基于分期論治談痛風治療中的肝脾腎同調

胡潔 傅強 劉媛媛 田楚簫 周楠

痛風是由于體內嘌呤代謝障礙，尿酸生成過多或排泄減少引起血尿酸升高，尿酸結晶沉積所致的急性或慢性病變[1]。近年來，痛風的發病率逐年上升，且逐漸年輕化[2-3]，反復發生后周身關節及腎臟受累，嚴重影響患者生活質量。目前，常見的痛風治療手段主要是降尿酸治療和急性期抗炎鎮痛治療，但各種指南中降尿酸藥物的使用時機并不完全一致，且急性期常用的秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質激素等藥物長期使用存在一定的毒副作用，治療效果也會下降。此外，這些手段并不能根治痛風[4]。中醫學早在金元時期就對痛風有了較為系統的認識。古籍中，“痛風”二字不專指一病，痛風病亦有別的叫法，如“痹證”“白虎歷節”“腳氣”等。金元時期朱丹溪首次在《格致余論·痛風論》中較為詳細地談“痛風”一詞“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”[5]，闡述了痛風的病因病機?，F代中醫總結，痛風是體質因素加過嗜醇酒厚味，內生濕熱，或因風寒濕等外邪侵襲，痹阻經絡氣血，為濕、痰、瘀、虛等病理因素相互作用[6]，表現為肢節腫痛甚至變形的一種反復發作的疾病。有臨床研究認為，痛風中醫證型主要有濕熱蘊結、濕瘀痹阻、脾虛濕阻、肝腎陰虛四型[7]，其發病與肝脾腎功能失職密切相關。現嘗試從理論探討肝脾腎同調治痛風，并基于疾病分期，談痛風治療中的肝脾腎同調。

1 從理論探討肝脾腎同調治痛風

1.1 脾運失司，濕熱內生是痛風發展的重要機制

脾是機體促進食物消化和運輸的重要臟腑，消化谷精和水精，將其化為營衛氣血、津液并輸送至全身，《諸病源候論·濕候》言“胃為水谷之海，脾氣磨而消之，水谷之精，化為血氣”，《靈樞·營衛生會》曰“人受氣于谷……其清者為營，濁者為衛”。若脾運失宜，脾氣壅滯不行，不能生化，一則機體衛外不固，易受外邪侵襲；二則飲食和水濕不能正常運化，壅塞在內，痰濁內生，濕積蘊熱。痛風患者最常見病因為多食酒肉、葷腥、海物等，此物膠膈難化，熏蒸臟腑，積聚脾胃，傷于脾氣，脾運失職，痰濕和濕熱隨之而至，濕熱下行，流注經脈關節，發為痛風。正如《證治匯補·痛風》言：“飲食失宜而痛者，脾郁也。”痛風患者逐年年輕化，或與患者嗜好飲酒及嗜食海鮮、膏粱厚味、辛辣等不良飲食習慣有關。痛風亦常見內外相合為病，本有濕熱，又因脾虛失運，氣血虧虛，衛氣不能固護脈道，風寒迎虛而入，挾濕熱壅塞經絡，流注關節。正如《醫學正傳·痛風》言：“肢節腫痛，痛屬火，腫屬濕，兼受風寒而發動于經絡之中，濕熱流注于肢節之間而無已也?！笨梢?，脾運失司，濕熱內生是痛風發生發展的重要內在因素。此外，隨著痛風病程進展，濕熱可煉痰致瘀，傷肝腎之陰，耗脾腎之氣，而歸為難治。

1.2 肝失疏泄，筋失濡養是痛風發病的重要因素

中醫學中的“筋”包含有肌肉、筋膜、肌腱、韌帶、皮膚、皮下組織、關節囊、關節軟骨等軟組織，爪者筋之余，膝者筋之府，痛風患者常見發作部位為足趾第一跖趾關節、足踝、膝蓋等，這些部位均為筋所屬部位。筋的生理功能由肝調節，《素問·上古天真論篇》言：“七八，肝氣衰，筋不能動?！备螌畹恼{控一則體現為肝藏血，濡養全身之筋脈，且肝藏血與脾化生氣血的功能相關，脾失健運，則筋無所潤；另一方面，肝主疏泄，可調暢筋膜隧道的氣血運行，促進其功能正常運作。若肝血不足，虛火灼津，經筋失濡則關節活動不利、疼痛，邪熱壅盛則局部皮膚紅腫。且肝為風木之位，肝血虧虛或肝火熾盛均可引動肝風，筋脈拘急，關節疼痛發作迅速，晝輕夜重。《醫學傳燈·痛風》云：“痛風者，遍身疼痛，晝減夜甚，痛徹筋骨……有痛而不腫者，有腫而且痛者，或頭生紅點，指腫如捶者，皆由肝經血少火盛，熱極生風。”若肝失疏泄，一則水液運行不暢，二則肝氣偏亢，木旺克土，皆可內生濕熱，而濕熱是痛風的重要誘因和重要機制。此外，肝主疏泄還與情緒調節相關。朱丹溪在《格致余論·痛風論》中說到：痛風者“內傷于七情，外傷于六氣，則血氣之運或遲或速而病作矣”，認為七情可導致血液運行異常。痛風患者常見焦慮、抑郁情緒，現代研究表明焦慮抑郁狀態會導致體內血尿酸水平的升高，尿酸的升高也能通過影響炎癥反應以及其他途徑反過來影響情緒[8-10]。此外，若肝失疏泄，氣血雍滯于局部筋脈，失于濡養，則易形成結節，發為痛風?，F代醫學解釋痛風石為血液循環相對不足、皮膚薄、溫度低，尿酸鈉容易析出結晶體，這與肝血不足、筋脈雍滯與筋失濡養有異曲同工之妙。

1.3 腎虛是痛風遷延難愈的關鍵

腎為藏精泄濁之總匯，主蒸騰氣化，將可繼續利用的水液精微重新吸收，無用之水液及代謝廢物轉換為尿液排出體外。若腎失氣化，水液代謝失常，廢液及其內含之濁毒留置體內，濕濁郁而化熱，熱邪煉液為痰，濕濁、痰熱內蘊，影響血液運行，日久，濕痰瘀三者搏結于局部，膠結難解。濕痰瘀為痛風患者常見病理因素，亦為痛風遷延難愈的關鍵，有醫家認為“濕痰瘀”留置肢節、皮肉，遇誘因則導致痛風發作，是為“伏邪”[11-12]，伏而待出，發作時可見明顯紅腫疼痛癥狀及痛風石；若腎臟進一步衰敗，氣化不利，濕痰瘀邪內蘊，化生濁毒，雍滯三焦，氣機升降失常，脾腎虛衰，則成關格。腎為后天之本，腎藏精，精生髓，髓滋養骨[13]。痛風患者晚期若腎氣不足，又有外邪留戀，與痰瘀結聚，阻礙津液精血化生，病久及腎，腎損骨侵，骨髓失養，則可見局部關節畸形活動受限，甚至骨質破壞，此則病重而難愈；且肝腎乙癸同源，若腎精不足又兼有肝血虧虛，或肝病及腎，肝腎虧虛，筋骨失養，亦可見癥。

2 從痛風分期辨證論治談肝脾腎同調治痛風

現代醫學一般將痛風分為無癥狀期、急性發作期、間歇期、慢性痛風石病變期、腎臟病變期這五期[14]。參考現代醫學的分期及痛風各期的病機轉化，可將痛風分為無癥狀期、急性發作期及慢性病變期。無癥狀期患者癥狀不明顯，甚至沒有癥狀，此期肝脾臟腑功能失調為主，尚未形成明顯的病理產物，治療以調衡，即調理肝脾功能，糾正體質偏頗為主。肝脾失調進展，進入急性期，可常見突發關節紅腫熱痛癥狀，此為濕熱毒邪內犯，因個人體質不同，濕熱可有偏重，《醫學正傳·痛風》言：“肥人多是濕與痰飲，流注經絡；瘦人多是血虛與熱?！币詽駷橹卣?，注重健脾祛濕，化痰通絡；以熱為重者，注重清熱及養肝陰、活血脈。濕熱可化生痰瘀等病理因素并與此膠結凝聚，則病情加重而難治。《萬病回春·痛風》言：“遍身骨節疼痛者，皆是血氣、風濕、痰火也?！惫蚀似谥瓮达L注重祛邪，當以疏肝健脾、清熱祛濕為重，加以活血通絡，濕熱不去則疼痛不解，瘀血不去則病情進展。急性期病情進展可進入間歇期、慢性痛風石病變期、腎臟病變期，此時尿酸鹽沉積，累及于腎，為多種病理因素稽留而正氣耗損，應考慮標本同治，在祛邪的同時，注重補益肝脾腎，加以養血補血?？傄圆⌒昂驼龤舛窢庍M退為標桿，從肝脾腎三臟生理病理功能及與病邪進展之聯系入手，考慮痛風治則治法。

3 痛風無癥狀期邪微正盛，以調肝理脾為要

無癥狀期為痛風患者的早期階段，患者體內血尿酸升高，但炎癥反應輕微，沒有明顯的關節紅腫熱痛等癥狀。此階段邪微正盛，患者肝脾疏泄與轉輸功能受損，痰、濕、熱等病理產物開始在體內形成，但未大量蓄積，多表現為體質的偏頗，以痰濕質、濕熱質等為主[15]，治療以調肝理脾、調整恢復臟腑功能、糾正體質偏頗為主，以達到“治未病”的目的?？筛鶕颊唧w質及臨床表現，辨證選擇清肝、疏肝、健脾祛濕等治法。

若以痰濕質為主者，可見腹大、頭暈、痰多等，可以健脾益氣為本，加以化痰祛濕，常用藥物如黨參、白術、蒼術、炒山藥、生薏苡仁、砂仁、陳皮、茯苓、甘草、郁金等[16]；若以濕熱質為主，因肝郁氣滯所致者，可以疏肝解郁為本，加以清利濕熱，如丹梔逍遙散加金錢草、白茅根、黃連、黃芩、黃柏、茯苓、澤瀉、土茯苓、萆薢等[17]；因嗜好肉食、海鮮及飲酒，飲食不節所致者，可用瀉心湯、連樸飲加以清利濕熱之藥。

4 痛風急性期邪盛正強，以清肝健脾，清熱祛濕為要

急性發作期有典型的紅腫熱痛表現，此階段邪盛正強，患者炎癥反應較為劇烈，關節有大量尿酸鹽沉積，為肝脾失調已甚，濕熱毒邪內蘊[18]，病急癥重，除調肝理脾、清利濕熱外，還需緩急止痛、通活關節。

4.1 健脾祛濕

痛風急性期多有“濕”作怪，脾與“濕”關系密切，祛濕常從健脾入手。“濕”還有風濕、濕熱、痰濕、暑濕之別，應具體辨證治療。若有濕邪郁閉周身，遍身走竄疼痛，或關節疼痛遇陰雨天氣間歇發作者，為風濕相搏，可用蒼術、白術、羌活等祛風健脾除濕；若因于痰濕者，表現為體型肥胖，胸悶脘痞，局部關節腫脹等，可用二陳湯加減以燥濕健脾化痰；若濕熱下行，病變部位灼熱腫脹疼痛、小便澀赤、大便黏不成形、苔黃膩脈滑數者，當以清熱祛濕為主，健脾助運為輔，可用四妙散、五苓散等加白術等；若暑濕相搏，表現為面赤尿赤者，當以祛暑除濕為主，適當醒脾祛濕，可用五苓散合敗毒散，加藿香、佩蘭等。

4.2 清利肝熱

痛風急性發作期臨床常見局部關節紅腫熱痛，伴全身發熱、尿黃赤、便黏滯或干結、舌紅苔黃、脈滑數有力者，多為肝經濕熱、痹阻筋脈支節，臨床可應用龍膽瀉肝湯合四妙勇安湯加減，龍膽瀉肝湯清肝祛濕，四妙勇安湯加強清熱養陰活血之力；亦可酌情單獨添加清熱之藥，如黃芩、柴胡等，或清濕熱藥如車前草、龍膽草等，或清氣分熱藥如梔子，清血分熱藥如丹皮、生地等。

4.3 柔肝斂陰

肝主筋，肝病則筋急，若肝氣拘急，筋脈不暢，臨床表現為病變關節疼痛劇烈者，應柔肝止痛，可用白芍等柔肝斂陰養血之物，配伍炙甘草酸甘化陰、緩急止痛；若為肝風內動，筋脈拘急者，可用白芍配伍鉤藤，斂陰、平肝、息風，白芍養陰治本，鉤藤平肝治標；若兼有濕濁者，可用白芍配伍木瓜，斂肝氣、化濕濁、舒筋絡。

4.4 疏肝調情

若在痛風急性發作出現焦慮抑郁情緒，可用加減逍遙散，該方見于《醫學傳燈·痛風》，用于治療血熱風燥之痛風，為疏肝調情志之經典方逍遙散原方加入熟地、川芎、防風、連翹、山梔、麥冬、甘菊、丹皮，增強了活血祛風清熱養陰之力，更適合痛風之濕熱瘀互結的病理特點。

4.5 重視引經藥的使用

痛風急性發作過程中常有局部肢體的不適，尤在涇云“兵無向導則不達賊境，藥無引使則不通病所”，引藥至病所，諸藥之效力方才能充分發揮，在治療過程中要重視引經藥的使用。臨床上，根據證候特點不同應加入不同的引經藥，若有上肢活動不利，可加桑枝、桂枝等；有背部不適，可加入姜黃；若下肢活動不利可加入木瓜、牛膝、防己等，朱丹溪認為牛膝能引諸藥下行，痛風病位在筋骨在下者宜加用之；若有腰背部不適，可加入狗脊、杜仲等。

5 痛風慢性期邪留正損，以補益肝脾腎為要

間歇期及慢性痛風石病變期、腎臟病變期為痛風病發展的中后期，可認為是痛風的慢性病變期，此期濕熱、痰濁、血瘀等多種因素膠結凝聚，久病及腎，邪留正損，應考慮標本同治，在清熱利濕活血化瘀的同時，注重補益肝脾腎，加以養血補血。

5.1 益氣健脾

臨床觀察有部分患者出現以脾虛氣陷證為主的多種癥狀，如乏力、倦怠、氣短、納呆、面色不華等，此為濕濁困脾，影響脾胃運化，氣血不能生化，脾氣乏源而虛，進而中氣下陷，無以濡上養中。此時應側重于益氣健脾，可用補中益氣湯升舉脾陽、補益脾胃，使清氣得升、氣血得化；或用黃芪、白術等藥補氣健脾，助脾健運。

5.2 補益肝腎

痛風急性期的濕熱損耗肝血，肝腎精血同源，肝血不足無以養腎為病機，日久常發展為肝腎虧虛，臨床表現為多關節逐漸受累而畸形、活動嚴重受限、四肢清瘦、頭暈耳鳴、潮熱盜汗、乏力腰膝酸軟、性欲減退、性功能下降、脈沉細數等，應以補益肝腎為主，臨床可用獨活寄生湯或三五獨活寄生湯加減，后者由三妙散、五苓散、獨活寄生湯組成，臨床研究顯示可降低尿酸濃度及炎癥因子水平，從而治療痛風性腎病[19]。若兼有肝血虧虛，可加入四物湯養血合營。

5.3 補益脾腎

慢性期痛風患者?？梢娖⒛I虧虛，此因濕濁內盛，化生濁毒、瘀毒，損傷脾臟，后天無以養先天，日久脾陽不足損及腎陽，發為痛風性腎病，臨床表現為患者關節寒痛、畏寒肢冷、乏力納呆、面浮肢腫者，可用金匱腎氣丸合四君子湯加減，補腎健脾；若濁毒不去，脾腎陰陽虛衰，氣機升降失調者，發為關格者，當急治其標，可予通腑泄實結合中藥保留灌腸治療等；緩則治本，當病情較為穩定時，則應根據脾腎虛衰之本，補腎健脾益氣，再結合患者具體病理特點，如濕熱、濁毒、瘀血，進行辨證論治，可用黃芪赤風湯、當歸芍藥散合防己黃芪湯、補陽還五湯等；若濕濁煎熬津液，煉液為石，發為石淋，石淋以腎氣不足為本、膀胱濕熱為標，亦可兼有脾虛，當以補腎泄濁為要，臨床可用腎氣丸加金錢草、海金沙、琥珀、雞內金之類。

5.4 清熱祛濕

慢性期患者常有多種病理因素稽留，應標本兼治，重視清熱祛濕之法，祛除伏留之邪。其辨證論治之法可參考急性期，但當注意補養臟腑，中病即止。

5.5 活血養血

慢性期痛風患者常見關節疼痛腫脹而局部皮膚紫暗，舌紫黯，苔黃厚者，為濕熱久稽，氣血不暢，宜活血化瘀，臨床可用桃紅四物湯加減。急性期痛風患者亦可活血化瘀，現代學者研究認為，桃紅四物湯聯合現代醫學治療可有效控制痛風急性期患者血清炎癥因子水平[20]。此外，痛風之痰、濕、熱易傷陰血，且瘀血不去，新血不生，痛風慢性期尤需注意養血補血。丹溪臨證治痛風重視養血調血[21]，清代名醫汪昂于《木草備要》中首提治痛風六法：“宜順氣、清痰、搜風、散濕、養血、去瘀為。”[22]肝藏血，脾化生氣血，養血補血應考慮從肝脾入手。養肝血可用四物湯、補肝湯等，促脾生血應從健脾益氣養營入手，可用四君子湯、補中益氣湯、人參養榮湯等。需要注意的是，不僅在慢性期強調養血補血，在前期也應注意顧護陰血，因血易虧難養，上工治病先治未病也。此外，用藥也應當注意不長期使用過于辛燥的藥物，以免耗血傷津。

6 驗案舉隅

患者，男，29歲，2019年11月21日初診，以“間斷關節痛3年，再發2月余”來北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科就診?，F病史：2016年4～5月第一次出現左足第一跖趾關節紅腫疼痛，服藥不詳，14天緩解，其后痛風間斷發作，2019年9月無誘因出現左足外踝腫痛。刻下癥：左足外踝腫痛，不紅微熱，多汗，喜飲涼水，性急，眠難寐，眠中流涎、打鼾，大便日一行、質黏，小便黃。個人史：少量飲酒，大量抽煙，均已戒。四診：舌質黯，苔薄白微膩，脈沉。?？撇杉築MI：29.4 kg/m2。實驗室檢查：2019年9～10月：尿酸129～647 mmol/L。雙能CT示：痛風石?，F代醫學診斷：痛風；中醫診斷：痛風，濕困中焦、肝郁脾虛證。治以清利濕濁，疏肝健脾，藥物如下：土茯苓30 g、萆薢30 g、威靈仙10 g、秦艽10 g、炒蒼術15 g、黃柏10 g、柴胡10 g、當歸10 g、川芎10 g、茯苓30 g、白芍30 g、生甘草10 g、地龍10 g、虎杖10 g、生百合10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、青楓藤15 g、雞血藤30 g、絡石藤15 g，21劑，日1劑，水煎服。二診：左外踝紅腫俱去，仍空痛無力，左足第一跖趾關節、足跟似痛，舌質黯、苔薄白、多津，脈沉細滑。前方加清半夏10 g、麩炒蒼術15 g、黃芪30 g、炒土鱉蟲10 g、炒僵蠶10 g、仙茅15 g，14劑，日1劑，水煎服。三診：足踝空痛改善，痛風未作。繼隨診調理，服藥3月，后痛風未復發。

按 患者為青年男性，形體肥胖，素體痰濕偏盛，又嗜好肥甘酒膩，食積傷脾，濕濁內生，且性格急躁，肝木郁而不舒，脾土于濕所困，實屬濕困中焦、肝郁脾虛之證，故法以清利濕濁、疏肝健脾為主。首診方中土茯苓、萆薢對藥乃京城四大名醫之一施今墨先生的經驗用藥，主祛濕濁；雞血藤、絡石藤、青楓藤、威靈仙仿施今墨先生學生祝諶予先生四藤一仙湯之意，藤類走竄攀繞，威靈仙辛散、通十二經絡，性專藥強，通絡利濕止痛之力更強，配伍秦艽祛風除濕、清熱通絡；蒼術入脾，黃柏歸腎，二者走中下焦清熱燥濕；茯苓健脾祛濕；柴胡、川芎疏肝木之郁，當歸、白芍養肝血之體，配伍甘草酸甘化陰、緩急止痛；地龍活血化瘀通絡，虎杖清熱散瘀止痛，二者共用增強活血止痛之功；生龍骨、生牡蠣鎮心安神；生百合富含生理活性物質搴酚酮類生物秋水仙堿，可特異性治療原發性痛風[23]；諸藥相合，共奏祛濕通絡、疏肝理脾之功。二診患者熱象已去，唯濕黏著血絡不去，又恐服寒涼藥物日久傷于陽氣，故加以除濕通絡、益氣溫陽之藥。

7 結語

隨著發病率的逐步升高，痛風已成為臨床十分常見的疾病之一。中醫在治療痛風上有其獨到之處，中醫認為痛風有濕、熱、痰、瘀、虛等多種病理因素，其發病與肝脾腎三臟密切相關。肝主筋，腎主骨，肝腎虧損則筋骨失養，肢體不利，關節運動不能；肝主疏泄，脾主運化水液，腎主蒸騰氣化，三者功能失常，痰濁水濕內停，熱瘀毒邪化生，則痛風發作，各種病理因素膠結內伏不去，則痛風旋而復起，日久傷腎甚至形成關格。在治療痛風時，應從痛風的各期病理特點出發，從疏肝健脾補腎、活血養血等方面辨證論治。此外，痛風為筋骨之病，病位明確，臨床使用引經藥往往有不錯的療效。應當注意的是，肝脾失職貫穿痛風發生發展的全過程，但隨著痛風病程進展，正邪之爭勝敗不同，肝脾之補瀉亦不同，應仔細分析痛風之病位、病性、病理因素及疾病分期等，從多個角度綜合治療痛風。