C2及C3期靜脈曲張治療的研究進展

韓武昌，劉海勇

（1. 承德醫學院，河北 承德 067000 ；2. 滄州市人民醫院，河北 滄州 061000）

大隱靜脈曲張是下肢靜脈系統疾病中最為常見的疾病。此病發生的主要原因為下肢靜脈網的病理性循環在淺靜脈、穿通支靜脈及深靜脈間形成，導致靜脈高壓，從而出現一系列的臨床表現。Marc E Vuylsteke 等[1]進行的一項研究表明，大隱靜脈曲張的發病風險隨著年齡的增加而增長。GuoZhenyu 等[2]通過對比靜脈曲張組織和正常靜脈組織得出c-fos 會參與VVs 發病機制。此項研究的研究人群為中老年（此人群為靜脈曲張的高發人群），c-fos 上調在基礎研究領域表明此人群的相關疾病多處于活躍進展中。stein 等[3]的一篇文章指出在人口老齡化等因素的作用下，靜脈曲張相關慢性潰瘍的發病率不斷升高。相關的早期防治在遏制疾病的進展中有相當重要的意義。Yasushi Shiraishi[4]的研究顯示，C4 ～C6 期靜脈曲張患者的最大動脈流入率高于C2 ～C3 期靜脈曲張患者，C2 ～C3 期靜脈曲張患者的最大動脈流入率高于正常人。本文主要針對C2、C3 期靜脈曲張的治療方法及其療效展開綜述。

1 泡沫硬化劑治療

泡沫硬化劑的治療原理為通過硬化劑的化學刺激作用使蛋白質變性引起血管內皮的損傷，從而引起內皮剝脫和膠原纖維收縮，使血管最終轉化為纖維束而永久閉塞。M. Venermo 等[5]通過對比手術、靜脈內熱消融和超聲引導下泡沫硬化劑治療的療效發現，與開放手術和腔內激光閉合術相比，超聲引導下泡沫硬化劑注射術可顯著提高靜脈曲張患者的殘余GSV 回流率，但其對患者生活質量的改善效果與上述兩種手術無明顯差異。這項研究納入的患者主要為C2 ～C4期的患者，故此項研究在一定程度上說明，泡沫硬化劑在治療早期靜脈曲張中是有一定優勢的。此外，泡沫硬化劑在改善血管內血液的垂直返流方面的療效可以達到接近其他幾種常用治療方法的效果。Serhiy I.Savolyuk 等[6]通過研究比較高頻血管內焊接(EVW)、靜脈內激光凝固(EVLC) 和導管微泡超聲硬化在消除血液垂直反流方面的效果，結果提示，導管微泡超聲硬化的早期效果稍遜于其他兩種治療方法，但通過重復硬化治療可達到與二者接近的水平。在經濟效益方面，硬化劑也有其優勢，Boonying Siribumrungwong等[7]通過比較射頻消融、手術與泡沫硬化劑治療的成本- 效用得出，泡沫硬化劑的成本效用較其他二者更好，射頻的成本較高，完成普及治療較困難。在療效方面，Alireza Rai 等[8]進行的一項泡沫硬化與射頻消融治療大隱靜脈功能不全所致原發性靜脈曲張的隨機分組臨床試驗顯示，泡沫硬化療法和射頻消融療法治療GSV 反流均有效，治療后兩組的疼痛、恢復時間、HRQOL 和AVVQ 評分等指標相比差異不大。有研究指出，泡沫硬化治療比射頻消融和靜脈結扎更經濟有效。微創手術不需要全身麻醉，但GSV 靜脈曲張的結扎和剝脫需要麻醉。不可否認的是，射頻消融在使血管纖維化方面是有優勢的。在治療淺表小靜脈曲張方面，Kenneth Myers[9]通過追溯硬化劑的發展歷程，指出其作為治療下肢表淺靜脈曲張的最佳選擇，仍然在大多數國家廣泛地應用著。除此之外，泡沫硬化劑治療后腿部較為美觀是很多患者選擇其作為治療方法的重要原因。Fabricio R Santiago 等[10]通過對患者進行網狀靜脈硬化劑治療后拍攝照片與治療前的照片對比，結果顯示患者的滿意度較高。硬化劑作為一種新型的治療方法，其治療的美觀效果得到患者的認可。準確硬化及適當壓迫對療效及預后有較大影響，Judy Wang[11]報道了一例患者用硬化劑治療淺表靜脈曲張時出現了罕見的皮膚壞死現象，造成這種現象的原因可能是因為將硬化劑注射入動脈血管中，或是注射到了周圍組織里，過度的壓迫也會帶來這樣的影響。對于安全性，Jean-Luc Gillet 等[12]進行的一項多中心、前瞻性研究中，通過隨訪泡沫硬化劑治療后的患者得出泡沫硬化劑治療老年靜脈曲張的效果是確切的，且其安全性較高，無特殊的并發癥，故不需要采取特殊的預防措施。

2 手術治療

靜脈曲張的手術治療效果得到了臨床上的公認。在治療C2、C3 期靜脈曲張中，手術治療可以有效阻止病理性靜脈循環的進一步發展，主干采用高位結扎的方式進行處理可破壞血液的反流，其治療效果確切。對于大隱靜脈相關分支的處理，傳統的分支靜脈局部剝脫術切口較多、較長、出血較多，而且影響外觀，已經逐漸被拋棄；點式剝脫術在處理分支靜脈時切口小、創傷小、術后恢復較快，越來越得到患者的普遍接 受。Elrasheid A. H. Kheirelseid 等[13]撰 寫 的 一 篇系統評價和meta 分析通過統計靜脈內熱消融、射頻消融和手術治療的療效進行比較，發現靜脈內熱消融、射頻消融治療隱靜脈功能不全的長期療效與傳統手術相當，但可供分析的患者數量太少，無法得出明確的結論。可見，手術治療依然是目前各種治療中值得依賴的一種治療策略。但是，手術也有其并發癥，常見的包括術后的復發、瘀血瘀斑、疼痛、神經損傷和傷口感染等。隨著點式剝脫術的出現，相關感染率已比傳統的分段剝脫感染率大幅度下降，其相關并發癥以神經損傷最為嚴重，常常會給患者帶來長期慢性的痛苦。Aleksandra Jaworucka-Kaczorowska 等[14]通 過 比較4 種不同的剝脫方法發現，采用隱靜脈長剝技術的下肢靜脈曲張手術會顯著影響隱神經的感覺傳導，遠端剝離伴靜脈內陷對隱神經纖維的損傷最小，高位結扎加剝脫的術后恢復時間較長。David Epstein 等[15]通過分析保守治療、腔內激光消融、高位結扎加剝脫、超聲引導泡沫硬化劑注射術、射頻消融術（RFA）和新興技術〔機械化學消融術（MOCA）和氰基丙烯酸酯膠閉塞術（CAE）〕治療靜脈曲張超過5 年的經濟成本發現，保守治療的總體成本和5 年以上的人均生活質量最低，高位結扎加剝脫、腔內激光消融、RFA和MOCA 的平均成本和效果相似；CAE 的總費用最高，但并不比其他療法更有效。相對于保守治療, RFA 每QALY 的增量成本為5148 英鎊/QALY（質量調整壽命）。高位結扎加剝脫術后恢復工作或正?；顒拥臅r間明顯長于其他手術。對于淺靜脈功能不全的治療，T. Aherne 等[16]進行的一項對比射頻消融和手術治療淺表靜脈功能不全的RCT 實驗顯示，這兩種手術都能帶來很高的患者滿意度，但應盡量選擇傳統手術而非射頻消融，因為接受傳統手術后的患者有更好的血流動力學指標。統計結果發現，射頻消融的初級成功率為80%，而傳統手術的初級成功率為100%。在遏制隱股靜脈瓣的返流上，手術高位結扎似乎療效更優，Sterre A.S. Hamann 等[17]撰寫的一篇meta 分析中通過統計比較靜脈內熱消融、高位結扎加剝脫和超聲引導下泡沫硬化劑注射為期5 年的治療效果發現，靜脈內熱消融和高位結扎加剝脫治療的成功率均高于超聲引導下泡沫硬化劑注射，高位結扎加剝脫治療的隱股靜脈瓣膜處的返流明顯低于其他二者，靜脈內熱消融和高位結扎加剝脫的VCSS 評分相近。

3 聯合治療

聯合治療就是通過結合兩種或兩種以上的不同治療策略，以使患者的治療效果及主觀感受達到最優化。Martin Lawaetz 等[18]通過比較泡沫硬化劑、靜脈內熱消融和手術治療靜脈曲張的效果發現，泡沫硬化劑的再通率較高，而靜脈內熱消融和手術的復發率較高，且尚無法解釋這種現象。此項研究中病情復發的患者中C2、C3 期的患者占較大比例，且均為單獨使用某種治療策略進行治療的患者。因此通過聯合治療來提高療效，或許是一種不錯的選擇。M. Eileen Walsh 等[19]通過研究對結扎加泡沫硬化劑與單純泡沫硬化劑的相關治療效果進行比較，其統計結果顯示結扎加泡沫硬化劑的療效較單純治療更好，其主要的好處是靜脈炎、壓痛和不適感發生率低，且其再通率也較低。聯合新型微創輔助技術可有效保護神經，R. C. Sam 等[20]撰寫的一篇綜述對各種治療方法所造成的隱神經損傷進行了分析，剝脫對神經的損傷率是最高的，其中全大隱靜脈的剝脫對神經損傷的比例是最大的；從腹股溝區剝離至膝關節可以相對降低神經損傷的風險，但是這可能會給相當一部分患者帶來返流風險；對于射頻消融，沒有證據證明其能降低隱神經損傷的風險，其對神經的損傷情況可能并不一定比剝脫好；激光治療可能會給患者帶來一定的感覺異常，并持續數周之久；泡沫硬化劑對隱神經的損傷最小。因此，聯合泡沫硬化劑治療C2、C3 期靜脈曲張在保護患者神經方面是存在優勢的。

4 靜脈內治療

靜脈內治療技術是一種新興的治療策略，與傳統治療手段相比，其在治療靜脈曲張上也是有其獨有優勢的；T.Wallace 等[21]通過研究比較傳統手術和靜脈內熱消融的相關長期治療效果，發現靜脈內激光熱消融預防復發的效果好于傳統手術治療。Omeed Ahadiat等[22]通過對比靜脈內激光治療與靜脈內射頻消融的相關治療效果發現，射頻消融的再通率較高，激光治療組的療效和復發率指標較好，而射頻消融組的術后疼痛和挫傷指標較好。此外，Thomas F. O’Donnell 等[23]通過研究比較靜脈內消融（靜脈內激光消融和射頻消融）和高位結扎加剝脫術的術后復發狀況發現，二者術后的復發狀況相似，且復發均呈進行性發展，但結扎加剝脫后的復發原因多為新生血管多，而靜脈內消融后以血管再通多見。可見，在遏制血液返流最主要的主干靜脈曲張時，采用手術結扎的方式可能在遠期療效上較為可觀。對于靜脈內消融治療C2、C3 期靜脈曲張的效果，Witold Woz′niak 等[24]通過比較靜脈內激光消融和射頻消融的相關治療效果發現，二者的療效和安全性相當，統計結果顯示射頻消融的再通率高于激光消融。在對激光消融和射頻消融遠期效果的比較方面，William J. Yoon 等[25]實施了一項分析激光消融和射頻消融后持久性結果差異的研究，顯示激光消融和射頻消融治療隱靜脈功能不全的結果可能在長期內有所不同；其臨床復發率相似，但解剖復發率可能不同，射頻消融治療部位的復發率更高。在對靜脈內直接和間接射頻消融與靜脈內激光消融療效的比較方面，S.A.S. Hamann 等[26]進行了一項RCT 實驗，發現靜脈內間接射頻消融和靜脈內激光消融術后原發性GSV 閉塞率優于靜脈內直接射頻消融。三種干預措施均能有效改善1 年后靜脈曲張的臨床嚴重程度，但靜脈內激光消融相關的不良事件報道較多，其中最多的是疼痛。此外，從解剖學和臨床角度出發比較，Malcolm Sydnor 等[27]進行的一項前瞻性研究對比了靜脈內射頻消融和靜脈內激光熱消融治療1 年后的效果，發現從解剖學和臨床角度來看，靜脈內射頻消融和靜脈內激光熱消融在多年的時間內都是非常有效和安全的，且兩者相對于對方而言均無明顯優勢。這兩項治療策略都受到一定的醫療條件限制，在醫療條件允許的情況下，靜脈內激光熱消融可能更加經濟。這兩種靜脈內消融技術中，射頻消融似乎受到更多人的青睞，但其治療成本是相對更高的。Biharilmre 等[28]進行的一項有關射頻消融術臨床和成本效益評估的研究結果表明，射頻消融術雖然可提供卓越的療效，但與開放式手術相比，它的手術成本更高。靜脈內熱消融和機械化學消融均為誘導血管閉塞的技術，Sari V?h?aho 等[29]比較靜脈內熱消融和機械化學消融的效果發現，機械化學消融在門診是一種可行的治療方案，但其技術成功率低于熱消融，在大口徑靜脈中應用時應慎重考慮。此外，在對機械化學消融和激光消融療效的對比方面，Ahmed M. Tawfik 等[30]通過研究發現，與激光消融相比，機械化學消融治療原發性VV 是一種可行、有效、安全的方案，具有更好的臨床療效和較低的術后靜脈炎發生率。

5 小結

綜上所述，對于C2、C3 期靜脈曲張患者，各種靜脈內治療方案均可以取得不錯的效果，但是也存在不少爭議，且受到醫療水平和經濟條件的制約，尚需要更多的樣本量以及更長時間的觀察研究來評定其療效；手術治療依然是一種可靠的相關治療方式，在很多國家和地區仍廣泛使用；聯合治療可通過發揮各種治療策略的優勢來使相關并發癥減少，對于C2、C3期靜脈曲張患者來說，也許其可以帶來理想的療效。