手法康復結合電針治療腦卒中后復雜性區域性疼痛綜合征的臨床觀察*

馬罕懌 許林玲 陳朝明 熊先亭

復雜性區域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）表現為持續出現疼痛，通常與已知創傷或損傷有關，且不局限于特定的神經區域或皮節，與血管運動相關，涉及關節、肌肉、骨骼、皮膚等組織。腦卒中后CRPS 多發生于腦卒中起病后1～3 個月內，發病率在1.5%～70.0%[1]，其發作和嚴重程度與腦卒中的病因、嚴重性和可恢復性相關[2]。目前普遍認為沒有特定治療方法對腦卒中后CRPS 有持續的療效，治療方案必須是綜合的、多學科聯合的[3]。故本研究擬采用手法康復結合電針綜合方案治療腦卒中后CRPS，觀察評估該綜合方案對腦卒中后CRPS 患者運動功能、疼痛及日常生活能力等方面的改善程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月-2020 年6 月就診于南京市秦淮區中醫醫院康復科的60 例腦卒中后CRPS 患者。納入標準：（1）符合文獻[4]《2016 版中國腦血管病診治指南與共識》中腦卒中診斷標準，經影像學確診為腦卒中（腦出血或腦梗死），病程1 周～1 年；（2）符合CRPS Ⅰ型診斷標準，①持續的自發的疼痛與有害刺激不成比例；②必須具備下列四項臨床表現中的三項才能建立臨床診斷（a.感覺：痛覺過敏和/或痛覺異常；b.血管運動：皮膚溫度或顏色的改變或不對稱；c.出汗：出汗異常或水腫；d.運動：肢體或關節活動范圍減少，運動異常或伴有有皮膚、毛發、指甲的萎縮）；③沒有其他診斷更好地解釋患者的臨床表現；④無明顯周圍神經損傷證據[5]。排除標準：（1）腦卒中前有嚴重肩周炎、上肢骨折、周圍神經損傷、類風濕關節炎等影響上肢功能活動病史；（2）嚴重心、肺、腎功能不全，或有嚴重認知功能障礙，不宜及不能配合康復訓練；（3）正在服用神經病理性疼痛治療藥物。采用隨機數字表法將60 例患者分為觀察組與對照組，各30例。本研究方案已獲得本院醫學倫理委員會審批。納入患者均同意接受本方案治療、追蹤觀察，并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對照組予以常規基礎治療聯合手法康復訓練治療。常規基礎治療：根據文獻[6]《中國腦血管病防治指南》中腦卒中的治療方案，以個體化綜合治療為主，進行抗血小板聚集、調脂穩斑、監管血壓、改善腦血循環、營養腦神經等。手法康復訓練：①體位擺放：將患側上肢適當抬高，并使腕部保持適度背伸；②物理治療：由專業的治療師完成，主要針對上肢各關節做主被動運動，提高各關節的關節活動度及上肢的運動控制能力，每天1 次，每次30 min，每周6 次，共治療3 周；③作業治療：針對個體情況，制訂特殊的、有選擇性地作業治療方案，指導患者自主進行上肢功能訓練，來提高日常生活能力及生活質量，每天2 次，每次45 min，每周6 次，共治療3 周。（2）觀察組在對照組治療方案基礎上加用電針療法。選穴：患側肩髎、肩髃、肩貞、曲池、手三里、外關、合谷，以上穴位常規針刺，以局部有酸脹感，并向周圍放射為佳，留針30 min，每日1 次，每周6 次，共治療3 周。電針選穴為2 組，患側肩髎、肩髃為一組，患側曲池、合谷為一組，兩組針刺后接上華佗牌SDZ-II 電針治療儀，輸出波形為連續波，頻率在每分鐘120～250 次，強度以患者能忍受為宜。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分。VAS 是一種主觀描述疼痛程度、簡明易行、敏感度高的臨床工具，其評分范圍為0～10 分，其分值越高，疼痛程度越高。（2）運動功能：采用運動功能狀態量表（motor status scale，MSS）和Brunnstrom分期評定。MSS 是評估構成復合運動的分離運動，能更敏感地反映功能障礙情況和治療效果，其將肩部、肘部、腕部、手部等分別評估，肩和肘前臂采用6 級評分（0，1-，1，1+，2-，2），腕和手采用3 級評分（0，1，2），0 為無自主運動，2 為正常運動。肩和肘前臂運動測量含12 個肩部運動（24 分）、5 個肘與前臂的運動（10 分），5 個肩部運動、1 個肘部運動保持最后位置的能力（6 分），總分40 分；腕與手部共測量3 個腕的動作、15 個手的動作，3 個手的功能性任務，總分42 分[7]。Brunnstrom 分期為1～6 期，分期越高，上肢及手運動功能越好。（3）日常生活能力：采用改良Barthel 指數（modified Barthel index，MBI）進行評估。MBI 共10 項，滿分為100 分，分值越高，表明日常生活能力越好。（4）評定完成及時間點：均由同一名康復醫師和兩名治療師協助患者完成，分別在治療前、治療3 周后完成評定。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0 統計軟件處理數據。對計量資料進行正態性檢驗及方差齊性檢驗，對符合正態分布的資料用（）表示，不符合正態分布的資料用[M（P25，P75）]來表示，組內比較采用配對Wilcoxon 秩和檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗或Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24 例，女6 例；年齡40～80 歲，平均（60.93±10.95）歲；平均病程（4.49±1.23）個月；出血性腦卒中后CRPS 2 例，缺血性腦卒中后CRPS 28 例；左側偏癱12 例，右側偏癱18 例。對照組男21 例，女9 例；年齡40～80 歲，平均（59.87±12.96）歲；平均病程（4.50±1.53）個月；出血性腦卒中后CRPS 5 例，缺血性腦卒中后CRPS 25 例；左側偏癱13 例，右側偏癱17 例。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分比較 治療前兩組VAS 評分比較、對照組治療前后VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組VAS 評分較治療前降低（P＜0.05）；治療后觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組MSS 評分比較 治療前兩組MSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組MSS 評分均較治療前提高，且觀察組MSS 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MSS評分比較[分，M（P25，P75）]

2.4 兩組Brunnstrom 分期比較 治療前兩組上肢、手的Brunnstrom 分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組上肢、手的Brunnstrom 分期均較治療前提高（P＜0.05）；治療后觀察組上肢、手的Brunnstrom 分期均較對照組高（P＜0.05）。對照組患者治療前后上肢的Brunnstrom 分期差異無統計學意義（P＞0.05），對照組治療前后手的Brunnstrom分期比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Brunnstrom分期比較[期，M（P25，P75）]

2.5 兩組MBI 比較 治療前兩組MBI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后MBI評分較治療前提高（P＜0.05）；治療后觀察組MBI評分高于對照組（P＜0.05）；對照組治療前后MBI評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MBI比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

臨床上，CRPS 是常見的腦卒中后遺癥。CRPS在1995 年Orlando 會議上被命名，根據有無灼性神經痛分為：CRPS Ⅰ型，即反射交感營養不良，無合并神經損傷；CRPS Ⅱ型，合并某個明確神經病變的疼痛[8]。腦卒中后CRPS Ⅰ型更為常見，多發生于腦卒中后的半年內[9]。現代醫學認為腦卒中后CRPS 發生與肩關節脫位、攣縮，半脫位后的重復微創傷、纖維拉伸、觸覺敏感障礙等相關，可能由神經源性炎癥、中樞敏化、交感興奮、上肢功能障礙、自身免疫、遺傳、心理等多種因素共同作用所致[10]。西醫基礎治療以內科綜合支持治療為主，如抗血小板聚集、營養腦神經、對疼痛對癥處理等[11]，康復治療手段包括局部低頻電刺激[12]、中頻電療法[13]、鏡像治療[14]、肌內效貼[15]、手法淋巴引流[16]、神經節阻滯[17]、紅外/紅光照射[18]、交感神經阻斷法[19]等。

中醫學認為，腦卒中后患者因風痰阻絡、氣血停滯、瘀阻經脈，出現肩關節及上肢肌肉、關節腫痛及活動不利，屬于中醫學中“中風”“痹癥”“筋萎”的范疇，治療以活血祛瘀，疏經通絡。中醫治療包括中藥內服[20]、針刺[21-22]、溫針灸[23]、穴位埋線[24]、電針[25]、穴位注射[26]、浮針[27]、中藥熏洗[28]。國內外研究均表明，為最大程度降低腦卒中后CRPS 疼痛，保持關節靈活性，恢復關節功能，目前治療提倡綜合治療方案[29-30]。

本研究用手法康復訓練結合電針治療腦卒中后CRPS，康復訓練包括體位擺放、物理治療及作業治療，針刺治療采用電針療法。結果顯示，接受手法康復結合電針治療的患者，治療后VAS 評分、MSS評分、上肢及手Brunnstrom 分期、BMI 評分均優于對照組（P＜0.05），結果顯示手法康復訓練結合電針治療腦卒中后CRPS 可顯著減輕患者的疼痛，改善患者手部及上肢運動功能，提高患者的生存質量，且效果明顯優于僅接受常規手法康復訓練的患者，提示手法康復訓練結合電針治療可作為腦卒中后CRPS 的綜合治療方案。

已有研究表明，電針對腦卒中后CRPS 的療效機制與降低交感神經興奮及血管痙攣，改善血液循環、利于水腫炎癥的清除，調節肌張力、解除粘連相關，從而達到減輕疼痛、減少粘連、提高肌力、降低肌張力、提高肢體功能的作用[31]。在今后的研究中我們將進一步設計機制研究揭示電針效應。