基于“虛-瘀-毒”論治脾胃虛弱證慢性萎縮性胃炎的臨床研究

林劍良， 戈焰， 蔡偉才， 張松杰， 吳慶湘， 梁滿光

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院脾胃科，廣東廣州 510095）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜因重復受到各種因素的損傷，從而引起固有腺體的減少或伴腺體腸上皮化生的一種慢性消化系統疾病[1]，屬癌前病變。目前，西醫針對CAG 以對癥治療為主，存在療效欠佳、藥物副作用較大等不足，而中醫藥在緩解CAG 患者癥狀、改善病理改變方面具有獨特優勢，且不良反應較少[2-3]。邱健行教授系首屆全國名中醫，在治療CAG 方面具有豐富臨床經驗。邱教授認為該病病機為“脾虛-血瘀-毒垢”（簡稱“虛-瘀-毒”）相互影響所致，治療上宜補脾活血、解毒除垢，在此認識基礎上將自擬的白蓮治萎方加減運用于臨床，屢奏良效。基于此，本研究運用隨機對照方法，進一步觀察白蓮治萎方治療CAG 的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2020年6月至2021年12 月在廣東省第二中醫院脾胃病科就診的76 例組織病理診斷為CAG，中醫證型為脾胃虛弱證的患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各38例。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參考《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見（2017 年）》[1]中有關CAG 的診斷標準，最終以組織病理學診斷為確診依據。中醫辨證標準：參照《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》[4]中脾胃虛弱證的辨證標準。

1.3 納入標準 ①符合上述CAG的診斷標準；②中醫證型為脾胃虛弱證；③18 歲＜年齡＜70 歲；④組織病理學結果的日期為納入前近3 個月內；⑤自愿參加本研究并簽署相關知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①合并幽門螺旋桿菌（Hp）感染的患者；②合并胃潰瘍、胃黏膜重度異型增生或可疑惡變的患者；③有腹腔手術史的患者；④有嚴重精神疾患或器質性病變的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥對本研究所用藥物過敏的患者。

1.5 脫落與剔除標準 ①不符合納入標準而被誤納入的患者；②依從性差，未按研究要求服藥或自行停藥的患者；③療效指標等相關臨床資料不齊全的患者；④出現不良反應且難以耐受，不能再繼續接受治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予口服胃復春片治療。用法：胃復春片（杭州胡慶余堂藥業有限公司生產，由紅參、香茶菜、枳殼等中藥組成；批準文號：國藥準字Z2004003；規格：0.36 g/片），口服，每次4 片，每天3次，于飯前服用。療程為24周。

1.6.2 治療組 給予口服白蓮治萎方加減治療。白蓮治萎方的組成：白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，黃芪20 g，太子參15 g，白術15 g，石斛20 g，丹參20 g，郁金15 g，三棱12 g，陳皮10 g，厚樸20 g，延胡索20 g，甘草6 g。隨癥加減：納呆嚴重者，加布渣葉15 g、雞內金20 g；便溏嚴重者，加鳳尾草10 g、火炭母10 g；反酸嚴重者，加海螵蛸20 g、浙貝母10 g。上述中藥均由廣東省第二中醫院中藥房提供。每日1 劑，常規煎取400 mL，分2次于早晚飯后溫服。療程為24周。

1.7 觀察指標及療效判定標準

1.7.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]，對胃脹、胃痛、納呆、便溏、倦怠乏力、食后脘悶、噯氣、反酸等證候進行評分，根據證候的嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、1、2、3 分。證候總評分為各項證候評分之和。觀察2組患者治療前后各項中醫證候評分及其總評分的變化情況。

1.7.2 組織病理學結果評分 分別于治療前和治療24 周后對患者的胃黏膜炎癥、萎縮、腸上皮化生、異型增生的病變程度進行評分，根據病變程度分為無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、1、2、3分。組織病理學總評分為各項病變評分之和。觀察2組患者治療前后各項病變評分及其總評分的變化情況。

1.7.3 血清胃蛋白酶原檢測 分別于治療前和治療24 周后檢測患者血清胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平，并計算其比值（PGⅠ/PGⅡ）。觀察2 組患者治療前后血清PGⅠ、PGⅡ及PGⅠ/PGⅡ水平的變化情況。

1.7.4 臨床療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]，根據治療前后中醫證候評分的變化情況判定療效，采取尼莫地平法計算證候評分減少率：證候評分減少率=（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%。具體療效標準：痊愈：癥狀基本消失，證候評分減少率≥95%；顯效：癥狀明顯改善，70%≤證候評分減少率＜95%；有效：癥狀有所好轉，30%≤證候評分減少率＜70%；無效：癥狀無明顯改善或加重，證候評分減少率＜30%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.7.5 安全性評價 觀察2 組患者治療過程中是否出現新發不適癥狀、過敏反應等，以及血常規、肝功能、腎功能等安全性指標的變化情況，記錄治療期間的藥物不良反應。

1.8 統計方法 應用SPSS 25.0軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布者用均數±標準差（）描述，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布者用中位數和四分位數間距[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用率或構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析應用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組38例患者中，男 19 例，女 19 例；平均年齡（48.66 ± 10.27）歲；平均病程（4.11±2.20）年。對照組38例患者中，男16 例，女22 例；平均年齡（49.42 ± 9.04）歲；平均病程（4.15±2.00）年。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候評分比較 表1結果顯示：治療前，2 組患者的胃脹、胃痛、納呆、便溏、倦怠乏力、食后脘悶、噯氣、反酸等各項中醫證候評分及其總評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的各項中醫證候評分及其總評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善胃脹、胃痛、納呆、便溏、噯氣、反酸評分及其總評分方面均明顯優于對照組（P＜0.05），而在改善倦怠乏力、食后脘悶評分方面則與對照組相近（P＞0.05）。

表1 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者治療前后中醫證候評分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis（CAG）before and after treatment [M（IQR），分］

2.3 2組患者治療前后組織病理學評分比較 表2結果顯示：治療前，2 組患者的胃黏膜炎癥、萎縮、腸上皮化生、異型增生等組織病理學評分及其總評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的各項組織病理學評分及其總評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者治療前后組織病理學評分比較Table 2 Comparison of histopathological scores between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis（CAG）before and after treatment [M（IQR），分]

2.4 2 組患者治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ水平均較治療前升高（P＜0.05），PGⅡ水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ水平的升高作用及對PGⅡ水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ水平比較Table 3 Comparison of serum PGⅠ，PGⅡand PGⅠ/PGⅡlevels between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis（CAG）before and after treatment （）

表3 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者治療前后血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ水平比較Table 3 Comparison of serum PGⅠ，PGⅡand PGⅠ/PGⅡlevels between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis（CAG）before and after treatment （）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組PGⅠ/PGⅡ3.69±1.00 8.57± 2.06①②3.51±0.74 5.37±1.25①時間治療前治療后治療前治療后例數/例38 38 38 38 PGⅠ/（μg·L-1）59.98±9.06 93.93± 8.93①②58.94±8.34 72.84±10.68①PGⅡ/（μg·L-1）16.88±2.68 11.50± 2.71①②17.15±2.36 13.94±2.37①

2.5 2組患者臨床療效比較 表4結果顯示：治療24周后，治療組的總有效率為94.74%（36/38），對照組為71.05%（27/38），組間比較（χ2檢驗），治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組慢性萎縮性胃炎（CAG）患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis（CAG）[例（%）]

2.6 組織病理學評分與PGⅠ/PGⅡ的相關性 采用Pearson 分析對組織病理學評分與PGⅠ/PGⅡ水平進行相關性分析，結果顯示：治療前后均呈中等程度的負相關關系（治療前：r=-0.620，P＜0.01；治療后：r=-0.581，P＜0.01）。結果見圖1、圖2。

圖1 治療前慢性萎縮性胃炎（CAG）患者組織病理學評分與PGⅠ/PGⅡ相關圖Figure 1 Correlation between histopathological scores and PGⅠ/PGⅡbefore treatment in chronic atrophic gastritis（CAG）patients

圖2 治療后慢性萎縮性胃炎（CAG）患者組織病理學評分與PGⅠ/PGⅡ相關圖Figure 2 Correlation between histopathological scores and PGⅠ/PGⅡafter treatment in chronic atrophic gastritis（CAG）patients

2.7 2 組患者不良反應發生情況 治療過程中，2 組患者均無明顯不良反應發生，患者的血常規、肝腎功能等安全性指標也均無異常。

3 討論

慢性萎縮性胃炎（CAG）屬胃的癌前病變，其發病與幽門螺桿菌（Hp）感染、藥物因素、煙酒嗜好、生理心理及遺傳因素等密切相關。西醫方面，尚無針對CAG 的特效治療方法，目前的治療手段主要為調節生活方式、藥物治療及內鏡手術等，其中藥物治療以根除Hp、護胃、抑制膽汁反流等為主[4]。由于內鏡手術治療需要達到手術指征及具有一定的風險，僅作為重度異型增生患者的首選[6]；而西醫藥物治療停藥后癥狀易反復，且長期應用發生不良反應的風險較高[7]。因此，應用中醫藥治療CAG 得到越來越多學者的關注，并初步證明中醫藥治療手段對改善CAG 臨床癥狀及病理改變的療效甚佳，具有良好的應用前景。本研究對照組中所應用的胃復春片在臨床中常用于CAG的治療，其可通過促進病變胃黏膜的血液循環，從而達到修復與再生黏膜的效果，具有較好的療效[8]，故本研究選其作為對照藥。

邱健行教授認為，本病發病責之于脾胃氣陰不足，運化失常，致胃絡瘀阻，瘀久成毒。氣滯、濕濁、瘀血等病理產物堆積到一定程度，則成“毒垢”，有如茶垢、牙垢與水垢一般，阻滯氣血經絡，諸滯礙胃，導致胃絡失養而發為本病，其主要病機為“虛-瘀-毒”相互影響。現代各醫家對本病的病因病機、治則治法亦有各自見解，當中也有部分醫家主張以“補脾活血”為治法，這與邱健行教授之見解有所見略同之處。《黃帝內經》云：“谷氣通于脾……五臟皆得胃氣，乃能通利”。脾胃受損，氣機、水液無以正常運行輸布，臟腑經絡失養，胃黏膜亦濡養不足，從而導致胃黏膜萎縮等病理改變的發生。《金匱要略》中指出：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”腹脹不適在CAG 患者中常發，且病程纏綿，病久入血，瘀血內生，久成毒垢。一些學者發現，通過補脾活血治療本病可達顯效。如曾薇薇等[9]發現，口服理氣通絡愈萎湯后，治療組癥狀及病理改善程度均較奧美拉唑組明顯，且安全性良好。趙勁枝等[10]以四君子湯合失笑散為主方治療CAG，在改善臨床癥狀、胃蛋白酶原及胃泌素水平方面都表現出積極的臨床意義。

白蓮治萎方為邱健行教授投身杏林數十載總結出的治療CAG 的經驗方。邱教授認為，其病機總不離“虛-瘀-毒”。“虛”為脾氣虛弱、胃陰虧虛，正氣不足，邪留滯于其虛，當以黃芪、白術、太子參、石斛益脾之氣，養胃之陰，乃能“四季脾旺不受邪”。“瘀”為氣血阻滯日久，胃絡瘀阻，當以郁金、丹參、三棱、延胡索以祛瘀通絡，其中郁金為氣中血藥，丹參系血中氣藥，邱教授將其稱作“金丹”；滯為瘀之因，瘀為滯之果。“金”主氣滯，“丹”主血瘀，二藥相須，配伍功專活血行氣之延胡索、三棱以加強破瘀通絡之功，令氣血行則瘀痛消。《金匱要略心典》指出，“毒，邪氣蘊結不解之謂”。“毒”為瘀阻久滯而成毒垢，故用重劑“白蓮”（白花蛇舌草、半枝蓮）彰顯解毒除垢之效，兩藥為全方核心藥對，既可活血解毒，又無黃芩、黃連苦寒之弊，劑量須用至30 g 及以上，方可大力驅解毒邪而不礙正。厚樸、陳皮調理脾胃樞機，復其升清降濁。甘草調和諸藥，兼顧脾胃。該方清補兼施，務令正復邪去，共奏補脾活血、解毒除垢之功效。

現代藥理研究證實，健脾類中藥可通過誘導胃腸細胞遷移的機制，從而達到強化黏膜屏障能力，促進細胞更新和胃黏膜恢復的作用[11]。石斛含有抗腫瘤活性成分，同時具有抗疲勞、促進腺體分泌的作用，可改善CAG 的氣虛表現及胃黏膜上皮和腺體萎縮的病理狀態[12]。郁金、三棱、延胡索、厚樸及陳皮均被發現含有抗炎抑癌的活性成分[13-17]，對于改善CAG的慢性炎癥及癌前狀態有著積極的治療意義；且臨床研究[18-19]發現，在治療CAG 的方劑中配伍三棱，效果顯著。白花蛇舌草、半枝蓮具有確切的抗腫瘤效果，是臨床上公認的抗腫瘤藥對，常相須配伍用于腫瘤相關疾病的治療，二者合用可增強免疫、抑制癌細胞復制及激活癌細胞凋亡機制[20]。

本研究結果顯示，從療效方面看，治療組的總有效率為94.74%（36/38），對照組為71.05%（27/38），組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療過程中未見明顯不良反應，說明白蓮治萎方治療脾胃虛弱證CAG 療效確切，安全性良好。從臨床癥狀方面看，2 組均可改善CAG 患者的臨床癥狀（P＜0.05），且治療組在改善胃脹、胃痛、納呆、便溏、噯氣、反酸評分及其總評分方面均明顯優于對照組（P＜0.05），而在改善倦怠乏力、食后脘悶評分方面則與對照組相近（P＞0.05）。從組織病理學方面看，治療后2組患者的組織病理狀態均有所改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組（P＜0.05），說明白蓮治萎方在改善CAG癌前狀態方面明顯優于胃復春片。從PGⅠ、PGⅡ水平方面看，治療后2組患者的血清PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ水平均較治療前升高（P＜0.05），PGⅡ水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組對PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ水平的升高作用及對PGⅡ水平的降低作用均明顯優于對照組（P＜0.05）；同時，相關性分析結果顯示：患者的組織病理學評分與PGⅠ/PGⅡ在治療前后均呈中等程度的負相關關系（P＜0.01），與前人研究結果[21-23]一致，表明白蓮治萎方在改善具有一定診斷意義的胃蛋白酶原水平方面較胃復春作用更顯著。

綜上所述，邱健行教授強調緊扣“虛-瘀-毒”病機，謹記扶正祛邪，清補兼施，以白蓮治萎方治療脾胃虛弱證CAG 患者，臨床療效顯著，可有效緩解臨床癥狀，改善胃黏膜組織病理學改變及胃蛋白酶原水平，其療效明顯優于使用胃復春片治療，且具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。但由于研究條件及樣本數量限制，本研究結果可能存在偏倚，且本研究未能進行后期隨訪觀察其復發情況，存在一定局限性，需在日后的研究中加以改進。