常規超聲在非腫塊型乳腺癌診斷中的應用及漏誤診分析

劉曉麗

據乳腺癌流行病學進展研究報道，2018 年全球該疾病患病率為46.3/100 000，死亡率為13.0/100 000[1]。其中中國發病率與死亡率位列首位，分別占17.6%、15.6%。現階段，乳腺癌發病率呈遞增趨勢，疾病負擔日益增加，已成為世界重點公共衛生問題。為了降低發病率和死亡率，應盡早篩查高風險人群，及時確診，提高患者生存質量。乳腺癌根據形態可分為非腫塊型與腫塊型，前者缺乏典型影像學特征，診斷難度較大；后者具有典型影像學表現，易被確診[2]。非腫塊型乳腺癌是指在不同掃查方向上不具備空間占位效應，占乳腺病變的9.21%，目前尚無統一影像學診斷標準。超聲、磁共振是臨床公認的初步診斷乳腺癌的主要手段，其中超聲技術對導管內原位癌的非腫塊型實質性改變、微鈣化等表現敏感性較高[3]，莆田市第一醫院通過對乳腺癌患者進行超聲診斷，發現該檢查顯著提高診斷準確率。本研究就磁共振、超聲診斷非腫塊型乳腺癌的應用效果進行回顧性對比分析，旨在為該疾病準確診斷提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年4 月-2022 年5 月本院收治的86 例乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[4]《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019 年版）》中乳腺癌診斷標準；（2）經病理穿刺活檢確診乳腺癌；（3）臨床資料齊全；（4）智力正常。排除標準：（1）精神疾病；（2）無法正常開口交流；（3）合并其他癌癥。年齡26～66 歲，平均（47.43±8.95）歲；病灶直徑0.6～8.7 cm，平均（4.38±2.43）cm。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 超聲檢查：采用美國GE 公司生產的LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀對患者進行檢查，探頭頻率6～15 MHz。取仰臥位，雙臂外展，充分暴露雙乳，以兩側乳頭為中心，放射狀序貫掃描，觀察病灶大小、形態、數目、鈣化、血流、內部回聲、邊界等情況，若顯示血流信號，應測量收縮期阻力指數與最高峰值流速；若僅表現為腺體結構紊亂，需對側對照檢查，并常規掃查兩側腋窩和副乳，觀察有無淋巴結腫大情況。

磁共振檢查：采用西門子公司生產的3.0T 超導型磁共振成像儀對患者進行檢查，指導其俯臥，由乳腺專用線圈掃查，雙乳自然垂直專用線圈，常規T1加權序列（T1WI）、T2加權序列（T2WI）掃描后，給予加強掃描，觀察病灶大小、邊界等情況。

由2 名影像學科臨床經驗豐富醫師閱片，做初步診斷。病理檢查：術后，記錄病灶形態、部位、數目、大小和淋巴結等情況，將癌癥組織標本送檢，于顯微鏡下觀察其病理分化。

1.3 觀察指標及判定標準 以術后病理檢查作為診斷金標準，比較磁共振、超聲對非腫塊型乳腺癌鑒別診斷效果（敏感度、特異度、準確率、漏診率、誤診率）。敏感度=真陽性例數/（真陽性+假陰）例數×100%；特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽）例數×100%；準確率=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%；漏診率=假陰性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%；誤診率=假陽性例數/（假陽性+真陰性）例數×100%。記錄和比較兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌影像學特征檢出率，包括微鈣化、血流信號、結構紊亂、導管擴張等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 統計學軟件對本研究數據進行分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲對非腫塊型乳腺癌診斷結果分析 術后病理檢查證實，非腫塊型乳腺癌41 例，腫塊型乳腺癌45 例。超聲診斷非腫塊型乳腺癌44 例，腫塊型乳腺癌42 例，其中誤診13 例，漏診10 例，見表1。

表1 常規超聲診斷結果（例）

2.2 磁共振對非腫塊型乳腺癌診斷結果分析 磁共振診斷非腫塊型乳腺癌44 例，腫塊型乳腺癌42 例，誤診9 例，漏診6 例，見表2。

表2 磁共振診斷結果（例）

2.3 兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌診斷效能比較 常規超聲和磁共振診斷非腫塊型乳腺癌的特異度、準確率、敏感度、誤診率、漏診率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌診斷效能比較（%）

2.4 兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌影像學特征檢出率比較 常規超聲對微鈣化檢出率、導管擴張檢出率均高于磁共振，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩種檢查方法對結構紊亂、血流信號檢出率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩種檢查方法對非腫塊型乳腺癌影像學特征檢出率比較[例（%）]

2.5 非腫塊型乳腺癌的超聲和磁共振表現分析 超聲見非腫塊型乳腺癌腺體病灶出現不均質的片狀低回聲、不同微鈣化、不同程度增生紊亂、導管擴張等特點。其中31 例均出現片狀低回聲，腺體內呈不均勻低回聲，邊界模糊，部分見散在點狀強回聲，多方位、多切面掃查無空間占位效應；26 例微鈣化，聲像圖顯示病灶區見簇狀點狀強回聲，其中5 例伴內部血流信號增多；7 例呈局限性導管擴張或增粗，走形不規則，粗細不均勻，管壁回聲毛躁，導管內徑為0.32～4.92 mm，連續性差，管腔內無回聲或低回聲結節；23 例出現不規則血流信號；30 例結構紊亂，回聲稍低或稍強，邊界模糊；3 例隱匿型病灶，聲像顯示乳腺增生，腋窩出現腫大淋巴結回聲。

磁共振常規掃描未見異常信號，加強掃描后，15 例存在不規則強片狀異常強化區，腺體結構增生紊亂，邊界模糊；12 例存在簇狀小環樣強化區和集群卵石樣強化等內部增強特征；8 例存在段樣分布強化區。

3 討論

非腫塊型乳腺癌是指乳腺組織病變在圖像上無明顯邊界和空間占位效應，容易與乳腺炎性病灶或其他乳腺疾病相混淆，缺少典型影像學表現，范圍可大可小，容易漏診或誤診，而乳腺癌病理類型不斷增加，導致診斷難度加大[5]。目前，非腫塊型乳腺癌診斷金標準為病理檢查，但該檢查方法具有創傷性，價格昂貴，操作復雜，并不適用于初步診斷，而影像學技術可以清晰顯示乳腺癌病灶大小、形態等情況，在一定程度上能檢出腫塊型乳腺癌，但對非腫塊型乳腺癌缺乏特異性[6]。常規超聲、X 線和磁共振是乳腺癌診斷的主要影像學技術，超聲儀器及技術不斷發展，圖像分辨率也不斷提升，使非腫塊型乳腺癌檢出率逐漸增加。彩色多普勒超聲檢查價格低廉，操作簡單，對機體無輻射，高頻探頭可以增強微小鈣化病灶的敏感性，提高致密腺體檢出率[7]。X 線鉬靶檢查對微鈣化具有較高的敏感性，是篩查乳腺病變的常用技術，但存在輻射傷害，可使乳腺炎癥或正常組織增加癌變風險。磁共振對乳腺組織分辨率高，可為乳腺癌臨床分期和治療指導提供參考。有研究將超聲與乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS）分類評估聯合診斷非腫塊型乳腺癌，發現超聲特征可為臨床確定非腫塊型乳腺癌提供有力支持[8]。

本研究回顧分析86 例乳腺癌患者超聲、磁共振的影像學征象，并與術后病理檢查結果進行對比。結果顯示，常規超聲和磁共振診斷非腫塊型乳腺癌的敏感度、特異度、準確率、誤診率、漏診率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。由此提示，常規超聲診斷效果與磁共振相一致。分析原因，磁共振常規的T1WI、T2WI 掃描非腫塊型乳腺癌，顯示等信號，與正常乳腺組織相同，難以鑒別，從而出現漏診情況，通過增強掃描，可以清晰顯示病灶動力學和形態學特征，大部分非腫塊型乳腺癌表現為非腫塊樣強化，強化區呈區域性分布、段性分布，可與腫塊型乳腺癌相鑒別，診斷準確率高。非腫塊型乳腺癌超聲表現為導管內實質性回聲、腫大淋巴結、結構扭曲、鈣化和片狀低回聲等。有研究指出，局灶性低回聲或伴微鈣化片狀低回聲是該疾病常見的超聲征象，對其陽性預測值較高[9]。乳腺低回聲區與導管異常是導管內原位癌、浸潤性導管癌常見的超聲表現[10]。經彩色多普勒血流信號掃描，可見低回聲內出現不規則血流信號，浸潤性導管癌和導管內癌的超聲低回聲區主要存在于腫瘤集中的區域，與周圍腺體組織難以鑒別，尤其是乳腺增生情況下，更難以察覺，需調節增益，仔細觀察病灶。若出現點狀鈣化或不規則血流信號時，可有助于診斷，減少漏診和誤診情況。與腫塊型乳腺癌相比，非腫塊型乳腺癌超聲表現呈多樣化，缺少特異性表現，而大多數患者無結節或腫塊表現，使部分腫塊型乳腺癌誤診為非腫塊型乳腺癌，故超聲診斷非腫塊型乳腺癌敏感度較高，特異度較低。

超聲對非腫塊型乳腺癌診斷敏感度較高，主要以超聲聲像學表現為診斷依據，本研究結果顯示，常規超聲對微鈣化檢出率、導管擴張檢出率均高于磁共振（P＜0.05）；兩種檢查方法對結構紊亂、血流信號檢出率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。這提示相比于磁共振，常規超聲對微鈣化敏感性較高，有助于臨床確診非腫塊型乳腺癌。究其原因，磁共振主要依靠形態學特征與動力學特征鑒別非腫塊型乳腺癌，前者包括內部強化和形式強化，后者體現在時間-信號強度曲線上。非腫塊樣強化則是該疾病的形態學特征，但乳暈下膿腫、乳腺纖維性病變也可出現非腫塊樣強化。非腫塊型乳腺癌的典型超聲聲像表現為片狀低回聲區、微鈣化、結構扭曲紊亂、腺體內導管擴張或增粗。片狀低回聲區表現主要包括非導管樣低回聲和導管樣低回聲，前者呈階段性、局灶性分布，具有多發、彌漫性特點；后者是乳腺穿刺活檢指征，提示為惡性病灶[11]。腺體內片狀低回聲不均勻或均勻，邊界模糊，部分見散狀強回聲點，多切面掃查后顯示無空間占位效應。腺體結構紊亂、扭曲是因腫瘤細胞浸潤性生長，使周圍組織纖維化增生，牽拉周圍組織，導致正常腺體與脂肪界面扭曲、變形，表現為邊界模糊、腺體結構紊亂、回聲稍低或無變化，三維冠狀面可見“匯聚征或太陽征”，直觀呈扭曲變形[12]。針對腺體結構紊亂患者，雖未發現腫物回聲，但應高度重視，多方位、多切面掃查，若無空間占位效應，可診斷為非腫塊型乳腺癌。微鈣化是乳腺癌的典型征象之一，這可能與腫瘤細胞過度新陳代謝或缺血壞死等有關，鈣化區域見簇狀分布的點狀強回聲，鈣化直徑小于1 mm[13]。林嫻等[14]在超聲微鈣化與非腫塊型乳腺癌的相關性分析研究中，發現微鈣化是該疾病特征性超聲聲像，也是獨立危險因素。鈣化的形態、大小和分布特點是鑒別乳腺癌良惡性病變的重要依據，但超聲顯示不完全、不充分，容易低估微鈣化程度與范圍[15]。因此，常規超聲檢查時，應調低增益，多方向、多切面、重點區域反復掃查，避免漏誤診。乳腺導管增粗或局限性擴張，走形不規則，粗細不均，連續性差，管壁毛糙，管腔呈低回聲，或無回聲，部分可見點狀強回聲或低回聲結節，僅少數擴張導管周圍見血流信號[16]。該類病變需與導管擴張癥、導管內乳頭瘤、乳腺增生等相鑒別，而擴張導管周圍出現血流信號時，應及時警惕[17-18]。若出現導管內低回聲結節，應觀察導管連續性，必要時穿刺活檢。淋巴轉移性低分化腺癌是一種隱匿性非腫塊型乳腺癌，是指乳腺內未觸及腫塊，而腋窩淋巴結轉移或向其他部位遠處轉移的乳腺癌[19]。該病理類型乳腺癌超聲聲像圖表現為乳腺增生外，無其他異常表現，但腋窩可見腫大淋巴結回聲，大部分病灶直徑小于1 mm，不易發現，需常規對腋窩和副乳淋巴結進行掃查，可減少漏診情況[20-21]。

綜上所述，超聲、磁共振對非腫塊乳腺癌診斷各有優勢與不足。相比于磁共振成像，常規超聲診斷效能較低，但無顯著差異，應根據實際情況聯合檢查和診斷，以減少誤診、漏診情況。