生物反饋電刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法對產(chǎn)后女性性功能障礙的作用*

馮媛 張燕妮

女性性功能障礙（FSD）是最常見的盆底功能障礙性疾病之一，由盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷或損傷引起[1-2]。近幾十年來的社會變化使中國女性的性知識和對性健康的期望值不斷提高，性功能障礙對生活質(zhì)量的影響也越來越多地被衛(wèi)生專業(yè)人員評估[3]。產(chǎn)后FSD 的主要原因之一是由于產(chǎn)后產(chǎn)道和盆底肌肉受損，陰道和盆底組織變得松弛，而產(chǎn)前和產(chǎn)后性激素水平的變化也是FSD 的重要誘因[4]。生物反饋療法無痛、無創(chuàng)，通過肌電圖、壓力曲線或其他形式將肌肉活動信息轉(zhuǎn)換為視覺和聽覺提示，向患者提供直觀的反饋，使患者能夠根據(jù)反饋信息進行正確的、自主的肌肉訓(xùn)練，大大提高了訓(xùn)練效率[5-6]。一些研究也證實，認(rèn)知行為療法（CBT）是一種常見的緩解抑郁和焦慮的心理療法，可以改善產(chǎn)后抑郁和焦慮[7]。在本項研究中，118 例產(chǎn)后FSD 患者被分為對照組和試驗組，對照組接受生物反饋電刺激，試驗組則接受生物反饋電刺激和改良CBT。在治療前和治療12 周后對盆底肌力量、膀胱生物學(xué)和性生活質(zhì)量進行了評估，同時使用9 項患者健康問卷（PHQ-9）和7 項廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）對抑郁和焦慮進行了評估。因此，生物反饋電刺激結(jié)合改良CBT 對產(chǎn)后FSD 的療效得到了追蹤，為臨床工作提供了基礎(chǔ)，現(xiàn)將有關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月-2021 年6 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科綜合門診就診的118 例產(chǎn)后FSD 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；年齡20～35 歲；足月（37～42 周）自然分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕前尿/大便失禁；懷孕前盆腔器官脫垂；多胎妊娠；有引產(chǎn)史；緊急分娩；妊娠并發(fā)癥、腹壓增加和盆腔手術(shù)史。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組59 例。該研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組接受生物反饋電刺激治療，試驗組接受生物反饋電刺激治療，并結(jié)合改良CBT。

1.2.1 生物反饋電刺激法 在治療前向患者解釋治療方案和具體步驟，以減少患者對治療的壓力。Labrie 醫(yī)療技術(shù)公司的UROSTYTM 盆腔生物反饋電刺激治療儀被用于盆底康復(fù)訓(xùn)練：在排尿后，患者仰臥在沙發(fā)上，操作者輕輕地將肌電圖探針插入陰道刺激盆底肌肉，將刺激模式設(shè)置為0～70 mA電流，50 Hz 頻率，脈沖時間為250 μs。刺激的強度是根據(jù)患者能感知到盆底肌肉的抽動而不感到疼痛的原則來調(diào)整，從而誘發(fā)患者的本體感覺。生物反饋訓(xùn)練的模式是根據(jù)肌電壓來設(shè)定的：Ⅰ類肌纖維采用脈沖持續(xù)時間為320～740 μs、頻率為8～32 Hz 的生物反饋和電刺激；Ⅱ類盆底肌肉采用脈沖持續(xù)時間為20～320 μs、頻率為20～80 Hz 的生物反饋和電刺激。患者被要求遵循Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的生物反饋訓(xùn)練模板，以確保盆底肌肉處于持續(xù)收縮狀態(tài)。每次治療持續(xù)30 min，每周2 次，整個療程為12 周。

1.2.2 改良CBT 在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身門診對試驗組進行分組改良CBT（5、6 人/組）。具體行為是由專業(yè)的心理治療師以小組治療的形式進行的。心理治療師向患者傳授CBT 原則、技術(shù)和注意事項，然后根據(jù)患者的不相容信念進行有針對性的治療，并通過角色扮演、健康教育和相互傾訴幫助患者擺脫負(fù)面情緒。（1）健康教育和家庭支持：根據(jù)患者的性格和文化水平，在充分溝通后告訴患者和家屬有關(guān)FSD 的情況，減輕其壓力，從而增加對治療的信心。如果可能，建議患者的配偶親自或通過視頻鏈接參與研究，學(xué)習(xí)如何為患者提供心理支持及如何應(yīng)對FSD。（2）情感交流：專業(yè)的心理治療師與患者交談，鼓勵患者表達自己的真實感受，談及自己的焦慮和不適感。幫助患者宣泄負(fù)面情緒，解釋憂慮和困惑，并幫助患者在生活中尋找積極的情緒，以消除負(fù)面情緒的影響。（3）積極的冥想：使用智能手機上的應(yīng)用程序，鼓勵患者在早上和晚上各進行15 min 的冥想練習(xí)，以放松身體和心靈，擺脫負(fù)面情緒。治療時間為每周2 次，每次1 h，整個療程為12 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆底肌肉力量的評估 在治療前和治療12 周后，使用神經(jīng)肌肉刺激儀（PHENIX，法國VIVALNS）評估盆底肌Ⅰ類肌纖維的肌力，并將其分為0 到Ⅴ 6 級。0 級為檢測時未感覺到陰道肌肉收縮；Ⅰ級為感覺陰道肌肉顫動；Ⅱ級為陰道肌肉不完全收縮，能夠重復(fù)2 次，持續(xù)2 s；Ⅲ級為陰道肌肉完全收縮，能夠重復(fù)3 次，持續(xù)3 s，無對抗；Ⅳ級為陰道肌肉完全收縮，能夠重復(fù)4 次，持續(xù)4 s，有輕微對抗；Ⅴ級為陰道肌肉完全收縮，能夠重復(fù)5 次，持續(xù)超過5 s，且有持續(xù)對抗。

1.3.2 膀胱生物功能的測量 在治療前和治療12 周后，所有患者均使用法國METRASOL B102001 婦科泌尿系統(tǒng)測量初感和最大膀胱充盈量。

1.3.3 抑郁和焦慮的評估 PHQ-9 和GAD-7 分別用于評估患者治療前和治療12 周后的抑郁和焦慮情緒。這些是自我評估量表，由患者在安靜的觀察室中單獨完成，每次大約需要30 min。如果PHQ-9得分＞14 分和/或GAD-7 得分＞13 分，或者患者有自殺傾向，則要求患者回到空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科病房進行后續(xù)咨詢和評估。

1.3.4 性生活質(zhì)量評估 治療12 周后，所有患者均填寫基于產(chǎn)后性功能障礙診斷量及評分表的調(diào)查問卷，主要有性交痛、性生活頻次和高潮頻率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）描述，采用X2檢驗進行統(tǒng)計分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組治療前后盆底肌肌力改善情況比較 治療前，兩組盆底肌肌力等級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與對照組相比，試驗組的改善情況更優(yōu)（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后盆底肌肌力比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后膀胱初感充盈量、最大充盈量比較 治療前，兩組膀胱初感和最大充盈量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組和對照組的膀胱初感和最大充盈量都比治療前高，且試驗組均比對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膀胱初感及最大充盈量比較[mL，（）]

表3 兩組治療前后膀胱初感及最大充盈量比較[mL，（）]

2.4 兩組治療前后抑郁、焦慮評分比較 治療前，兩組PHQ-9 和GAD-7 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組和對照組的PHQ-9 和GAD-7 評分均低于治療前，且試驗組的評分均比對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后PHQ-9及GAD-7評分比較[分，（）]

表4 兩組治療前后PHQ-9及GAD-7評分比較[分，（）]

2.5 兩組性生活質(zhì)量比較 治療后，試驗組每月性生活頻次和性高潮頻率均高于對照組，性交痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組性生活質(zhì)量比較[例（%）]

3 討論

FSD 是盆底功能障礙性疾病（PFD）中最流行的疾病之一，由于FSD 的高發(fā)病率和對患者生活的重大影響，它越來越受到關(guān)注。流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生FSD 的主要原因有：年齡、生育因素、尿路感染、肥胖、盆腔手術(shù)及高血壓和糖尿病等合并癥。女性產(chǎn)后性功能障礙是指產(chǎn)前性功能正常，而在產(chǎn)后發(fā)生的性功能障礙，主要包括性交疼痛、性高潮障礙、性喚起障礙及性欲障礙等[8]。女性產(chǎn)后性功能障礙的發(fā)生直接影響女性生活質(zhì)量及家庭幸福，更影響社會的和諧[9]。孕期由于胎兒體重和附屬物的不斷增加，導(dǎo)致子宮頸與盆底的角度逐漸增大，到孕晚期甚至可形成直角，使得盆底組織的直接壓力不斷變大，盆底肌肉和韌帶長期處于牽拉狀態(tài)，導(dǎo)致盆底肌的肌纖維變形，肌纖維牽張力逐漸減弱[10-11]。同時，分娩時松弛類激素釋放、產(chǎn)道擴張等都使得盆底肌彈性下降甚至受損[12]。

生物反饋電刺激是目前治療FSD 最常見的方法之一。生物電刺激加生物反饋能使神經(jīng)肌肉的興奮性提高，將部分因妊娠或分娩受壓導(dǎo)致功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞喚醒，在被動的形式下進行鍛煉，可增強骨盆肌、尿道肌肉及會陰部肌肉的收縮力，從而預(yù)防肌肉萎縮。同時電刺激加生物反饋可加快神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，喚醒盆底淺層和深層肌肉的立體感覺，從根本上改善女性盆底的功能[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋電刺激可以增加肌細(xì)胞數(shù)量，改善血流，從而提高患者的肌肉收縮力；還可以激活一些活性因子，具有鎮(zhèn)痛作用[15-16]。

隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)務(wù)人員開始嘗試用心理療法，如CBT，來治療軀體疾病患者的焦慮和抑郁，幫助患者學(xué)習(xí)積極的認(rèn)知，消除消極的心理行為，從而采取積極的行為來戰(zhàn)勝疾病，提高患者的治療動機和治療效果[17-18]。焦慮和抑郁可以促使其自身癥狀加重[19]。此外，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)盆底電刺激與生物反饋和盆底肌肉鍛煉的結(jié)合治療產(chǎn)后婦女的性功能障礙有效[20]。本項研究也顯示，接受生物反饋刺激與CBT 相結(jié)合的患者，其PHQ-9 和GAD-7 得分均明顯低于對照組（P＜0.05），這表明CBT 可以改善FSD 患者的情緒。康復(fù)期間的CBT治療可以幫助患者學(xué)會正確認(rèn)識自己的疾病，增加她們對治療的信心，從而提高她們接受康復(fù)的積極性和對治療的依從性。本研究也顯示，試驗組在盆底肌肌力、膀胱初感充盈量和膀胱最大充盈量方面及性生活質(zhì)量均高于對照組，這表明生物反饋電刺激結(jié)合CBT 治療對改善患者的肌肉力量、膀胱功能及最終的性功能更為有效。

綜上所述，在改善盆底肌肉力量、刺激生物膀胱功能和緩解FSD 患者的焦慮和抑郁方面，生物反饋電刺激與CBT 的結(jié)合比單獨使用生物反饋電刺激更有效，并最終改善性生活質(zhì)量。在FSD 患者的臨床管理中，這種聯(lián)合治療策略是一種有效的非藥物干預(yù)。