基于“營衛不和”理論運用桂枝湯加減對貧血痔患者圍術期恢復及預后的療效觀察

柯可， 杜光信， 馮群虎， 李航， 胡建文

[廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，深圳市寶安中醫院（集團），廣東深圳 518133]

“貧血痔”概念最早于2004 年由陳少明[1]提出，在當時被定義為：排除其他原因導致的貧血后，明確了由于痔出血繼發的失血性貧血以及痔出血伴繼發性貧血。其臨床表現除便血、脫出等局部特異性癥狀之外，還多伴頭暈乏力、面色蒼白、精神疲倦等全身癥狀，專科查體可見痔核組織表面較普通痔呈蒼白相，輔助檢查必須排除其他病因導致的貧血，血常規檢查提示貧血征象，按照嚴重程度可將貧血痔分為輕度、中度和重度。而后廣州中醫藥大學羅湛濱教授在此基礎上結合臨床實際，系統性整理并提出適用于中度及以上痔源性貧血患者的《貧血痔診治方案（草案）》[2]。認為在內痔的4 期病程中均能表現出便血癥狀，Ⅰ、Ⅱ期內痔出血大多為急性期，短時間內頻繁便后出血，多呈點滴狀或噴射狀出血；Ⅲ、Ⅳ期內痔出血大多伴有脫出不易回納情況，病程遷延日久，多為慢性失血導致貧血，故往往合并有鐵元素的缺乏。20 世紀70 年代，Thomson W H[3]發現痔區解剖結構的獨特性在于動靜脈吻合并非通過微循環的毛細血管網實現，而是肛管黏膜下層小動脈和小靜脈直接連接形成動靜脈吻合管，故將其稱之為“竇狀靜脈”，其與Parks 肌、Treitz 肌、交感神經彈性纖維等共同構成肛墊組織。而后張東銘[4]將其稱之為“竇狀血管”。Parnaud E等[5]認為，上述這些組織共同影響和決定了肛墊區的血流情況和體積大小。已有相關文獻[4，6]證實，痔出血與交感神經異常興奮導致的動靜脈吻合管調節功能障礙密切相關。現代社會環境的變化，不僅引起人們生活行為方式的改變，也增加了痔的發病率；另外，精神壓力和不良的排便習慣也加劇了出血性痔的發病率。而在癥狀起始階段，患者多不予重視或無暇顧及，直至出血頻次增多或出現全身癥狀方來就診。Wong R F等[7]對223 例小于50 歲的便血患者進行結腸鏡檢查，發現其中的60.5%患者可明確為痔瘡出血。因而，貧血痔近年來的關注度與日俱增。由于貧血痔病因明確，且可控性好，如未達到輸血指征，應在確診后立即手術治療，術后再予改善貧血等對癥處理和中醫藥治療。本研究組馮群虎教授結合多年臨床經驗，基于張仲景《傷寒雜病論》中的“營衛不和”理論，運用桂枝湯加減治療貧血痔患者，取得令人滿意的療效。基于此，本研究應用隨機對照試驗，進一步觀察基于“營衛不和”理論，運用桂枝湯加減治療對貧血痔患者圍術期恢復及預后的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2021年1月至2021年9月在深圳市寶安中醫院肛腸科就診并確診為貧血痔的患者，共72例。其中，男18例，女54例；病程最長3.4 年，最短0.8 年；所有患者均為首次在我院肛腸科就診。根據就診先后順序，采用隨機數字表法進行隨機抽樣，將患者隨機分為治療組和對照組，每組各36 例。本研究設計方案及內容在實施前獲得深圳市寶安中醫院倫理委員會的審核批準，并且所有患者均簽署了知情同意書，期間患者均有權要求退出。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準：混合痔的診斷標準參照中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會發布的《中國痔病診療指南（2020）》[8]；貧血的診斷標準參照第九版《內科學》[9]及《現代臨床血液病學》[10]中對于失血性貧血的診斷標準，并按照貧血的程度分級對貧血痔患者進行程度分級。輕度：女性的血紅蛋白（hemoglobin，HGB）為90～110 g/L，男性的HGB 為90～120 g/L；中度：HGB為60～90 g/L；重度：HGB＜60 g/L。中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]。中醫辨證標準：參照第九版《中醫內科學》[12]中血虛證的證候特點，臨床表現為：面色淡黃或淡白無華，頭暈目花，肌膚枯燥，唇、舌、指甲色淡，或心悸怔忡，或失眠多夢，或四肢不溫，或脅痛肢麻、筋脈拘急，月經量少、色淡或經期延后，舌淡紅苔少，脈細。

1.2.2 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②年齡在18～65 歲之間；③首次來我科就診，并且近3個月未使用相關藥物治療；④自愿參加本研究并簽署了相關知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①不符合納入標準的患者；②孕期或哺乳期婦女；③明確有上消化道及腸道出血性疾病的患者；④合并有血液系統疾病如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥等，全身性疾病如維生素C和維生素K缺乏癥、尿毒癥、脾功能亢進等的患者；⑤合并有全身重要臟器嚴重疾病或凝血功能障礙的患者；⑥合并有其他貧血類型如再生障礙性貧血、溶血性貧血、巨幼細胞貧血等的患者；⑦長期應用阿司匹林、氯吡格雷、華法林、肝素等抗凝、抗血小板藥物的患者；⑧合并有消化道器質性疾病如炎癥性腸病、胃腸道腫瘤及其他肛周疾病如肛周膿腫、肛瘺、嚴重肛裂、肛周濕疹，以及梅毒、艾滋病、尖銳濕疣等傳染性疾病的患者；⑨合并有自身免疫性疾病的患者；⑩對此次試驗所用藥物過敏的患者；?同時進行多項臨床試驗的患者；?不愿意簽署知情同意書的患者。

1.2.4 剔除、終止標準 （1）剔除標準：①不符合上述納入標準而被誤納入者；②依從性差，未遵醫囑、自行停藥或更改用藥方法者；③中途退出本次研究者。（2）終止標準：治療過程中出現不良反應而影響安全性判定者。

1.3 治療方案

1.3.1 手術治療 2 組患者均給予相同的術前準備、麻醉方式和手術方法。

1.3.1.1 術前準備 ①詳詢病史，完善全身及專科查體，完善血尿大便常規、C反應蛋白、大便潛血、血生化、凝血功能、胸片、心電圖、電子胃腸鏡檢查等輔助檢查；②排除手術禁忌癥及麻醉禁忌癥；③如為重度貧血痔患者，則應根據HGB及紅細胞壓積（hematocrit，HCT）變化立即輸血治療以改善貧血，并予以對癥處理，待貧血癥狀改善、HGB上升至60 g/L以上則準備手術治療；④與患者本人或家屬充分溝通，主管醫師解釋病情，主刀醫師及麻醉醫師各自告知手術必要性及手術、麻醉相關風險，醫患雙方簽署相關告知書及同意書；⑤醫護協同進行宣教，給予患者充分的心理指導，消除其術前緊張焦慮情緒；⑥術前2 d囑半流質飲食，術前1 d流質飲食，次日上午手術則于前一天22 時起禁食，下午手術則于手術日早上8時起禁食，術后當天禁食；⑦術前予備皮、腸道準備、靜脈擴容，必要時術前予預防性抗感染用藥。

1.3.1.2 麻醉方式和手術方法 麻醉方式：采用椎管內麻醉（腰麻）。手術方式：采用混合痔改良外剝內扎術。手術步驟：患者麻醉后取俯臥位或截石位，常規消毒、鋪巾后，擴肛、再次消毒，用組織鉗提夾外痔部分，用組織剪沿外痔皮緣行“V”形切口，鈍性剝離外痔皮下靜脈團及離斷Treitz 肌至齒線下約0.5 cm，彎鉗夾閉痔核基底部，用4號絲線繞鉗結扎或縫扎（兩次為宜）并松開彎鉗，同法處理余外痔組織。再次消毒，內痔部分采用痔瘡自動套扎術（RPH）的術式，常規情況下選取1～3 個套扎點，具體套扎部位可為痔核基底部或痔上黏膜，套扎結束后再次用肛窺鏡檢查是否有活動性出血，指檢感受套扎部位大小及與周圍組織的關系；再次消毒，予雙氯芬酸鈉栓、復方角菜酸酯栓各1 粒塞肛，凡士林油紗條2/3 部分塞肛，塔形敷料壓迫肛門并用膠帶固定。手術均由同一高年資醫師完成。

1.3.2 對照組 給予術后常規治療。（1）術后6 h禁食禁水，去枕平臥，心電監護、測血壓和血氧飽和度，予對癥止血、止痛及補充能量等處理，必要時予靜脈滴注抗生素1～2 d 預防感染。（2）大中藥封包熱敷下腹部預防術后尿潴留，耳穴壓豆（神門、心、脾、雙腎）調節臟腑功能。（3）術后第1 天起每日兩次常規換藥：患者使用本科室自擬的痔瘺洗劑一號方（由苦參、野菊花、蒲公英等中藥組成）坐浴10～15 min后，由換藥護士進行常規換藥（0.5%濃度碘伏消毒+外涂復方利多卡因乳膏、龍珠軟膏+雙氯芬酸鈉栓/復方角菜酸酯栓塞肛）。（4）術后第1天起予琥珀酸亞鐵片（金陵藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H10930005；規格：0.1 g/片）口服，每次0.1 g，每日2次，以改善貧血；地奧司明片（南京正大天晴制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20058471；規格：0.45 g/片）口服，每次0.45 g，每日2次，以改善局部循環，并視情況給予乳果糖口服以改善便秘。療程為28 d。

1.3.3 治療組 在對照組術后常規治療基礎上，于術后第1天開始給予桂枝湯加減口服治療。基本方組成如下：桂枝10 g、白芍10 g、炙甘草5 g、生姜10 g、大棗10 g、當歸10 g、槐米15 g、地榆15 g、川斷15 g。隨癥加減：手足心熱、口干欲飲、便結難解者，加牡丹皮10 g、生地黃15 g、大黃炭10 g；四肢不溫、婦女月經后期或痛經者，桂枝加至15 g，另加川芎10 g、桃仁10 g；體倦乏力、面色萎黃、排便無力較甚者，加黨參10 g、黃芪30 g、炒白術10 g、升麻3 g、柴胡3 g；納呆、腹脹甚者，白芍加至15 g，另加枳殼10 g、炒麥芽10 g、炒神曲10 g；眠差者，加炒酸棗仁20 g、合歡花10 g。所有中藥均由寶安中醫院中藥房提供，由深圳市康美智慧藥房統一煎制。每日1劑，常規煎取400 mL，分2次于早、晚餐后半小時服用，每次200 mL。療程為28 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 貧血相關指標測定 采用全自動細胞分析儀測定患者的血常規水平，主要觀察HGB（正常參考值范圍為115.0～150.0 g/L）和紅細胞計數（red blood cell count，RBC）[正常參考值范圍為（3.00～5.10）×1012/L]的變化情況，分別于治療前和治療后各測定一次。

1.4.2 中醫證候量化評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]以及文獻[13]內容，制定血虛證的中醫證候量化積分表，分別于治療前、治療后及隨訪時（停藥1 個月后）3 個時間節點記錄2 組患者的中醫證候量化評分情況。主要癥狀包括面唇甲及眼瞼色淡、心悸、頭暈、乏力等4 項，每項癥狀根據嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、2、4、6 分；次要癥狀包括肢冷或肢麻、腹脹、口干、便秘、肌膚枯燥、納呆、眠差等7 項，每項癥狀根據嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分。舌脈僅作記錄，不計入總分。

1.4.3 術后創面療效情況 分別記錄2 組患者的手術時間、首次排便時間、創面完全愈合時間以及術后不同時間節點的創面疼痛、墜脹感、水腫評分情況。（1）疼痛評估標準：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估患者的創面疼痛程度，即使用一把長約10 cm、標有“0～10”共10 個刻度的游動標尺，由患者給出能代表其自身疼痛程度的分數，0分代表無疼痛感，10分代表最劇烈的難以忍受的疼痛。（2）墜脹感評估標準：分4級評分。0分：無墜脹感；2分：偶有墜脹感，輕微可忍受；4 分：時有墜脹感，需平躺方可緩解；6 分：持續墜脹感，嚴重影響日常活動及睡眠。（3）水腫評估標準：分4 級評分。0 分：無水腫；2分：水腫僅限一處，水腫組織直徑小于1 cm；4 分：水腫一至兩處，直徑范圍約1～2 cm；6 分：多發性水腫，直徑范圍超過2 cm。

1.4.4 安全性指標觀察 分別于治療前和治療后對2 組患者的各項安全性指標進行檢測。①生命體征：體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓等；②實驗室指標：主要包括肝、腎功能指標；③心肺、胸腹部的影像學檢查；④出現身體麻木、暈倒等不良反應或過敏反應情況。研究期間及時記錄、評價以上指標，如有異常，應立即對該病例進行針對性治療。

1.5 療效評定標準 于療程結束后1 周內評定療效。療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]，采用尼莫地平法計算中醫證候積分減少率，即：證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：癥狀及體征均基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：癥狀明顯改善，體征基本消失，75%≤證候積分減少率＜95%；有效：癥狀、體征均有改善，50%≤證候積分減少率＜75%；無效：療效未達到以上標準或癥狀較前加重，證候積分減少率＜50%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.6 統計方法 應用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據的統計分析。計量資料先行小樣本的Shapiro-Wilk 正態性檢驗，正態分布資料用均數±標準差（）表示，經方差齊性F檢驗，若方差齊采用t檢驗，方差不齊改用t’檢驗；非正態分布資料用平均秩次和四分位數[R（P25，P50，P75）]表示，組內治療前后比較采用配對Wilcoxon 秩和檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；等級資料組間比較采用非參數秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者脫落情況及基線資料比較 研究期間，2組患者均無脫落、失訪病例，均能完成全部療程的治療。對照組36 例患者中，男8 例，女28 例；年齡最小36 歲，最大80 歲，平均（60.20±24.02）歲；病程最長3.2 年，最短0.6 年，平均（1.80 ± 1.22）年；內痔分期：Ⅱ期6 例，Ⅲ期22 例，Ⅳ期8例；貧血程度：輕度貧血2例，中度貧血32 例，重度貧血2 例。治療組36 例患者中，男10 例，女26 例；年齡最小38 歲，最大82 歲，平均（62.20 ± 26.02）歲；病程最長 3.4 年，最短0.8 年，平均（2.08 ± 1.48）年；內痔分期：Ⅱ期7 例，Ⅲ期21 例，Ⅳ期患者8 例；貧血程度：輕度貧血1 例，中度貧血32例，重度貧血3例。2組患者的性別、年齡、病程、內痔分期情況、貧血程度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后貧血相關指標比較 表1和表2結果顯示：治療前，2組患者的HGB和RBC水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的HGB 和RBC 水平均較治療前升高（P＜0.01），且治療組對HGB和RBC水平的升高幅度均明顯優于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組貧血痔患者治療前后血紅蛋白（HGB）水平比較Table 1 Comparison of hemoglobin level between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment （，g·L-1）

表1 2組貧血痔患者治療前后血紅蛋白（HGB）水平比較Table 1 Comparison of hemoglobin level between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment （，g·L-1）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別對照組治療組t值P值差值7.17±3.71 25.58±6.02②-14.033 0.000例數/例36 36治療前71.84±9.04 71.17±10.17 0.296 0.768治療后79.01±8.63①96.75± 8.92①②-8.575 0.000 t值-11.590-25.509 P值0.000 0.000

表2 2組貧血痔患者治療前后紅細胞計數（RBC）比較Table 2 Comparison of red blood cell count between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment [，（×1012·L-1）]

表2 2組貧血痔患者治療前后紅細胞計數（RBC）比較Table 2 Comparison of red blood cell count between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment [，（×1012·L-1）]

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組比較

組別對照組治療組t值P值差值0.24±0.09 0.96±0.29②-15.622 0.000例數/例36 36治療前3.88±0.19 3.88±0.18 0.107 0.915治療后4.13±0.21①4.84± 0.29①②-11.956 0.000 t值-15.457-19.731 P值0.000 0.000

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較 表3結果顯示：治療前，2 組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后及隨訪時，2組患者的中醫證候積分均較治療前降低（P＜0.01），且隨訪時的中醫證候積分又均較治療后降低（P＜0.01）；組間比較，治療組在治療后及隨訪時的降低幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組貧血痔患者治療前后及隨訪時中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment and during follow-up [R（P25，P50，P75），分]

2.4 2組患者手術療效情況比較

2.4.1 2 組患者手術時間、首次排便時間和創面愈合時間比較 表4 結果顯示：2 組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但治療組的首次排便時間和創面愈合時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組貧血痔患者治療后手術療效情況比較（1）Table 4 Comparison of surgery efficacy between the two groups of anemia hemorrhoids patients after treatment（1）[R（P25，P50，P75）]

2.4.2 2 組患者術后第3 天和第7 天的創面疼痛、水腫、墜脹感評分比較 表5 結果顯示：術后第3 天，2組患者的創面疼痛、水腫、墜脹感評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術后第7天，2 組患者的創面疼痛、水腫、墜脹感評分均較術后第3 天明顯改善（P＜0.01），且治療組對創面疼痛、水腫、墜脹感評分的改善幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組貧血痔患者治療后手術療效情況比較（2）Table 5 Comparison of surgery efficacy between the two groups of anemia hemorrhoids patients after treatment（2）[R（P25，P50，P75）]

2.5 2組患者臨床療效比較 表6結果顯示：治療28 d后，治療組的總有效率為100.00%（36/36），對照組為13.89%（5/36）；組間比較，治療組的總有效率（Fisher精確概率法）和總體療效（秩和檢驗）均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表6 2組貧血痔患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups of anemia hemorrhoids patients [例（%）]

2.6 安全性評價 研究期間，2 組患者均無明顯不良反應發生，各項安全性指標均在正常范圍內，具有較高的安全性。

3 討論

3.1 痔病的病理學變化與貧血痔概念的提出 約18 世紀，痔的本質在當時被認為是肛管黏膜下的曲張靜脈，發病機制被推斷為括約肌痙攣等因素引起痔靜脈回流障礙以及感染等導致的血管壁薄弱[5]，但該觀點尚不能充分解釋痔病的某些臨床表現。隨著近代解剖學的發展，現普遍認為，“母痔區”即肛墊，是直腸與肛門之間的臨界區，由肛墊上皮、竇狀血管、黏膜下結締組織（其中包括Treitz 肌、彈性纖維、平滑肌纖維及黏膜下固有結締組織）等所構成[6]，而痔病則是肛墊發生病理學改變和移位造成的結果。從20 世紀60 年代起，Stelzner F等[14]相繼證實了肛墊黏膜下痔血管區動靜脈吻合的存在，Thomson W H[3]將其命名為“竇狀靜脈”，我國國內普遍稱之為“竇狀血管”。復習近年來相關文獻[5-6，15-16]可知，有關痔病脫出、出血、水腫等臨床表現的病理學變化主要包括：（1）竇狀血管由于反復的炎癥、創傷而發生結構性破壞，在原有血管彈力板斷裂、膠原變性的基礎上出現血管生成效應，即出現新生血管生成，但新生血管壁大多結構不完整，導致血管通透性增高、炎性滲出增多，從而加重痔組織水腫、充血的風險。（2）竇狀血管彈性纖維含量下降也構成了脫出的病理變化之一。（3）竇狀血管作為動靜脈吻合管，被稱之為“肛墊的血量調節器”，在交感神經的支配和血管活性物質的調節下，吻合管的開放和閉合由其特有的平滑肌運作，竇狀血管的血流量可高達直腸總血量的50%，故竇狀血管的結構破壞是引發痔出血的關鍵機制，這也恰好解釋了痔出血多呈動脈性出血的機理。另外，Ⅰ、Ⅱ期內痔出血程度較Ⅲ、Ⅳ期更嚴重的原因被認為與竇狀血管結構破壞初期血管內壓力尚較高有關。（4）肛墊組織受到炎癥因子刺激后，交感神經反饋性釋放組織胺，誘發血管痙攣，導致痔組織缺血缺氧而水腫、糜爛甚至出血。（5）Treitz 肌作為肛墊的重要支持結構，內含豐富的膠原彈性纖維，而年齡、反復腹壓增加（排便、妊娠、咳嗽、直立及久坐等體位）、激素水平變化等多種因素均可造成機體膠原流失、纖維斷裂，從而出現痔病的脫出癥狀。

2004年陳少明[1]提出的貧血痔概念主要定義為由于痔出血較多而導致的痔伴貧血患者，故初診時應詳問病史、詳行查體，并給予行相關檢查和檢驗，以排除其他原因所致的貧血，然后根據貧血程度決定下一步治療方案，即輸血治療或排除禁忌癥后手術治療。關瑞劍等[17]在對混合痔合并貧血的441例患者進行的回顧性研究中發現，輕中度混合痔合并貧血患者有365例，占82.76%。范超[18]對廣東省中醫院2009～2013 年痔出血致貧血患者進行不完全統計發現，輕中度貧血痔患者占比達90.3%。由以上相關文獻可知，貧血痔患者多以輕中度為主，尚未達到輸血指征，故大多數患者在排除手術禁忌癥的前提下采取急診手術治療，術后予口服藥物改善貧血，但臨床中改善失血性貧血的藥物品種較少，主要以鐵劑為主，而長期口服傳統補鐵劑如硫酸亞鐵、乳酸亞鐵等可導致部分患者出現胃腸道不良反應如便秘、惡心、嘔吐等，與痔病術后管理的訴求并不相符，尚需要大量循證醫學研究證實其成分的安全性、穩定性和遠期療效[19]。因此，有必要在規范診治的前提下以中醫學的“治病求本”“標本兼治”為治則，發揮中醫外科學的特色和優勢。

3.2 基于營衛理論探討貧血痔的病機特點

3.2.1“營衛不和”與痔出血 《素問·生氣通天論》[20]中有“筋脈橫解，腸澼為痔”的論述，“筋脈”指脈絡，“澼”通“辟”，即積聚、壅滯。明代李中梓在《內經知要》[21]中云：“脈入肛，故為痔。”明代外科學家陳實功[22]認為，“氣血縱橫，經絡交錯”“濁氣瘀血流注肛門”，而發為痔，故宜用“調和榮衛，順理陰陽，滋養氣血”之法治療。由歷代醫籍記載可見，痔病雖多因中焦不和，腸腑失養，但仍屬脈絡病范疇，可從營衛論治。

《難經》云：“血為榮，氣為衛。”李鼎[23]指出，營衛為機能，氣血為物質，營衛與氣血異名而同類。營衛不和是營和衛的動態平衡失調，其基礎是氣血運行失常，具體分為營衛不通和營衛不足兩個方面。風、濕、燥、熱等邪氣阻滯營衛，使血凝不流，瘀毒損傷脈絡，是為營衛不通。 臟腑元氣虛損，衛氣不能約束營氣行于脈中，則血絡內傷而便血，是為營衛不足。《靈樞》言：“陰絡傷則血內溢”，在下部、屬里的直腸肛門的絡脈受風濕熱燥邪浸淫，瘀毒灼傷血絡，或臟腑氣虛不攝，血不循經，則出現便時下血的癥狀。葉天士云：“初為氣結在經，久則血傷入絡”，概括了疾病由氣入血，營衛失和，脈絡受損的全過程。由此可見，營衛不和，氣結血傷是脈絡出血的病理基礎。

營衛本于脾胃，以經脈為通道，流行周身，營養臟腑肢節。生理上，直腸、肛門的物質充養亦依賴于氣血運動而實現。病理上，《素問·生氣通天論》云：“筋脈橫解，腸澼為痔”，即脈絡血管松弛不收，大腸氣血積聚、壅滯，結滯不散成痔[24]。《外科啟玄》云：“痔者滯也”，認為血瘀是痔的基本病機。風熱客于腸絡、陰虛血燥、濕熱下注、氣虛與氣滯，均可致營衛不暢、筋脈橫解為痔[25]。朱丹溪強調其皆因臟腑本虛，兼風濕熱毒等外邪阻滯氣血運行而成。由此可見，“營衛不和”高度概括了痔出血的病機，具體包括營衛不通、瘀毒灼絡和營衛不足、氣不攝血兩方面的內容。

3.2.2 基于“營衛不和”論治貧血痔 術后恢復采用的桂枝湯出自《傷寒論》，清代醫家柯琴盛贊此方具有“滋陰和陽，調和營衛”[26]之功。歷代醫家鮮有對該方治療因失血而致血虛證的探索。我院經過近5年的臨床應用后認為，貧血痔術后恢復期證型多為血虛為主、氣血兩虛，而此方對貧血痔圍手術期全身和局部癥狀的改善以及創面的恢復有良好的療效。

《難經》云：“損其心者，調其榮衛”[27]。營衛二者以氣血之體，作流通之用，以維持血管的內環境穩定，對血脈的通利有直接作用[28]。明代醫家繆希雍云“宜行血，不宜止血”，其意為通過活血使血運通暢，行于脈中，則不止血而血自止。方中桂枝達營郁，宣通陽氣，芍藥養血斂陰，散惡血，治血痹。生姜、大棗升脾胃之氣而和營衛，炙甘草調和諸藥，顧護胃氣。通過桂枝湯調和營衛，使氣血宣通，脈絡和暢，血循于經而不妄行[29]。現代藥理研究已證實，桂枝中的有效成分具有擴張中樞及外周血管、改善血液循環的作用，可抑制炎癥介質組織胺的釋放、促進血管內皮細胞修復及再生，還具有顯著的抗凝作用[30]。白芍總苷的抗炎作用與其下調一氧化氮合酶的表達有關，可改善人體組織缺血再灌注損傷，并且具有較好的鎮痛、抗血栓作用[31]。在桂枝湯調和營衛的基礎上加減化裁，根據個體兼證而靈活調整組方及劑量，以此達到“標本兼治”的效果。另外，重度貧血痔患者就診時多需立即輸血，如此時精神狀態尚可，亦可配合桂枝湯加減服用。

3.3 結果分析 在本研究中，經治療28 d后，2組患者的各項療效指標均有所改善，且與對照組相比，治療組在改善貧血程度、全身癥狀、創面恢復情況（疼痛、水腫、墜脹感、愈合時間）、術后首次排便時間以及隨訪時的全身癥狀等方面的療效更佳（P＜0.05 或P＜0.01），表明在促進貧血痔患者圍手術期局部及全身癥狀緩解、調整內環境、提高生活質量方面，在“營衛不和”理論指導下應用桂枝湯加減治療確有一定療效，同時也有較好的遠期療效和安全性。