏藥浴綜合治療的經(jīng)濟(jì)性。

藏醫(yī)對(duì)RA的治療，以五味甘露藥浴為主，同時(shí)可配合內(nèi)服藏藥和其他外治療法[13]。藏藥浴的實(shí)施要求患者住院治療，故為其他內(nèi)服和外治療法的集中應(yīng)用創(chuàng)造了條件。所有患者均接受了藏藥浴治療。內(nèi)服藥物以藏成藥為主（應(yīng)用率達(dá)97.6%），常用藥包括十五味乳鵬丸、二十五味兒茶丸、二十五味鬼臼丸、二十五味驢血丸、薩熱十三味鵬鳥丸等，各藥物的寒熱屬性有一定差異，但均具有祛風(fēng)除濕、消炎止痛、干黃水的功效，其中二十五味鬼臼丸、二十五味驢血丸還具有一定的補(bǔ)益氣血之功，故藏醫(yī)臨床中根據(jù)患者的疾病證型辨證使用這些藥物[14-15]。中成藥應(yīng)用較少，主要為通痹止痛類藥物，如疏風(fēng)定痛丸在28.4%的患者中被用到。僅有3.7%的患者使用了少量西藥，包括止痛藥和抗炎藥，本研究登記的患者均未接受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，此為藏醫(yī)治療RA的鮮明特色。

本研究的局限性：①樣本量小。研究期間正值疫情發(fā)生，RA患者住院受到一定影響，很多患者選擇門診治療，住院接受藏藥浴全周期治療的患者較少。②臨床研究機(jī)構(gòu)來自青海、甘肅高海拔地區(qū)的基層藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本研究的結(jié)果是對(duì)這些機(jī)構(gòu)藏藥浴科在常規(guī)醫(yī)療實(shí)踐中治療RA的干預(yù)特征和療效體現(xiàn)，還有待更多地區(qū)和級(jí)別藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的驗(yàn)證。

今后研究展望：①評(píng)價(jià)真實(shí)世界藏藥浴綜合療法對(duì)RA的療效，可同期選擇本地區(qū)綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科治療的RA患者進(jìn)行對(duì)照研究，對(duì)大樣本數(shù)據(jù)采用多元回歸分析、傾向性評(píng)分匹配等方法進(jìn)行分析，以客觀評(píng)價(jià)和比較療效差異[16]；②在總結(jié)真實(shí)世界臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，形成藏藥浴綜合療法治療RA的臨床路徑，開展實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)和驗(yàn)證，從而為藏藥浴療法在RA患者中的推廣應(yīng)用提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。