馮興中教授基于“氣虛生毒”論治糖尿病合并惡性腫瘤經(jīng)驗

王威 高慧娟 翟金婷 歐陽惠楠 譚麗

糖尿病是一種由遺傳、環(huán)境等多種因素引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。糖尿病是誘發(fā)惡性腫瘤重要危險因素，這與炎癥、染色體畸變、增殖細(xì)胞凋亡、轉(zhuǎn)移性血管生成、代謝變化等機制密切相關(guān)[2]。目前治療糖尿病合并惡性腫瘤以控制機體胰島素、血糖水平及采用手術(shù)、化療、免疫及靶向治療等多種方式的抗腫瘤治療為主[3]。針對本病，基于“氣虛生毒”理論的中醫(yī)藥辨證治療可以提高患者的生存質(zhì)量，改善疾病預(yù)后[4]。

馮興中教授系清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，首都名中醫(yī)，先后師從于王永炎院士和呂仁和國醫(yī)大師。馮興中認(rèn)為糖尿病合并惡性腫瘤總屬本虛標(biāo)實，在疾病不同階段虛實易形，因而要牢牢把握“氣虛—病理產(chǎn)物—癌毒”的病機演化軸，抽絲剝繭，把握臨床各期病機特點。而臨證之時應(yīng)運用整體觀念，辨證看待局部病變與人體整體狀態(tài)之間的關(guān)系，分期辨證論治，執(zhí)簡馭繁，靈活運用益氣解毒之法，臨床常獲良效。

1 牢握“氣虛—病理產(chǎn)物—癌毒”的病機演變軸

1.1 百病生于氣，糖尿病合并惡性腫瘤病源于氣虛

《素問·保命全形論篇》曰：“天地合氣，命之曰人。”氣為生命的原動力，作為一種能量信息醫(yī)學(xué)，中醫(yī)認(rèn)為氣化是氣的主要變化形式，意指氣的運動產(chǎn)生的物質(zhì)與能量變化，在人體表現(xiàn)為精氣血津液等信息的新陳代謝過程[5]。馮興中認(rèn)為，氣化與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的機體臟器功能的發(fā)揮和內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的維持密切相關(guān)[6]。因此，百病生于氣，氣機失調(diào)則百病叢生。

當(dāng)下競爭壓力增大、生活節(jié)奏加快，身心機能紊亂困擾著社會和個體。馮興中認(rèn)為人是思想、情感和意志的統(tǒng)一體，具有自然和社會雙重屬性。糖尿病作為與遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)的典型心身疾病，精神、心理等因素是其發(fā)病、發(fā)展以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要始動因素[7]。《臨證指南醫(yī)案·卷六》曰：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃中傷，不納，不知味。”七情拂郁常可傷及多個臟腑，耗傷臟腑氣機，且日愈久耗氣愈甚，氣可生津，亦可行津，氣耗虧虛則不能輸布津液至五臟六腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，精、氣、血、津、液運化失常，即發(fā)為消渴[8]。

因此，馮興中認(rèn)為糖尿病病機核心在于氣虛，臨床可表現(xiàn)為一身之氣的虧虛，亦可表現(xiàn)為肺、胃、腎三臟之氣的虧虛。而氣的溫煦和推動功能減退、氣血津液運化不暢，導(dǎo)致瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物內(nèi)生，又可引發(fā)壞疽、肺癆、水腫等一系列消渴變證[9]。在糖尿病前期的糖調(diào)節(jié)受損階段，患者臨床常表現(xiàn)為倦怠乏力、惡風(fēng)畏寒、自汗盜汗、食欲減退、便不成形的氣虛狀態(tài)，馮教授認(rèn)為此類患者應(yīng)警惕代謝性疾病及腫瘤等慢性疾病的發(fā)生或進(jìn)展。

1.2 虛氣流滯，導(dǎo)致病理產(chǎn)物日漸內(nèi)生

《醫(yī)方集解》曾言：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者。”元氣虧虛則周身氣血極易留滯。王永炎院士提出“虛氣留滯”理論，認(rèn)為心腦血管等慢性疾病多由元氣虛損運化失職，氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物郁積日久所致[10]。馮興中師承王院士觀點，認(rèn)為對于糖尿病患者而言，機體長期處于陰虧熱盛的狀態(tài)，肺葉已為燥熱所耗傷，因津虧而又失于濡潤，致使肺主氣功能大傷，宗氣衰少。且善消渴者多為年老體弱之體，病久則氣傷更甚，一衰皆衰，由此形成了“虛氣”的病理基礎(chǔ)[9]。氣屬陽，可行血，亦可行津。消渴者諸氣虧損，運化精血津液無力，因而水濕不化而內(nèi)生濕濁，水液停聚而凝為痰濁，血行不利而滯為血瘀……痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物長期郁積，為腫瘤的形成和進(jìn)展提供了良好的生長環(huán)境，為癌毒的產(chǎn)生培育了適宜的生長土壤[11]。

1.3 病理產(chǎn)物郁結(jié)日久，化毒成癥而傷人

“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂。”臨證內(nèi)生之毒常系機體臟腑功能減退，代謝失常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物[12]。馮興中基于“虛氣流滯”學(xué)說提出了“氣虛化毒”理論，認(rèn)為糖尿病患者陰虛燥熱日久，諸氣俱損，失于運化，痰飲、濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生，堆積日久，常郁而化火，醞而生毒，加之病體久虛，臟腑功能失調(diào)排毒能力下降，在糖尿病的各個階段可產(chǎn)生熱毒、痰毒、濕毒、瘀毒、風(fēng)毒等不同類型的“內(nèi)生之毒”，此類毒具有廣泛性、從化性、善變性、趨內(nèi)性、兼挾性和頑固性的病理特點[13]。

近年研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的發(fā)生進(jìn)展與腫瘤免疫微環(huán)境密切相關(guān)[14]，周仲瑛國醫(yī)大師曾提出“癌毒”理論，認(rèn)為癌毒的形成與腫瘤炎性微環(huán)境中“炎癥—腫瘤”轉(zhuǎn)化過程相契合，癌毒夾雜諸邪為患的特征與微環(huán)境中的腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞、腫瘤因子等因素密切相關(guān)[15]。馮興中亦認(rèn)為毒是癌瘤形成的關(guān)鍵，糖尿病內(nèi)毒可根據(jù)不同的病理特性侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)引發(fā)糖尿病各類并發(fā)癥，亦可相兼裹挾致病，戕害氣血津液，耗傷正氣，導(dǎo)致機體日漸處于整體虧虛，局部積實的病理狀態(tài)，而積實膠結(jié)又導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濁、濕阻等因素進(jìn)行性加重，病理因素與毒邪相互搏結(jié)，日久則引發(fā)癌瘤，且毒邪愈盛，腫瘤的惡性程度愈高。毒邪致病廣泛，可發(fā)于周身臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致腫瘤發(fā)病百變，加之患者多為久病正虛之體，無力鼓邪外出，致使此病極難防治[16]。

2 治療宜分期辨證，中西協(xié)同，心身同調(diào)

2.1 初期宜治未病，法以補虛扶氣為主

針對于臨床上以氣虛為證候核心特點的糖尿病前期患病群體，此類患者機體能量代謝長期失常，正氣耗傷日久，是代謝性疾病、心腦血管疾病及惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病的高危人群，此時應(yīng)及時介入中醫(yī)治未病，以控制糖尿病進(jìn)展、預(yù)防或延緩惡性腫瘤的發(fā)生。

氣血沖和，萬病不生。改善患者機體紊亂狀態(tài)首先在于恢復(fù)生生之氣，因而馮教授臨證之時根據(jù)糖尿病患者虛損表現(xiàn)的不同常以玉屏風(fēng)散、四君子湯、四物湯、生脈散、黃芪建中湯等補益之劑為基礎(chǔ)選兵布方，旨在恢復(fù)臟腑氣化功能，改善機體能量代謝微環(huán)境，提高機體免疫抗邪能力，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腫瘤的發(fā)生。臨床常以大劑量人參、黃芪、黨參等為基礎(chǔ)擬方補益肺脾之氣，其中黃芪常可用至30～90 g[9]，當(dāng)患者自汗盜汗、乏力明顯時常用生黃芪，配伍當(dāng)歸、山藥、炒白術(shù)等補益氣血，而汗出不多、大便不暢者則以炙黃芪為主。黃芪性微溫，故同時配以北豆根9～12 g防止芪量過大而化火灼咽。

此外，馮興中認(rèn)為在糖尿病合并惡性腫瘤早期，在應(yīng)用復(fù)方整體調(diào)節(jié)的同時，應(yīng)采用黃連、葛根、知母、天花粉等藥理靶點作用明確的降糖藥物配合胰島素、口服降糖藥等形成一套態(tài)靶結(jié)合、中西協(xié)同的降糖方案[16]，綜合改善機體的正虛狀態(tài)，提高自身免疫和排毒能力，防止或延緩消渴內(nèi)毒的形成，達(dá)到抑制腫瘤早期生長的目的。

2.2 中期宜祛實通滯，法以調(diào)肝理氣為要

在糖尿病合并惡性腫瘤的中期階段，機體的氣化功能已嚴(yán)重受損，氣血津液代謝紊亂，形成了氣滯、血瘀、痰濁、濕毒壅滯的“積實”狀態(tài)，此時腫瘤多處于生長發(fā)展初期或惡變前期。諸多病理產(chǎn)物膠結(jié)致病，表現(xiàn)不一，馮興中認(rèn)為此時應(yīng)根據(jù)致病因素的不同，采用行氣、活血、化痰、利濕等法祛除機體內(nèi)生之毒[16]，如氣機停滯者，當(dāng)疏肝理氣、調(diào)暢氣機；瘀血積滯者，常以活血化瘀改善血液狀態(tài)；痰濁流滯者，則以溫陽化氣、行氣化痰為主。而在祛除內(nèi)生實邪的同時，仍應(yīng)注意配伍扶正補虛之品，攻補兼施，防止峻猛滑利之品耗傷本虛之體，顧護(hù)患者正氣，改善臟腑氣化功能，使臟腑和而經(jīng)絡(luò)通，調(diào)節(jié)腫瘤發(fā)展或惡變的微環(huán)境。

《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢。”馮教授認(rèn)為，肝主疏泄，暢達(dá)周身氣機，促進(jìn)血液和津液的輸布運行，在疾病中期階段，諸類內(nèi)毒肆虐不通，多與肝氣不舒，疏泄不暢相關(guān)[17]。因此馮教授注重疏通肝氣、顧護(hù)肝體、暢達(dá)肝之疏泄。

疏肝降糖方(柴胡10 g、芍藥30 g、枳實10 g、甘草10 g、薤白6 g、當(dāng)歸20 g、黃芪30 g、知母10 g、懷牛膝30 g、薏苡仁30 g、車前子30 g)為馮興中臨床治療本病常用驗方，其中后四味藥以四妙散化裁，名曰“馮氏四妙”，意在給邪以通路，導(dǎo)邪從下而出[18]。而針對血瘀癌痛為甚、腫瘤固定不移者，常配伍三棱、莪術(shù)、桃仁、雞血藤、伸筋草之品活血化瘀定痛，此方旨在疏通積滯，改善氣化功能，調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，臨床時常顯效。

2.3 晚期宜攻補兼施，活用益氣解毒

疾病發(fā)展至中晚期，消渴日久，機體常處于邪盛正衰狀態(tài)，機體久病消耗而正氣衰微，癌毒內(nèi)生，夾雜熱、濕、痰、瘀等病理因素?fù)p傷臟腑經(jīng)絡(luò)，且毒性愈強，腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移愈甚[16]。

治療上，此時應(yīng)辨證把握“正虛”與“局部邪實”的關(guān)系，在補益虛體的基礎(chǔ)上，針對不同性質(zhì)的癌毒，采用不同的解毒方法，針對熱毒，應(yīng)清熱解毒，方予清營湯、黃連解毒湯、五味消毒飲等；針對痰毒，應(yīng)活用化痰法，方予二陳湯、黃連溫膽湯、苓桂術(shù)甘湯等；針對濕毒，應(yīng)化濕解毒，方予五苓散、八正散、四妙散等；針對瘀毒，治以活血化瘀解毒，方予血府逐瘀湯、補陽還五湯、桂枝茯苓丸等；針對腫瘤后期瘀毒根深者，可施以三棱、莪術(shù)等破血行氣藥或全蝎、蜈蚣等蟲類藥疏通經(jīng)絡(luò)，攻除瘀毒，根據(jù)情況亦可用黃藥子、砒霜等藥以毒攻毒。

此外，患者此階段多已長期接受放療、化療分子靶向治療等侵襲性治療，受癌痛、脫發(fā)、失眠、納差、消瘦等癥狀長期困擾，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，此時通過辨證論治，發(fā)揮湯藥多靶點的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢，可顯著緩解患者痛楚。例如，肺癌患者化療后期，由于化療藥消化道反應(yīng)，常表現(xiàn)為食欲極差、頭暈惡心、形體消瘦等[19]，《醫(yī)宗必讀》言：“有胃氣則生，無胃氣則死。”馮興中認(rèn)為，對于此類患者，應(yīng)加強腫瘤營養(yǎng)治療，調(diào)和恢復(fù)其胃氣，常以四君子湯、參苓白術(shù)散、旋覆代赭湯等方化裁調(diào)補中焦，同時囑患者服藥不拘于時，減輕胃腸道反應(yīng)，恢復(fù)胃腸功能，使水谷得入，精氣神生化有源。

馮教授在臨床中善于運用對藥抗癌毒，臨床療效確切，現(xiàn)分享如下：(1)半枝蓮、白花蛇舌草：半枝蓮性寒，可清熱解毒、化瘀消腫，白花蛇舌草可清熱解毒、散結(jié)消腫、利水通淋，在臨床中常以兩者相伍用以消除肺癌之癥瘕痞塊或控制小細(xì)胞肺癌合并感染，時常顯效；(2)柴胡、白芍、枳實：柴胡趨向升浮，可疏肝解郁、升舉陽氣，白芍可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛，枳實善行氣，可破氣消積、化痰散痞，馮興中認(rèn)為乳腺癌多為肝郁脾虛所致，常以三藥合用，常用于乳腺癌術(shù)后或化療后調(diào)理，含四逆散疏肝理脾之意；(3)芡實、金櫻子[20]：兩者均為收澀藥，其中芡實可固精縮尿，金櫻子既可益腎固精，又善健脾止瀉、除濕止帶，兩藥合用又名水陸二仙丹，馮教授常用于腎癌腎虛日久不復(fù)夜尿頻多者，常配伍“馮氏四妙”方使用，共奏健脾益腎、滲濕化毒之功。

2.4 中西協(xié)同，身心調(diào)治

馮興中始終注重糖尿病合并惡性腫瘤的中西醫(yī)協(xié)同治療，強調(diào)在關(guān)注患者“一身之氣”的同時，通過檢驗學(xué)、免疫學(xué)及影像學(xué)檢查等動態(tài)監(jiān)測瘤體的生長狀態(tài)，避免錯過外科治療的最佳時機，同時根據(jù)腫瘤性質(zhì)、部位及病程的特點，靈活采用化學(xué)、免疫、靶向治療等方式精準(zhǔn)打擊癌瘤局部之“實”，發(fā)揮中西合璧的協(xié)同優(yōu)勢[16]。

糖尿病作為一類典型身心疾病，其發(fā)生發(fā)展與精神心理因素密不可分[6]，而惡性腫瘤患者受疾病困擾多長期處于焦慮抑郁狀態(tài)。因此，馮興中在臨床中尤其注重患者的心身調(diào)治，強調(diào)應(yīng)對患者進(jìn)行細(xì)致耐心的安慰治療，消除患者對疾病的恐懼和顧慮，引導(dǎo)其形成積極樂觀的生活心態(tài)，培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，發(fā)揮情志療法的優(yōu)勢改善患者的身心紊亂狀態(tài)。而在用藥方面，多從心、肝、腎論治調(diào)理患者的心身病證，從心多采用養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神、鎮(zhèn)驚定志等法；從肝多采用疏肝理氣、清肝瀉火、平肝潛陽、抑肝扶脾等法；從腎則以益腎填髓、交通心腎為主[21]。以此改善機體植物神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝的紊亂狀態(tài)。

《素問·上古天真論篇》言：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”因此馮教授常勸導(dǎo)患者要養(yǎng)性調(diào)神，生活順應(yīng)自然規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，注意調(diào)攝飲食，同時采取針灸、推拿、拔罐、藥浴等一系列養(yǎng)生措施提高機體抗病能力，預(yù)防或延緩疾病進(jìn)程。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，55歲，2021年6月21日初診。患者訴乳頭溢液2月余，加重1周。患者乳腺乳頭狀瘤切除術(shù)后2月余，術(shù)后未行放化療；2型糖尿病病史7年余，規(guī)律口服格華止控制。刻下癥見：乳頭溢液，易激惹，情緒波動大，善太息，惡風(fēng)惡熱，自汗出，口腔潰瘍，時有倦怠乏力，晨起口干苦明顯，大便不成形、日1～2行，納差，夜寐早醒，夜尿3～5次，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：乳腺癌術(shù)后，2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴合并癌病，氣虛蘊火，肝郁脾虛。治以：補氣降火，疏肝理脾。處方：生黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、黃芩10 g、地骨皮30 g、牡丹皮20 g、太子參30 g、麥冬10 g、醋五味子6 g、薤白30 g、芡實20 g、金櫻子30 g、知母10 g、牛膝30 g、炒薏苡仁30 g、鹽車前子30 g、柴胡10 g、枳殼10 g、山藥20 g、砂仁10 g。7劑，日1劑，水煎，服用不拘于時。囑患者暢情志，多鍛煉。

二診：患者惡風(fēng)汗出、夜尿好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍、納差、便不成形及乳頭溢液減輕，余癥同前，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。前方去白術(shù)、防風(fēng)，加葛根30 g、北豆根9 g。7劑，日1劑，水煎，服用不拘于時。

三診：患者乳頭溢液、口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，自感氣順，煩躁較前改善，微惡熱，但仍眠淺易醒，舌黯紅，苔薄，脈沉弦。前方去“馮氏四妙”，加石菖蒲10 g、制遠(yuǎn)志10 g、合歡皮30 g、首烏藤30 g。7劑，日1劑，水煎，服用不拘于時。

按 《外科正宗·乳癰論》言：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀。”馮興中認(rèn)為，女子以肝為先天，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，該患者消渴日久，本已氣機不足，又兼長期情志不調(diào)刺激，肝失調(diào)達(dá)，氣機不暢，肝升肺降不能回環(huán)，導(dǎo)致機體津液氣血運行不暢，因虛致毒，導(dǎo)致痰濕、瘀血、火熱、濕濁等內(nèi)毒郁結(jié)于乳絡(luò)，病邪搏結(jié)日久而化為癌毒。而諸毒致病表現(xiàn)各異，肝屬木，克脾土，脾傷濕盛，故見納差，便不成形；肝郁日久化為火毒，故見口腔潰瘍、口干口苦、惡熱早醒；癌毒日久損傷腎絡(luò)，腎氣虛失于固攝，故見夜尿頻多。此外，患者久病肺氣不足，故見惡風(fēng)汗出。總之，該患者腫瘤切除術(shù)后，處于糖尿病合并腫瘤的后期正虛毒戀階段，治以扶正祛邪。初診用方中，以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)，補益肺衛(wèi)之氣，為機體樹立“屏御之墻”；加以清解熱毒之品；配以生脈飲，益氣復(fù)脈，養(yǎng)陰生津，改善消渴日久津傷的狀態(tài)；再以水陸二仙丹、“馮氏四妙”補益腎氣，使腎之濁毒順下而出；最后以四逆散為基礎(chǔ)配伍山藥、砂仁，疏肝理脾，補益中土。諸藥通用，達(dá)到了補肺、脾、腎之“虛”，解火、濕、痰、瘀之“毒”的目的。后據(jù)證調(diào)方，患者服藥三個療程，該患者生活質(zhì)量得到有效提高。

4 結(jié)語

糖尿病合并惡性腫瘤是一種病程長、呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性消耗性疾病，只可控制，難以治愈，且在疾病不同階段呈現(xiàn)出不同的特點。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實，而對于其治療目前尚無定論，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以益氣養(yǎng)陰兼活血為主[22]，亦有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)基于三消理論，從肺胃腎論治[23]，還有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)注重益氣養(yǎng)陰、清熱解毒之法[24]，均有一定成效。

馮興中教授繼承發(fā)展了王永炎院士的“虛氣留滯”學(xué)說，提出了“氣虛生毒”理論，這為臨床辨治糖尿病合并惡性腫瘤提供了新視角，臨證之時應(yīng)牢牢把握“氣虛”的病機核心，基于體質(zhì)的辨證施治、補氣扶正與攻邪解毒的靈活運用為治療本病的關(guān)鍵，多途徑的中西醫(yī)協(xié)同治療為治療本病的途徑。筆者認(rèn)為，“虛氣流滯—氣虛生毒”的病理演化特點適用于多種慢性心腦血管、呼吸、消化及代謝系統(tǒng)等疾病的辨治，具有較強的臨床推廣價值，可通過深入的臨床及基礎(chǔ)實驗研究對其機制加以探索。