損傷控制在Ⅲ級以上肝破裂患者救治中的應用

劉 燕，尚培中，李曉武，王 金，馬麗瓊，聶阿娜，張 偉，尚丹丹，劉 冰

(1.張家口市第一醫院 重癥醫學科，河北 張家口 075000；2.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院 普通外科，河北 張家口 075000；3.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院 重癥醫學科，河北 張家口 075000)

肝臟是重要儲血器官，也是腹腔最大實質臟器。多數Ⅲ級以上肝破裂患者出血速度快，出血量多，合并多臟器損傷者可造成機體內環境紊亂，發生低體溫(T<35℃)、嚴重酸中毒(pH<7.2)、凝血功能紊亂(PT>18s)致死性三聯征，一次性采取復雜、完整的確定性手術必然增加手術并發癥和死亡風險。樹立損傷控制的科學理念，采取分期手術方法，先以簡單、快捷的方式控制傷情繼續發展、惡化，獲得復蘇的時間和機會，然后再施行合理、完善的手術治療，有利于保障患者生命安全[1-3]。我院自2013年以來對24例Ⅲ級以上肝破裂患者施行損傷控制性手術治療取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013-01—2023-05月中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫院收治的施行損傷控制性手術的24例Ⅲ級及以上外傷性肝破裂患者臨床資料，其中男20例(83.3%)，女性4例(16.7%)；年齡21～62歲，平均(44.8±13.1歲)；閉合性肝破裂21例：其中交通事故傷14例、施工事故6例、墜落傷1例，開放性肝破裂3例：其中他人刀刺傷2例、槍彈傷1例。通過多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)、創傷超聲重點評估法(focused assessment with sonography for trauma，FAST)及血液化驗等初步判斷傷情為Ⅲ級以上。根據美國創傷外科協會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)制定的器官損傷分級(organ injury scale，OIS)標準[4]，術中判定Ⅲ級9例(37.5%)，Ⅳ級13例(54.2%)，Ⅴ級2例(8.3%)。

1.2 損傷控制性手術

患者多合并膽、胰、腸等其他重要臟器損傷，根據受傷時間、生命體征、是否出現休克及致死性三聯征等決定手術方案。通過綠色通道迅速完善術前準備，輸血、輸液、擴容、抗休克，盡快將患者送入手術室。施行損傷控制性手術的主要指征：①出血不止；②失血性休克，休克指數>1；③嚴重代謝性酸中毒；④凝血功能紊亂；⑤低體溫；⑥收縮壓<90 mmHg，合并意識淡漠和/或呼吸急促；⑦收縮壓>90 mmHg，但需大量輸血輸液及升壓藥維持；⑧預計復蘇及手術時間>1.5 h；⑨充分的液體復蘇不能達到足夠的穩定性，仍存在持續失血和灌注不良征象；⑩出血過多合并嚴重的多發傷，不能耐受大手術。損傷控制性手術治療程序主要分為3個階段：①一期控制性手術治療：應用彈性橡膠管包繞肝十二指腸韌帶，采用Pringle手法控制第一肝門入肝血流，清理腹腔內積血積液，快速結扎、修補肝裂傷創面斷裂、破損血管，對破裂傷口施行褥式縫合以達到快速止血目的。對斷面進行縫合時使用明膠海綿等止血材料幫助止血有利于加強縫合的穩定性。如出血洶涌難以控制，可直接按壓肝創面或將紗布填塞于肝周止血。合并空腔臟器破裂傷者先予縫合修補，以防其內容物繼續污染腹腔。膽囊及肝外膽管損傷修補后應放置T形管，Ⅲ級以上胰腺損傷多需放置多根引流管或雙套管以利于充分引流。腹腔內壓力較高者將無菌營養袋縫合固定于切口兩側筋膜，暫時關腹。嚴重肝臟多處碎裂傷使用紗布填塞法仍未能完全控制出血或雖已控制出血但存在再出血之虞，可留置體外可控式第一肝門阻斷帶，以備不時之需。②復蘇治療：術后將患者送入重癥醫學科，給予呼吸機輔助呼吸，充分鎮痛鎮靜，避免患者躁動造成再次出血，連續監測生命體征，定時進行血氣分析，復溫，補液擴容糾正休克，輸血糾正貧血，應用止血藥物改善凝血異常，糾正代謝性酸中毒，應用抗生素預防感染，適量給予糖皮質激素減輕機體對創傷的應激反應，進行靜脈營養支持，待患者呼吸循環功能、肝腎等重要臟器生理功能以及水電解質、酸堿平衡、凝血機制基本恢復正常即可準備再次手術，否則，應適當延長復蘇時間。③二期確定性手術治療：對已施行確定性肝修補手術的患者，再次手術時只處理合并的其他臟器損傷。肝周填塞者，先移除紗布等填塞物，并對損傷部位再次進行探查，徹底清創止血，明確損傷情況，清除失活肝組織，酌情采取單純縫合、大網膜或止血材料填塞、不規則或規則性肝葉切除、甚至半肝切除等；如有再發出血，可附加肝動脈結扎、肝靜脈修補；嚴重的肝外膽管外傷僅行T管引流易發生膽管狹窄，再次手術可行膽腸吻合術；嚴重的胰十二指腸外傷首次手術僅行簡單縫合、胰周多管外引流或十二指腸曠置術，再次手術可考慮胰空腸吻合、胰十二指腸切除等。

2 結 果

24例患者均接受一期控制性手術治療，其中因腹腔內壓力較高使用無菌營養袋暫時關腹3例，嚴重肝臟多處碎裂傷留置體外可控式第一肝門阻斷帶2例。救治成功22例，成功率為91.7%(22/24)；死亡2例，主要原因分別為彌漫性血管內凝血、合并重度顱腦損傷。

重癥醫學科復蘇治療22例，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈氧、尿量等生命體征平穩，血色素及紅細胞、血氧飽和度、酸堿度、電解質、肝腎功能等各種重要血液化驗監測指標基本恢復正常后，限期行二期確定性手術治療。復蘇治療至二期手術的時間為3 d者4例，4 d者8例，5 d者5例，6 d者1例，7 d、8 d者各2例。二期確定性手術后腹腔發生感染導致敗血癥死亡1例，死亡率4.5%(1/22)；其他并發癥：膽漏3例，繼發性肝膿腫2例，胸腔少量積液2例，B級胰漏1例，均通過充分引流、抗感染、營養支持等措施治愈。

本組24例患者行控制性手術治療總體成功率為87.5%(21/24)，總體死亡率為12.5%(3/24)。

3 討 論

Ⅲ級以上外傷性肝破裂不僅肝臟本身損傷，還會嚴重損傷患者生理機能。盡管近年來對血流動力學穩定的Ⅲ、Ⅳ級肝破裂患者采取肝動脈介入栓塞治療已有不少成功的病例報道，但對Ⅴ級肝破裂以及血流動力學不穩定的Ⅲ、Ⅳ級肝破裂患者剖腹手術仍是緊急、快速救治的重要手段[5-7]。FAST聯合創傷急救評分有助于判斷患者損傷類型，對外傷性肝破裂及其多發傷的救治具有良好預測價值[8]。損傷控制理論的主導思想是在嚴重損傷后及時采取簡化手術控制出血和感染，盡量維持血流動力學和內環境的穩定性，幫助患者安全渡過急性創傷應激反應期，為二期施行確定性手術創造良好條件，以提高重度外傷性肝破裂患者手術治愈率和存活率，減少并發癥，降低死亡率[9-10]。與一次性完成確定性手術相比，采取分期治療的損傷控制性手術具有以下優點：①可及時阻斷第一肝門，控制出血；②可及時修補空腔臟器破裂，避免消化液及胃腸內容物繼續污染腹腔，從而有效控制感染遷延發展；③維護患者血流動力學及內環境的穩定性，減輕生理機能損傷；④及時糾正酸中毒；⑤維護患者體溫，有利于保障機體正常生成凝血因子，避免出現凝血機制障礙，防止患者出現致死性心律失常；⑥避免患者出現多器官功能障礙綜合征；⑦有利于后續治療，提高二期確定性手術療效[11-13]。

一期手術時，如長時間全身麻醉狀態下行多臟器切除或膽腸、胰腸、胃腸吻合等復雜性操作，不利于穩定患者內環境，可增加死亡風險，更不利于術后順利康復[14-16]。對此類患者應用損傷控制性手術先予化繁為簡，有利于降低救治風險。一期控制性手術治療的當務之急是止血，修復破裂血管，最大程度減少出血量，有效縮短麻醉及手術時間，盡最大可能有效維護血液循環和血氧飽和度，保護心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能。有研究報道，采取3D成像技術聯合微波消融止血治療嚴重肝外傷可有效縮短手術時間[17]。本組所有患者入腹后均通過間歇性阻斷第一肝門控制入肝血流以減少破裂的肝動脈、門靜脈及肝竇出血。本組2例肝臟多處嚴重碎裂傷患者為預防復蘇過渡期肝臟再次出血，完成一期手術后留置體外可控式第一肝門阻斷帶，暫不收緊，術后一旦需要，通過體外簡易裝置即可調控松緊度，通過間歇性肝門阻斷可顯著減少出血，提高再救治成功率；如無需要，二期手術前后隨時可在體外拆除，該法操作簡單，對未累及肝靜脈主干和(或)下腔靜脈的患者具有確切止血效果。為預防一期手術后發生腹腔間室綜合征，利于生理機能的調整恢復，對3例腹腔內壓較高的患者采用了無菌營養袋暫時關腹以利患者向二期手術順利過渡。完成一期手術后，將患者送入重癥醫學科實施復蘇治療，給予復溫輸注血液制品，應用止血藥物，糾正低血容量、代謝性酸中毒以及凝血功能紊亂，維持呼吸循環功能，適量給予糖皮質激素減輕機體對創傷的應激反應，應用碳酸氫鈉林格液抑制外周血中炎癥因子表達，通過靜脈營養支持，控制感染，有利于患者恢復正常的生理功能，盡早施行二期確定性手術[18-19]。關于二期手術時限，國外學者多主張病情穩定后3 d左右施行，但國內學者多主張7～14 d更為安全[4]。我們認為，應根據患者整體生理機能恢復情況綜合評估二期手術時機，以保障手術安全性為基本原則。本研究中多數患者二期手術時限為一期手術后3～5 d(17/22)，部分為6～8 d(5/22)，二期手術中患者生命體征均比較平穩，操作基本順利，達到了預期治療目的，少數患者術后出現并發癥經保守治療也多順利治愈。二期確定性手術后死亡的1例患者系一期手術行肝周填塞后8 d施行二期手術術后因感染導致敗血癥未能有效控制，因此，對肝周填塞的患者應盡量爭取早日復蘇成功、早日二期手術取出填塞物，術中縮短低血壓時間，術后補充足量的血清白蛋白，有助于降低感染風險[20]。

綜上，對Ⅲ級及以上肝破裂出血患者抓緊黃金搶救時間，采取損傷控制性手術縮短麻醉和手術時間，使患者及早得到復蘇，維護血流動力學穩定，逆轉和糾正致死性三聯征的惡性循環，可顯著提高救治成功率及手術治愈率，降低死亡率和并發癥發生率。