羅哌卡因超聲引導下腹橫肌平面阻滯對子宮切除術患者應激反應、血流動力學及疼痛介質的影響*

袁娜平

子宮切除術常用于治療婦科良惡性腫瘤，術后患者可伴有持續(xù)性疼痛，大大降低患者的生活質量[1]。子宮切除術中需給予患者全身麻醉，其鎮(zhèn)痛完全、肌松良好且鎮(zhèn)靜充分，目前婦科常用麻醉藥物為阿片類[2]。臨床經(jīng)驗表明，阿片類藥物副作用較多，可導致部分患者出現(xiàn)尿潴留、腸梗阻、呼吸抑制等，術后顯著延長患者恢復時間，且存在顯著的劑量效應[3]。故目前臨床上關于在如何保證麻醉效果的基礎上，減少阿片類麻醉藥物的用量以降低藥物副作用，開展了較多研究，其中全身麻醉結合區(qū)域阻滯是一種較好的方法。區(qū)域阻滯能減少手術部位的神經(jīng)沖動向上傳遞，能一定程度上減少阿片類藥物用量，但也存在阻滯平面不精準引起的鎮(zhèn)痛效果不確切等不足。隨著超聲技術發(fā)展，通過超聲引導，能實現(xiàn)藥物的精準注射，可較好阻滯腹橫肌平面，實現(xiàn)較好的術后鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用。羅哌卡因是常用局麻藥物，其為長效酰胺類藥物，具有麻醉效果好、藥效維持時間長等優(yōu)勢，已廣泛應用于臨床[4]。鑒于此，本研究對子宮切除術患者實施羅哌卡因超聲引導下腹橫肌平面阻滯（transverse abdominis plane block，TAPB），并觀察手術前后患者應激反應、血流動力學及疼痛介質的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月于豐城市人民醫(yī)院進行子宮切除術的120 例患者。（1）納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級[5]；②滿足子宮切除術適應證；③神經(jīng)肌肉功能正常。（2）排除標準：①肝腎心肺等重要臟器功能不全；②對麻醉藥物過敏；③凝血功能異常；④有腹部手術史；⑤精神病；⑥依從性差及溝通障礙；⑦術前使用可能對神經(jīng)功能產(chǎn)生影響的藥物。采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各60 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過。患者已簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前常規(guī)禁飲禁食，入室后常規(guī)監(jiān)測各項生命體征，開放外周靜脈通路。對照組：予以全身麻醉。麻醉誘導∶依次靜脈注射芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg，）0.6 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）1.5～2.5 mg/kg、順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20171002，規(guī)格：5 mg）0.1～0.2 mg/kg，肌肉松弛后經(jīng)口明視下氣管插管，機械通氣。呼吸參數(shù)設定：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14 bpm，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg，術中根據(jù)監(jiān)測結果調整呼吸參數(shù)。麻醉維持采用微量泵，靜脈泵入丙泊酚4～10 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min），并監(jiān)測BIS 值，使其維持在50～55。研究組全麻后切皮前給予羅哌卡因超聲引導下腹橫肌平面阻滯。選擇腋中線放置超聲探頭，予平面內(nèi)技術進行穿刺進針。常規(guī)消毒鋪巾后，持高頻線陣探頭于腋前線的髂嵴至第12 肋的肋骨之間，顯像清楚后，在腹壁前內(nèi)側朝向后側進針直至腹橫肌平面，給予0.3%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）5 mL 作為試驗劑量，證明在TAP 內(nèi)，回抽無血無氣后，注入0.3%羅哌卡因20 mL，在超聲圖像上顯示藥液擴散后，用同樣的方法行對側阻滯。術畢兩組均予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，注入舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）2 μg/kg+托 烷司瓊（生產(chǎn)廠家：西安迪賽生物藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20100070，規(guī)格：5 mL∶5 mg）10 mg+100 mL 生理鹽水，背景劑量2 mL/h，Bolus 劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 于術后2、12、24、48 h 對兩組患者進行視覺模擬評分（VAS），分值0～10 分，分值越高，疼痛越嚴重[6]。并記錄兩組術后24 h 舒芬太尼用量。

1.3.2 應激反應 于術前及術后24 h 測定兩組患者應激反應指標，包括皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE），采集空腹靜脈血3 mL，離心處理，速率3 000 r/min，處理時間10 min，取上清液，應用北京普朗新技術有限公司生產(chǎn)的全自動生化儀進行檢測。

1.3.3 血流動力學 于術前及術后24 h 測定兩組患者血流動力學指標，包括心率、舒張壓及收縮壓，應用邁瑞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的生命體征監(jiān)測儀進行測定。

1.3.4 疼痛介質 于術前及術后24 h 測定兩組患者疼痛介質，包括β-內(nèi)啡肽（β-EP）、前列腺素E2（PGE2）、P 物質（SP），血樣標本處理同上，應用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，按試劑盒（上海恒遠生化試劑有限公司）步驟進行操作。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，行X2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組年齡40～56 歲，平均（48.75±3.08）歲；體重43～66 kg，平均（48.62±3.15）kg；ASA 分級：Ⅱ級24 例，Ⅰ級36 例。對照組年齡41～58 歲，平均（48.84±3.13）歲；體重43～68 kg，平均（48.86±3.08）kg；ASA 分 級：Ⅱ級26 例，Ⅰ級34 例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 與對照組比較，研究組術后24 h 舒芬太尼用量更低（P＜0.05）；與對照組比較，研究組術后2、12、24 及48 h VAS 評分均更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（）

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（）

2.3 兩組手術前后應激反應比較 兩組術前血清Cor、NE 含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h 兩組血清Cor、NE 含量均較術前有所上升，但研究組術后24 h 血清Cor、NE 含量均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后應激反應比較（）

表2 兩組手術前后應激反應比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組手術前后血流動力學比較 兩組術前血流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h 兩組收縮壓、舒張壓、心率均較術前有所上升，但研究組術后24 h 收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后血流動力學比較（）

表3 兩組手術前后血流動力學比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組手術前后血清疼痛介質比較 兩組術前疼痛介質比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h 兩組血清SP 及PGE2水平均較術前下降，研究組SP 及PGE2水平均低于對照組，β-EP 水平均較術前上升，研究組β-EP 水平高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后疼痛介質比較（）

表4 兩組手術前后疼痛介質比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

3 討論

子宮切除術需對雙側子宮動脈切除，容易阻斷子宮對卵巢的血供，引發(fā)繼發(fā)性貧血、宮腔粘連等并發(fā)癥，進而影響卵巢功能[7]。即使目前臨床更多應用腹腔鏡子宮切除術治療子宮頸癌、子宮肌瘤等婦科疾病，但由于施術區(qū)域為盆腔，一旦麻醉處理不當，極易影響盆腔功能，因此選取正確的麻醉方式意義重大。在子宮切除術后，因術中頂、拉、切等操作范圍較大，患者可出現(xiàn)不同程度疼痛，需使用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛，部分患者的術后疼痛還可發(fā)展為慢性，對生活質量產(chǎn)生較大不良影響[8]。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果確切，但其不良反應存在顯著的劑量效應，全麻時使用了較多阿片類藥物，術后劑量使用不當，可引起患者如惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，延長住院時間，對科室及患者而言均不利[9]。

腹橫肌平面阻滯作為一項新興技術，在臨床麻醉中的作用越來越受到重視。目前研究顯示，腹部傷口的疼痛主要通過腹壁神經(jīng)進行傳遞，腹壁神經(jīng)在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)膜層，利用上述特點，找到神經(jīng)筋膜層并向其中注入麻醉藥物即可為患者提供良好且精確的鎮(zhèn)痛[10-11]。但既往因醫(yī)療技術的限制，盲探時無法較好完成精準的藥物注射，隨著超聲技術的發(fā)展，通過超聲可視化的實時引導，可快速找到相應的組織部位，同時能觀察到針頭的走行方位，在進行少量藥物注射后可清晰觀察到藥物的擴散范圍，評估是否準確注入神經(jīng)筋膜層。腹橫肌平面阻滯藥物注射后可觀察到藥物呈“梭形”擴張，且與傳統(tǒng)盲探法比較，使用超聲引導還能降低約30%的藥物用量[12]。同時，該方法麻醉起效快，維持時間長，阻滯成功率高，相關并發(fā)癥少。羅哌卡因脂溶性低且血漿蛋白結合率高，可較好完成患者的運動與感覺分離阻斷，同時其心臟毒性低，上述特點使其成為目前臨床常用鎮(zhèn)痛藥物。韓超等[13]應用0.375%羅哌卡因20 mL 能減輕乳腺癌患者術后疼痛并減少圍手術期阿片類藥用量。陳培等[14]應用0.4%羅哌卡因15 mL 用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者腹橫肌平面阻滯中，可明顯減輕患者術后疼痛及應激反應。

本研究顯示，與對照組比較，研究組術后24 h舒芬太尼用量及術后2、12、24、48 h VAS 評分均更低（P＜0.05），說明超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯能有效減輕子宮切除術后患者的疼痛，同時降低患者阿片類藥物的使用劑量。究其原因，子宮切除術后的疼痛主要來自腹壁切口、二氧化碳氣腹對腹膜的刺激，以及手術和氣腹所導致的炎癥反應。羅哌卡因進入腹壁神經(jīng)筋膜層后能直接阻斷神經(jīng)的感覺傳導，顯著降低前腹部壁層腹膜、肌肉等的疼痛感覺，發(fā)揮較好區(qū)域阻滯效應[15]。

子宮切除術過程中腹壁切開、盆腔探查、子宮牽拉等操作均能造成機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)亢進，促使體內(nèi)應激激素過度分泌，血液中Cor、NE 含量迅速升高[16-17]，產(chǎn)生應激損傷，患者對手術效果的恐懼及擔憂，也會加強其危機知覺，進而應激反應加重。此外強烈的應激反應能提高患者的耗氧量，使血壓及心率異常變化，造成血流動力學過度波動。本研究顯示，與對照組比較，術后24 h 研究組血清Cor、NE 含量均更低，收縮壓、舒張壓、心率升高程度均更低（P＜0.05）。究其原因，超聲引導下腹橫肌平面阻滯局部注射羅哌卡因，能麻痹周圍組織，傳入神經(jīng)無法將有害信號傳至中樞神經(jīng)，有助于中樞神經(jīng)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定，抑制應激反應，避免血流動力學過度波動。

疼痛介質在機體疼痛過程中起介導作用，SP 主要在神經(jīng)纖維中表達，當神經(jīng)受到刺激，SP 能在中樞及外周端分泌，傳遞疼痛信號[18]；β-EP 屬于鎮(zhèn)痛因子，其表達越高，機體抗痛能力越強[19]；PGE2具有致痛性和致炎性，其對周圍感覺神經(jīng)末梢的前列素受體發(fā)揮激活作用，從而增加機體疼痛感[20-21]。本研究顯示，與對照組比較，研究組術后24 h 血清SP、PGE2含量均更低，血清β-EP 含量更高，原因在于加用腹橫肌平面阻滯后，患者疼痛顯著減輕，機體抑制促痛因子合成，促進抗痛因子釋放。

綜上所述，羅哌卡因超聲引導下腹橫肌平面阻滯對子宮切除術患者的鎮(zhèn)痛效果良好，能調節(jié)疼痛介質水平，減輕應激反應，穩(wěn)定血流動力學。