清肝利膽湯聯合腹腔鏡手術對急性膽囊炎患者的療效及血清TnI、M-CSF水平的影響

劉贇， 韓月蕊

（河南省南陽市中心醫院普通外科微創外科，河南南陽 473000）

急性膽囊炎為臨床常見的一種急腹癥，常采用手術方式治療[1]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡已被廣泛用于外科手術中。腹腔鏡下膽囊切除術操作簡單、視野清晰、損傷小且術后恢復較快，已在臨床逐漸取代傳統開放手術治療急性膽囊炎[2-3]。而手術雖可將膽囊切除，但無法清除入侵膽囊的病原菌，手術操作還可激發強烈的應激反應[4-5]。如何更好地促進患者恢復、提高整體療效一直為臨床探討的重點。清肝利膽湯具有疏肝利膽、散結止痛及清熱涼血的作用。林磊等[6]的研究顯示，清肝利膽湯能夠有效治療膽囊膽管類疾病。但是目前將清肝利膽湯與腹腔鏡手術聯合治療急性膽囊炎的相關研究較少，還需進一步探究其療效。因此，本研究使用清肝利膽湯聯合腹腔鏡手術治療急性膽囊炎，并探究其療效及對血清肌鈣蛋白I（troponin I，TnI）、巨噬細胞集落刺激因子（macrophage-colony stimulating factor，M-CSF）水平的影響。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2020年4月至2022年4月在河南省南陽市中心醫院接受治療的急性膽囊炎肝膽濕熱證患者，共80 例。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為手術組和聯合組，每組各40 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過南陽市中心醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《急性膽道感染東京指南（2018 版）》[7]中的急性膽囊炎相關診斷標準；中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中“黃疸”“脅痛”的相關診斷標準，中醫證型為肝膽濕熱證。

1.3 納入標準 ①符合上述急性膽囊炎診斷標準；②有明確的手術指征；③中醫證型為肝膽濕熱證；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準的患者；②近3 個月內服用過治療急性膽囊炎的中藥湯劑的患者；③既往有腹部手術史的患者；④合并嚴重膽囊穿孔、膽道化膿或梗阻的患者；⑤合并惡性腫瘤的患者；⑥依從性差，不愿意服用中藥的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術組 給予腹腔鏡手術治療。患者在全身麻醉下取仰臥位，左側略高于右側，腳后部低于頭部，做二氧化碳氣腹（在氣管插管下，氣壓保持在10 mmHg），將腹腔鏡入口處理后開始手術。根據組織粘連情況，進行膽囊及組織的分離，并根據膽囊壓力值的變化情況，進行減壓處理。術前應關閉膽囊動脈，并反復確認和觀察，切除并取出病變的膽囊，以電凝法進行止血，手術位置使用生理鹽水沖洗，留置引流管。術后給予消炎止痛、護肝、利膽、保護胃黏膜等常規治療。2周后評價療效。

1.5.2 聯合組 給予清肝利膽湯聯合腹腔鏡手術治療。（1）腹腔鏡手術方法同手術組。（2）中藥治療。清肝利膽湯的藥物組成：茵陳30 g、金錢草30 g、大黃6 g、延胡索10 g、廣木香10 g、枳殼10 g、柴胡12 g、川楝子15 g、白芍20 g、麥芽30 g、甘草6 g。用法：于術后第2天開始服用清肝利膽湯，每天1 劑，加水煎取300 mL，分兩次服用，連續服用2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 術后恢復情況 記錄并比較2 組患者術后首次排氣時間及發熱、胃腸道癥狀、右上腹痛恢復時間。

1.6.2 中醫證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]，對患者的小便黃赤、目黃身黃、惡心嘔吐、厭食油膩、口苦口黏、胸悶納呆及脅肋脹痛等7項證候進行評分，根據嚴重程度分無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、2、4、6 分。分值越高，表示癥狀越嚴重。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.6.3 血清TnI、M-CSF 水平測定 抽取患者空腹靜脈血3 mL，分離血清，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清TnI、M-CSF 水平。觀察2 組患者治療前后血清TnI、M-CSF 水平的變化情況。

1.6.4 氧化應激指標測定 抽取患者空腹靜脈血3 mL，分離血清，檢測患者皮質醇（cortisol，COR）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平，其中COR 以ELISA 法檢測，SOD 以黃嘌呤氧化酶法檢測，ROS、GSH-Px 以化學比色法檢測。觀察2組患者治療前后血清COR、SOD、ROS、GSH-Px水平的變化情況。

1.7 臨床療效評價標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定療效評價標準。①痊愈：治療后，患者陽性體征及癥狀完全消失，中醫證候積分減少≥95%；②顯效：治療后，患者中醫證候積分至少減少75%，但不足95%，陽性體征及癥狀基本消失；③有效：治療后，患者中醫證候積分至少減少30%，但不足75%，陽性體征及癥狀明顯改善；④無效：治療后，患者中醫證候積分減少不足30%，陽性體征及癥狀無改善。中醫證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法 使用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數 ± 標準差（）描述，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 手術組40例患者中，男22 例，女18 例；年齡25～67 歲，平均（50.42 ±5.14）歲；發病至入院時間為9～62 h，平均（42.53±4.31）h；體質量指數（BMI）為18.31～25.68 kg/m2，平均（22.56 ± 2.31）kg/m2。聯合組40 例患者中，男19 例，女 21 例；年齡 23～68 歲，平均（50.76 ±5.21）歲；發病至入院時間為8～70 h，平均（42.86±4.37）h；BMI 為 18.47～26.12 kg/m2，平均（22.42 ±2.25）kg/m2。2 組患者的性別、年齡、病程、BMI等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者術后恢復情況比較 表1 結果顯示：聯合組患者的首次排氣時間及發熱癥狀、胃腸道癥狀、右上腹痛消失時間均低于手術組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組急性膽囊炎患者術后恢復情況比較Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients with acute cholecystitis （，d）

表1 2組急性膽囊炎患者術后恢復情況比較Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups of patients with acute cholecystitis （，d）

注：①P＜0.01，與手術組比較

組別聯合組手術組t值P值右上腹痛消失時間4.12±1.15①5.68±1.36 5.540 0.000例數/例40 40首次排氣時間1.21±0.31①1.57±0.37 4.717 0.000發熱癥狀消失時間2.31±0.27①3.15±0.46 9.960 0.000胃腸道癥狀消失時間6.42±1.31①8.57±1.56 6.675 0.000

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較 表2結果顯示：治療前，2組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者中醫證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且聯合組的下降幅度明顯優于手術組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組急性膽囊炎患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （，分）

表2 2組急性膽囊炎患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與手術組治療后比較

組別聯合組手術組t值P值例數/例40 40治療前21.57±2.18 21.16±2.12 0.853 0.396治療后9.45± 0.96①②12.34±1.27①11.481 0.000 t值32.180 22.572 P值0.000 0.000

2.4 2 組患者治療前后血清TnI、M-CSF 水平比較 表3 結果顯示：治療前，2 組患者血清TnI、M-CSF水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者血清TnI、M-CSF 水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且聯合組的下降幅度均明顯優于手術組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組急性膽囊炎患者治療前后血清肌鈣蛋白I（TnI）、巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）水平比較Table 3 Comparison of serum TnI and M-CSF levels between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （）

表3 2組急性膽囊炎患者治療前后血清肌鈣蛋白I（TnI）、巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）水平比較Table 3 Comparison of serum TnI and M-CSF levels between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與手術組治療后比較

組別聯合組手術組t值P值治療后13.78± 1.42①②18.36±1.85①12.421 0.000例數/例40 40 TnI/（μg·L-1）治療前3.45±0.76 3.32±0.71 0.791 0.432治療后1.05± 0.31①②1.37±0.46①3.649 0.000 M-CSF/（μg·L-1）治療前32.17±3.25 31.64±3.18 0.737 0.463

2.5 2組患者治療前后氧化應激指標比較 表4結果顯示：治療前，2 組患者血清COR、SOD、ROS、GSH-Px 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組血清COR、ROS 水平均較治療前升高（P＜0.01），血清SOD、GSH-Px水平均較治療前下降（P＜0.01），但聯合組血清COR、ROS 水平的升高幅度及血清SOD、GSH-Px 水平的下降幅度均明顯小于手術組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組急性膽囊炎患者治療前后氧化應激指標比較Table 4 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （）

表4 2組急性膽囊炎患者治療前后氧化應激指標比較Table 4 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups of patients with acute cholecystitis before and after treatment （）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與手術組治療后比較

組別聯合組手術組t值P值治療后100.58± 10.12①②94.38±9.53①2.821 0.006例數/例40 40治療前125.42±12.56 126.14±12.62 0.256 0.799治療后130.26± 13.05①②142.78±14.48①4.062 0.000治療前83.56±8.42 82.89±8.31 0.358 0.721治療后77.32± 7.74①②70.45±7.16①4.121 0.000治療前5.51±1.23 5.57±1.27 0.215 0.831治療后6.14± 1.37①②7.86±1.57①5.221 0.000治療前105.42±11.23 106.17±11.31 0.298 0.767

2.6 2組患者臨床療效比較 表5結果顯示：治療2 周后，聯合組的總有效率為95.00%（38/40），手術組為75.00%（30/40），組間比較（χ2檢驗），聯合組的療效明顯優于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組急性膽囊炎患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with acute cholecystitis [例（%）]

3 討論

急性膽囊炎主要是由細菌感染及膽囊管梗阻引起的一種急性炎癥，為臨床常見的一種急腹癥[9-10]。結石損傷膽囊黏膜常導致急性膽囊炎，膽囊管及膽囊頸因蛔蟲、腫瘤、結石等堵塞后，會對膽囊排空產生阻礙，囊內壓力增高，囊壁血管受壓，導致供血不足，機體的抵抗力降低。當出現細菌感染，機體會觸發應激反應，而細菌可從膽道進入膽囊，或經淋巴或血液進入膽囊，使膽囊不能順暢流出膽汁，導致細菌在膽囊中進行繁殖，進而促使膽囊出現炎癥[11-12]。腹腔鏡膽囊切除術為臨床治療急性膽囊炎的常用方法，主要通過腹膜腔內解剖膽囊三角區，離斷夾閉膽囊動脈和膽囊管，膽囊和結石部分切除[13-14]。但是單純進行手術治療不能完全清除病原菌，患者術后恢復時間較長。急性膽囊炎在中醫學中屬“黃疸”“腹痛”“膽脹”范疇，病位雖在膽，但與肝臟關系密切[15]。膽囊功能由肝臟疏泄功能決定，氣機郁滯，濕、熱、瘀蘊結，導致情志郁結，肝膽功能失調，進而引起膽汁潴留、排出不暢，日久則成石，從而誘發膽囊炎。因此，臨床以疏肝利膽、祛濕排石治療為主。

清肝利膽湯有生肌止痛、消積排石、清熱利尿、疏肝利膽功效，用于治療急性膽囊炎療效確切[16]。本研究使用清肝利膽湯聯合腹腔鏡手術治療急性膽囊炎患者，結果顯示：聯合組的總有效率為95.00%（38/40），手術組為75.00%（30/40），組間比較，聯合組的療效明顯優于手術組，且聯合組的首次排氣時間及發熱癥狀、胃腸道癥狀、右上腹痛消失時間均明顯低于手術組，對中醫證候積分的降低幅度也明顯優于手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。提示清肝利膽湯聯合腹腔鏡手術可有效改善患者臨床癥狀，促進術后恢復，效果顯著。分析其原因，可能是因清肝利膽湯中的大黃可清火解毒、涼血祛瘀、消積祛濕；延胡索可理氣止痛、活血散瘀；柴胡、川楝子可升陽止痛、疏肝解郁；白芍可柔肝止痛、補血斂陰；枳殼、麥芽可化積排石、行氣健脾；金錢草可消炎解毒、止痛生肌、清熱利尿；甘草可調和諸藥。與腹腔鏡手術聯合使用可標本兼治，進一步提高整體療效。

活性氧（ROS）為單核細胞、中性白細胞及吞噬細胞等產生的應激分子，少量的ROS 能夠起免疫監視、信號傳導的作用；白細胞、巨噬細胞在機體受到刺激時被激活，進而產生大量ROS，對免疫功能進行抑制，損傷細胞及臟器，加重炎癥反應。皮質醇（COR）主要在機體受到刺激后分泌應激反應產物；谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）能夠加速毒性過氧化物還原，進而保護細胞膜功能及結構；超氧化物歧化酶（SOD）能夠將體內氧自由基快速清除，緩解其損傷組織細胞的程度[17-18]。研究顯示，急性膽囊炎患者血清肌鈣蛋白I（TnI）水平明顯升高，且與疾病嚴重程度有關[19]。巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）參與生物學功能、巨噬細胞活性，而巨噬細胞參與免疫、炎癥，在膽囊炎中呈高表達[20]。本研究結果顯示：治療后，2 組血清COR、ROS 水平均較治療前升高（P＜0.01），但聯合組的升高幅度明顯小于手術組（P＜0.01）；2 組患者的血清SOD、GSH-Px 水平均較治療前下降（P＜0.01），但聯合組的下降幅度明顯小于手術組（P＜0.01）；2組患者的血清TnI、M-CSF水平均較治療前下降（P＜0.01），但聯合組的下降幅度明顯優于手術組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明清肝利膽湯聯合腹腔鏡手術可能通過減輕炎癥反應，調節氧化應激水平，進而改善患者臨床癥狀，促進患者術后恢復。

綜上所述，清肝利膽湯聯合腹腔鏡手術治療急性膽囊炎肝膽濕熱證患者療效確切，可有效降低血清TnI、M-CSF水平，減輕氧化應激反應，促進術后恢復。但由于本研究為單中心研究，且樣本量較少，研究結果可能存在偏倚，故確切的結論有待進一步的研究加以證實。