右美托咪定、舒芬太尼聯合小劑量丙泊酚用于宮腔鏡手術麻醉的臨床效果

葛建嶺，王偉，楊勇，陳仁軍

安徽醫科大學附屬滁州醫院（滁州市第一人民醫院）麻醉科，安徽 滁州 239000

宮腔鏡手術是婦科診療宮腔疾病常見的手術方式，具有創傷小、療效確切、術后恢復快的優點。但宮腔鏡手術在擴宮及宮內診刮時可導致患者發生劇烈疼痛、血流動力學波動較大等不良反應，需要給予麻醉支持。近年來，我們采用右美托咪定、舒芬太尼聯合小劑量丙泊酚用于宮腔鏡手術，麻醉效果良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022 年3 月—7 月本院接受宮腔鏡手術患者100 例，年齡23～60 歲，體質量52～66 kg，體質量指數（BMI）21.5～26.5 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級?；颊呔蠈m腔鏡手術指征且無麻醉禁忌，同時排除合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全以及BMI≥28 kg/m2的患者。根據麻醉方法不同分為對照組和觀察組各50 例，兩組年齡、體質量、BMI、ASA 分級比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。本研究符合醫學倫理學要求，患者及家屬同意麻醉方案并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均禁飲禁食，入手術室后常規監測生命體征，持續面罩吸氧（4 L/min），建立靜脈通路。對照組給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）0.2 μg/kg 的負荷劑量，10 min 內靜脈泵注；給予丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030115）2 mg/kg 負荷劑量，手術開始前緩慢靜推，待患者睫毛反射消失進行手術，術中給予丙泊酚6 mg/（kg·h）靜脈泵注，維持至術畢。觀察組給予右美托咪定（揚子江藥業集團有限責任公司，國藥準字H20183219）0.5 μg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg 的負荷劑量，10 min 內靜脈泵注；手術開始前再給予丙泊酚1 mg/kg 緩慢靜推后進行手術，術中給予右美托咪定0.3 μg/（kg·h）+丙泊酚3 mg/（kg·h）靜脈泵注，維持至術畢。術中兩組患者若出現皺眉、體動等情況，給予靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg；術中患者血流動力學指標波動超過基礎值的30%時，可適當給予血管活性藥物調整。若出現呼吸抑制血氧飽和度SpO2≤90%，則行面罩加壓輔助通氣；SpO2≤90%超過2 次時，則置入喉罩輔助通氣。

1.3 觀察指標與方法 ①記錄兩組麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、擴宮時（T2）各HR、平均動脈壓（MAP）。②記錄兩組蘇醒時間（停止輸注全麻藥物到患者呼之睜眼的時間）、蘇醒后Ramsay 評分及蘇醒后Ramsay 鎮靜評分及視覺模擬評分法（VAS）評分，Ramsay 評分0～6分，分值越高意識越弱；VAS評分0～10 分，分值越高，疼痛越劇烈。③睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分判斷兩組術前、術后第1 天、第2 天夜間睡眠情況，PSQI 評分0～21 分，分值越高，睡眠質量越差。④不良反應：記錄兩組術中呼吸抑制、體動、術后24 h內惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點HR、MAP 比較 T0時兩組MAP比較差異無統計學意義（P＞0.05），T1、T2時觀察組MAP 高于對照組（P均＜0.05）；兩組不同時點HR 比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時點MAP、HP比較（±s）

表1 兩組不同時點MAP、HP比較（±s）

組別對照組觀察組P n 50 50 MAP（mmHg）T0 95.33 ± 9.01 93.43 ± 8.30＞0.05 T1 69.24 ± 8.56 74.82 ± 7.02＜0.05 T2 75.51 ± 6.95 78.14 ± 5.22＜0.05 HR（次/分）T0 81.02 ± 7.67 79.76 ± 7.07＞0.05 T1 66.44 ± 6.12 64.96 ± 5.53＞0.05 T2 69.02 ± 6.16 67.22 ± 4.75＞0.05

2.2 兩組手術時間、蘇醒時間、蘇醒后Ramsay評分及VAS 評分比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后蘇醒時間、蘇醒后Ramsay 評分及VAS 評分與對照組比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、蘇醒時間、蘇醒后Ramsay評分及VAS評分比較（±s）

表2 兩組手術時間、蘇醒時間、蘇醒后Ramsay評分及VAS評分比較（±s）

組別對照組觀察組P n 50 50手術時間（min）19.96 ± 8.61 18.62 ± 5.27＞0.05蘇醒時間（min）8.94 ± 2.62 7.96 ± 2.24＜0.05蘇醒后Ramsay評分（分）2.76 ± 0.62 2.46 ± 0.54＜0.05蘇醒后VAS評分（分）1.78 ± 0.65 1.42 ± 0.50＜0.05

2.3 兩組不同時點PSQI評分比較 術前兩組PSQI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后第1、2天觀察組PSQI評分低于對照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時點PSQI評分比較（分，±s）

表3 兩組不同時點PSQI評分比較（分，±s）

組別對照組觀察組P n 50 50 PSQI評分術前5.14 ± 1.11 4.96 ± 0.88＞0.05術后第1天8.16 ± 1.42 5.52 ± 1.31＜0.05術后第2天6.10 ± 1.33 5.30 ± 1.05＜0.05

2.4 兩組圍手術期不良反應發生情況 對照組出現呼吸抑制15例（其中喉罩置入9例），體動8例，惡心嘔吐10例；觀察組出現呼吸抑制5例（無喉罩置入患者），體動2例，惡心嘔吐3例。觀察組術中呼吸抑制、體動及術后惡心嘔吐不良反應發生率低于對照組（P均＜0.05）。

3 討論

臨床上宮腔鏡手術常用丙泊酚復合阿片類藥物的靜脈麻醉方式。丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA 受體——氯離子復合物，發揮鎮靜催眠作用。丙泊酚臨床劑量應用時，可增加氯離子傳導，大劑量應用時可使GABA 受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效應。但是，丙泊酚無鎮痛作用，單獨麻醉時使用劑量較大，可導致血壓明顯降低、呼吸抑制［1］，故常需要與阿片類藥物（舒芬太尼）復合使用。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性μ 阿片受體激動劑，與μ 受體的親合力比芬太尼強7～10 倍，同時鎮痛效果也比芬太尼強多倍；而且舒芬太尼有良好的血液動力學穩定性，可同時保證患者有足夠的心肌氧供應。但是舒芬太尼的主要不良反應為呼吸抑制。丙泊酚復合舒芬太尼可以增強鎮靜、鎮痛作用，但是呼吸抑制風險也隨之增加［2-3］。右美托咪定一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，作用于腦干藍斑核α2腎上腺素受體，從而產生鎮靜、鎮痛、抗交感作用，對呼吸無抑制。

本研究顯示，與對照組比較，觀察組在T1、T2時MAP 的波動幅度顯著降低，提示右美托咪定及舒芬太尼聯合小劑量丙泊酚可以維持患者術中血流動力學的平穩，其機制可能與右美托咪定在全麻過程中或者交感神經張力降低時產生的收縮血管作用有關［4-5］。同時，右美托咪定復合丙泊酚產生協同作用，可使患者達到相同手術麻醉深度時應用麻醉藥物的劑量減少，對血液循環影響較小。本研究還顯示，觀察組術后蘇醒時間、蘇醒后Ramsay評分、術后VAS 評分及術中體動次數均低于對照組，表明觀察組鎮痛鎮靜效果優于對照組。右美托咪定在體內分布、代謝迅速且均勻，可使患者蘇醒加速；右美托咪定復合丙泊酚使用，不僅能減少丙泊酚的用量，而且也增強了鎮靜作用［6-8］；右美托咪定聯合舒芬太尼也可發揮協同鎮痛作用［9-11］。睡眠質量是患者術后快速康復的重要組成部分。睡眠質量的下降可影響患者自身免疫力，導致機體炎性反應增強［12-14］。本研究顯示，觀察組術后第1天、術后第2天PSQI評分低于對照組，表明觀察組患者的睡眠質量明顯優于對照組。右美托咪定除自身具有鎮痛鎮靜作用外，還能夠與舒芬太尼發揮協同鎮痛作用，降低患者疼痛應激反應程度。同時，右美托咪定能夠抑制術后應激炎癥反應［15-16］，而炎癥反應是引起術后患者睡眠剝奪的重要因素［17-18］。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，對呼吸無抑制；同時右美托咪定作用于胃腸道α2腎上腺素受體，可使胃腸道括約肌收縮，抑制胃腸分泌，從而降低惡心嘔吐的發生［19-20］。因此，本研究觀察組術中呼吸抑制和術后惡心嘔吐發生率低于對照組。

綜上所述，右美托咪定、舒芬太尼聯合小劑量丙泊酚用于宮腔鏡手術能夠維持患者術中血流動力學穩定，鎮靜、鎮痛效果良好，且能有效改善術后睡眠質量，降低圍手術期不良反應發生率，值得臨床推廣應用。