脾主肌肉,健脾固本充形體;疼痛酸楚,針灸推拿有奇功

趙進喜 況時祥 賈海忠 劉寧 王海隆 胡亞力 郭志卂

肌肉是人體重要的組成部分,具有維持運動、保護臟器、抗拒外邪等功能。肌肉為脾所主,與腎、肝等臟腑關系密切,肌肉疾患與臟腑之間有著緊密的聯系,臟腑功能異常會引起肌肉局部發生病理改變。若肌肉局部發生病變,亦可循經絡波及所屬臟腑,影響臟腑功能。為進一步深入理解肌肉與臟腑經絡的生理、病理聯系,總結肌肉相關疾病的辨證論治經驗,北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科學教研室、趙進喜教學名師工作坊邀請相關領域專家對肌肉與臟腑經絡病變展開了熱烈討論,現報告如下。

1 肌肉與臟腑經絡的生理、病理聯系

劉寧主任醫師:

《靈樞·經脈》云“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻”,提示肌肉與多臟腑聯系緊密:(1)肌肉與脾:脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣散精,充養肌肉,使其豐滿壯實。若脾胃虛弱、運化失司,肉失所養則多見肢體軟弱無力、肌肉萎縮廢用、腹部墜脹等。(2)肌肉與腎:腎為先天之本,腎藏精,司生長發育,肌肉充盛與否反應機體腎精腎氣是否充足。若腎精虧少、陰陽虛衰則多見四肢萎廢、肢體疲軟等。(3)肌肉與肝:《素問·五臟生成篇》云:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。”肝主藏血,肌肉受肝血而能柔潤;肝主疏泄,調暢氣機,協調脾胃升降。若肝血衰少、肝風內動則多見動作遲鈍、運動失靈、手足震顫、四肢抽搐等。(4)肌肉與心:心主神明,統率四肢;心主血脈,行血養肉。若心氣渙散、心陽衰亡則多見手足不用、四肢厥冷、強急僵直等。《素問·六節藏象論篇》云:“心為一身之主,臟腑百骸,皆聽命于心。”(5)肌肉與肺:肺主宣發肅降,可疏布精氣,使肌肉得以濡養。若肺氣虛衰、失于溫煦則多見疲倦無力、呼吸短淺甚則呼吸微弱等。

趙進喜教授:

肌肉為五體之一,是人生、長、壯、老、已整個過程重要的外在表現。肌肉豐滿健美與否,是氣血充盈、臟腑活躍、代謝順暢與否的外在體現。如老年人若見肌肉瘦削,尤以頸部松弛萎軟,常為衰老之象。此外,肌肉雖與多臟腑都有密切關系。但根據藏象學說而言,因脾主肌肉,故而脾胃在肌肉生理病理中具有更為重要的地位。

王海隆主任醫師:

中醫所述之肌肉當以骨骼肌為主,其功能常與筋骨血脈互相影響。病理情況下如關節炎日久致周圍肌肉受累,可見肌肉疼痛無力及活動受限;腰椎類疾病發生多與周圍肌肉相關。風濕性多肌痛則常與血管炎相關,部分合并巨細胞動脈炎,臨床癥狀表現為近端肢帶肌疼痛僵硬,出現血沉升高等指標異常。因為實驗室檢驗對風濕免疫病疾病診斷具有重要意義,所以中醫診治此類疾病需在問診、觸診的基礎上輔以實驗室檢驗。通過問診、觸診確定如中軸肌、關節肌、肢帶肌或其他部位肌肉疼痛,再借助如抗體檢測等實驗室檢驗以進一步明確診斷。

賈海忠教授:

肌肉與臟腑之間以血液、血脈為媒介相聯系。肌肉運動由神經控制,實際是以精、氣、神為主宰。骨骼肌以運動為基本功能,病理情況下肌肉不能自主運動或活動受限,具體表現為:(1)某一肌群不能運動或活動受限;(2)肌肉結構異常,如萎縮或腫脹;(3)肌肉局部感覺異常,如疼痛、無力或無法運動等。肌肉相關疾病診斷需以臨床表現為主,檢查為輔,四診合參。《素問·六微旨大論篇》云“出入廢則神機化滅;升降息則氣立孤危”,《素問·五常政大論篇》云“根于中者,命曰神機,神去則機息。根于外者,命曰氣立,氣止則化絕”。肌肉不直接對外,從內而生,屬神機。神機主運動,化生陽氣,強壯五臟六腑。若肌肉不充分運動則陽氣無法得到補充,五臟六腑之陽不能充分發揮其作用。若肌肉萎縮,臟腑亦會受其影響,輕則見功能下降,重則見臟腑虛衰。

2 肌肉相關疾病辨證論治思路

劉寧主任醫師:

《靈樞·本臟》指出“視其外應,以知其內臟,則知所病矣”,肌肉疾患與臟腑整體間聯系緊密。臨床常見如肌肉減少疾病癥、縮側索硬化癥屬中醫痿證、虛勞病的范疇,常表現為肌肉失養、筋脈軟弱無力甚則呼吸急促、嗆咳等。常見證候如肺熱津傷,治以滋養筋脈、清熱潤燥,方用清燥救肺湯;氣滯血瘀則理氣活血,方用柴胡疏肝散或血府逐瘀湯加減;若脾胃虛弱則補氣健脾,方用補中益氣湯,若兼有濕邪則用參苓白術散;肝腎虧虛方用虎潛丸加減;濕熱浸淫方用加味二妙散。胃下垂屬中醫胃緩范疇,常見噯氣、惡心嘔吐、消瘦、脘腹脹滿等癥狀,脾胃虛弱方用補中益氣湯、升陽益胃湯;脾腎兩虛方用附子理中湯;氣滯血瘀,方用桃紅四物湯加減。若患呼吸肌疲勞癥,應行功能鍛煉并針對原發病治療,中醫辨證若屬肺脾氣虛,方用參苓白術散;腎不納氣,方用七味都氣丸;陰陽兩虛,方用參赭鎮氣湯加減。此外,重癥肌無力、硬皮病患者,針藥并用效果較好。

況時祥主任醫師:

與肌肉有關的神經系統疾病包括:(1)神經肌接頭疾病:包括重癥肌無力,先天性肌無力綜合征等。(2)遺傳性疾病:進行性肌營養不良癥,包括假肥大性肌營養不良以及面肩肱型、肢帶型、眼咽型肌營養不良等。(3)炎癥性肌病:如多發性肌炎、皮肌炎、包涵體肌炎等。(4)代謝性肌病:如線粒體肌病等。因脾主肌肉,上述疾病主要從脾論治,補氣健脾并結合辨證配合理氣、除濕、化痰等治法往往能取得療效。(5)神經變性疾病:運動神經元病,包括肌萎縮側索硬化癥、進行性脊肌萎縮癥、假性延髓麻痹、原發性側索硬化等。這類疾病與腎關系密切,臨床重視精血同源、精血互生,同時兼佐治脾,補脾益氣以提高療效。

胡亞力主治醫師:

中醫骨傷與的肌肉疾病診療特色體現為“手摸心會”, 源于“正骨八法”,現多將其作為獨立概念講,即醫師通過觸診了解患者局部或整體情況,同時結合思辨對病情做出正確判斷并且采取相應治療的診療方式。“手摸心會”被視為中醫骨傷科、推拿科診治皮肉筋骨病的要領,是中醫骨傷之魂,也是精準醫學和整合醫學的有機結合。通過“手摸心會”能達到“摸到就能治到,治到就能有效”。“手摸”意為通過切診以探查了解患者皮肉筋骨間的伏邪;“心會”意要“五明”,即“明其因,明其證,明其經,明其絡,明其治”。而臨床要達到手摸心會首先應該要中西匯通,掌握解剖內容,熟知經絡腧穴。其次,應對疾病診斷有系統、全面的了解。第三,還必需反復實踐,不斷體會。第四,傳承古訓,非口傳心授,不得其精,因此要拜名師,跟名師。最后,“功”到自然成,平時要勤加練功,“武術”“醫術”并重才能融會貫通。

趙進喜教授:

肌肉需氣血充養,故五臟六腑皆與其關系密切,但脾胃作用需要特殊重視。痿證因筋脈失于濡養,臨床多見肌肉乏力甚則萎縮。陽明為多氣多血之經、宗筋之會,與奇經八脈聯系密切,陽明胃與太陰脾互為表里,脾主肌肉四肢,脾胃共為氣血生化之源、后天之本。脾胃失常,氣血生化乏源,不能充養四肢肌肉,則見痿證。《素問·痿論篇》云“治痿獨取陽明”,即強調脾胃在治療痿證中的重要地位,而治痿獨取陽明并非獨補陽明,還包括補陽明之氣、養陽明之陰、清陽明之熱、祛陽明之濕。獨取陽明亦非僅治陽明,亦需根據具體情況諸法合用,如瀉南補北、滋補肝腎、補氣活血通絡、溫腎通毒等。無論應用針灸或是湯藥,都強調脾胃在痿證治療中的重要地位。國醫大師鄧鐵濤善治重癥肌無力,常用補中益氣湯加五爪龍,五爪龍又名五指毛桃,為嶺南常用藥,被稱為“南方的土黃芪”,大劑量應用既可補氣,又能不助熱傷陰。鄧老應用補中益氣湯重用黃芪或五指毛桃,都是重視陽明、重視脾胃之意。劉弼臣教授治療兒童重癥肌無力,亦常用補中益氣湯配伍馬錢子,但因馬錢子有毒,炮制、用量需特別注意。

此外,“手摸心會”不僅能診療骨傷科疾病,也可以了解臟腑甚至體質強壯與否。《傷寒雜病論》重視腹診,有“實則陽明,虛則太陰”之言。若腹按之實則多實證,虛則多虛證。如針對腹滿、腹部肌肉有力者,常見于陽明胃熱體質、少陽郁熱體質,表現為大承氣湯證、厚樸三物湯證、大柴胡湯證甚至大黃附子湯證等。反之,若腹部肌肉無力甚至冷涼,常表現為理中湯證、四逆湯證等。

此外,肌肉相關疾病的治療,主動鍛煉及生活方式干預也非常重要。如盆底肌松弛應進行握固提肛鍛煉。頸腰椎病預防日常生活、伏案讀書保持正確姿勢、通過不同動作活動身體,具體如犀牛望月、回頭顧踵、松肩墜肘、出鳳於飛等有利于頸腰椎病防治的運動方案。我們主張應該將中醫理念落實到飲食、休息、情緒、精神等生活細節之中,此即“生活中醫”理念。

王海隆主任醫師:

只辨證不辨病易誤診、漏診,故應辨病辨證相結合。例如皮肌炎與風濕性多肌痛均表現為四肢近端肢帶肌受累,但皮肌炎存在與肺間質纖維化等不同程度內臟損傷及腫瘤相關,因此在辨病的前提下辨證具有重要意義。治療應重視“脾主肌肉四肢”,應用健脾生血藥,兼顧“治痿獨取陽明”這一原則,并結合推拿手法和針刀等外治法多管齊下,解決以內科癥狀為主要表現的相關疾病往往能取得較好療效。但應用外治法需熟悉解剖、手段合理,以防造成危險。如應用推拿環節脊柱關節炎相關癥狀,因寰枕筋膜下為延髓,不能直接松解,故應松解枕下肌群改善癥狀。此外,部分內科癥狀會體現到肌肉問題中,如左側胸鎖乳突肌若觸診有小結節,提示或有心臟問題,患者常表現為心悸、心慌;若右側胸鎖乳突肌觸診見結節,提示或有咽炎,患者表現為咽癢、咽痛等。

賈海忠教授:

“脾胃為五臟六腑之海,脾主肌肉”,肌肉相關疾病治療多從脾論治。肌肉為五體之一,肌肉與五體、臟腑互相影響,關系密切。許多骨病實為肌肉病,骨與肌肉均用進廢退,久不運動則骨肉力少,故應合理鍛煉,突出運動作為強健肌肉基本治療方法的重要性。臨床治療肌肉相關疾病,若單塊或數塊肌肉損傷用針灸、撳針治療,從肌肉起止點選穴,避開痛處及活動不利處,癥狀緩解后可通過太極操等復健運動保持功能及肌群協調。若全身性疾病應辨證施治,以調理脾胃為主。若缺血性疾病應重視化瘀治法,并結合臟腑、病邪辨證以明確血瘀原因。神經源性肌肉相關疾病應從緯脈系統論治。該類疾病多屬痿證范疇,臨床治療多重用黃芪,具體治法如胃氣虛損,則補益胃氣、調理脾胃;若肺熱葉焦,則清熱養肺;若外邪侵襲,則對證祛邪。另外免疫疾病治療,亦遵循辨證論治,重點從脾腎與濕熱考慮,調節免疫常用菟絲子、桑寄生、茯苓等寄生類藥物及紫河車等血肉有情之品。

3 常見肌肉相關疾病診療經驗

況時祥主任醫師:

重癥肌無力是臨床最常見的與肌肉相關的疾病之一,涉及免疫調節、神經肌接頭、肌肉組織等多方面問題。中醫臨床多從脾腎論治,常用治法如益氣健脾、脾腎氣陰兩補、滋腎養陰、溫腎健脾等,因神經免疫疾病常遷延難愈,“五臟之傷,其病歸腎”,更應重視從腎論治。現代醫學治療該類疾病常用糖皮質激素,長期應用庫欣綜合征、骨質疏松、血糖增高等不良反應接踵而至,補腎陰藥生地、龜板、知母,溫腎陽藥仙靈脾、巴戟天、鎖陽等通過作用于腎上腺皮質可發揮激素樣作用,較長時間使用可部分替代外源性激素,遏制異常免疫反應,促使免疫功能逐步恢復正常, 黃芪、黨參、白術等補脾類藥則具有綜合免疫調節效應。 由此見,補腎與補脾結合,運用于重癥肌無力不同階段,可從多方面發揮免疫調節效應,達到部分病人痊愈、完全停藥,多數患者病情顯著改善的目的。此外,補脾益氣類藥物對神經肌肉接頭損傷有一定修復作用。通過本病充分反映肌肉與臟腑的相關性,以及五臟相關尤其是脾腎相關,通過辨證論治往往能取得療效。

趙進喜教授:

糖尿病周圍神經病變是導致糖尿病足的重要原因,患者常表現為肌肉萎縮。《古今錄驗方》指出腎消病:“渴飲水不能多,小便數,陰痿弱,但腿腫腳先瘦小,是腎消也。”腿腫多因糖尿病腎臟病或心衰,腳瘦小多因糖尿病周圍神經病變致肌肉萎縮。此腎消病是包括糖尿病腎臟病、陽痿、周圍神經病變等多種并發癥在內的一個病名。糖病周圍神經病變病機為久病入絡,絡脈瘀結,氣血不能布達于四肢充養肌肉。稱其為痹證似有不妥,我們主張稱之為“絡痹”。治療應重視獨取陽明和從腎論治,常用補中益氣湯、補陽還五湯使用大劑量黃芪健脾益氣,配合地黃飲子或腎氣丸補腎助陽、陰陽雙補,并酌情加活血通絡藥、蟲類藥,明顯改善癥狀。

胡亞力主治醫師:

肌肉損傷與頸性眩暈發病關系密切,頸性眩暈是因頸椎退變、軟組織勞損、小關節錯位、外傷等致頸椎內外平衡失調,出現以眩暈為癥狀的臨床綜合征。主要發病機制有本體感受器紊亂、交感神經功能障礙、頸椎失穩等等。中醫認為頸性眩暈基本病機為本虛標實,發作期以標實為主,多因頸部退變、創傷及炎癥損傷后,風、寒、濕在皮肉筋骨內形成伏邪,不通則痛,不榮則眩。應以疏理邪氣、通暢氣血為法,以“手摸心會”為指導,尋找其頸部肌肉不對稱、結節、條索或痙攣粘連及關節紊亂處等邪之所湊之處,參考現代醫學檢查,綜合考慮形成全面診療方案,針對“標實”可通過推拿手法松解肌肉、調整錯位關節、緩解癥狀。難治性頸性眩暈還可在超聲引導下進行針刀、射頻消融等治療,有手術適應癥的要考慮手術治療;同時,對于“本虛”頸性眩暈各階段中藥治療都是不可或缺的。另外,日常頸椎保持正確姿勢及功能鍛煉也很重要。

4 結語

肌肉為脾所主,肌肉的相關疾病與脾腎等多臟腑經絡密切相關。臨床治療肌肉疾病,應根據具體辨證,重視從脾、腎、肝、肺等論治。著重調理脾腎,固護先后天之本治療多種內傷雜病,同時應用推拿手法等緩解癥狀,常具有較好療效。探究肌肉病變與臟腑的關系具有臨床意義,值得進一步深入研究。

趙進喜教授簡介

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。博士生導師,博士后工作站指導老師。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人,首都名中醫,北京市高等學校教學名師,國家第七批名老中醫藥專家學術傳承指導老師。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫院管理公司董事長。主任醫師、教授,碩士生導師,全國第二批優秀中醫臨床人才,全國第三批名老中醫史載祥教授學術繼承人。

劉寧主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院針灸科主任醫師,醫學博士,第五批國家級名老中醫劉景源教授學術傳承人,劉景源名醫工作室負責人,世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會理事,北京中醫藥學會養生學會理事。

王海隆主任醫師簡介

北京中醫藥大學東直門醫院風濕病科創科主任,主任醫師,醫學博士,博士生導師,博士后工作站指導老師。全國中醫臨床優秀人才,全國中醫臨床特色技術傳承人才,美國梅奧醫學診所訪問學者。曾掛職貴州中醫藥大學校長助理,貴州中醫藥大學第二附屬醫院副院長,貴州中醫藥大學基礎醫學院副院長。榮獲“第一屆國家衛生計生委優秀青年”稱號。

況時祥主任醫師簡介

貴州中醫藥大學第二附屬醫院神經內科主任醫師、教授。中華中醫藥學會腦病分會常委,中華中西醫結合學會神經科專委會常委,中國卒中學會中西醫結合分會常委,貴州省中西醫結合神經科專委會副主任委員,貴州卒中學會中西醫結合分會主任委員,貴州省神經病學分會常委。擅長重癥肌無力、多發性硬化、視神經脊髓炎譜系病、腦卒中、老年性癡呆等疾病的中西醫綜合診治。

胡亞力主治醫師簡介

北京同仁堂中醫醫院脊柱科主治醫師,醫學碩士,北京人體損傷修復研究會中西醫結合骨傷分會青年委員,北京中醫藥學會按摩專業委員會青年委員,擅長各型頸椎病、腰椎病等脊柱及關節退變性疾病的中西醫診療。系統治療方法包括:中醫針灸、正骨推拿、運動康復、骨科加速康復術;射頻消融術、小針刀松解術等療法;脊柱微創手術及其他脊柱開放性手術、四肢骨折手術及關節鏡手術。