中醫治療慢性萎縮性胃炎的驗案一則

齊文曉，李淮安，林憲華，任樂榮

（1. 華北理工大學中醫學院，河北 唐山 063210 ；2. 秦皇島市中醫醫院，河北 秦皇島 066000；3. 河北北方學院中醫學院，河北 張家口 075000）

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）作為臨床較為常見的消化系統疾病和多致病因素性疾病之一，是指胃黏膜在反復受損后出現的黏膜萎縮、基層異常增生，伴或不伴腸上皮化生的一種慢性胃部疾病[1]。本病是一種不可忽視的癌前病變[2]，嚴重影響患者的健康，部分患者甚至會進一步發展成胃癌。研究指出，CAG 患者經胃鏡檢查和病理組織活檢確診后，其5 年內發展成胃癌的概率是0.1%[3]。CAG 的致病因素及發病機理現代醫學仍尚未明確，一般認為與幽門螺桿菌感染、免疫功能異常、膽汁反流、飲食習慣不良、個人體質及遺傳因素等關系密切[4]。臨床上多認為CAG 具有胃黏膜上皮和腺體萎縮變小、黏膜變薄、肌層增厚，伴或不伴腸上皮化生、不典型增生等特征。CAG 患者的臨床表現主要有腹痛脹滿、反酸噯氣、食欲減退等。CAG 進展緩慢，治愈的難度較大。目前西醫在CAG 的治療上尚無特效藥及特殊療法，多針對病因采取抗幽門螺桿菌、抑酸、保護胃黏膜、減少膽汁反流、促進胃腸蠕動、調節腸道菌群、改善胃腸功能紊亂等方法進行治療。上述治療方法只能對患者當下的不適癥狀起到暫時的緩解作用，一旦停藥患者的病情又會復發，且長期用藥可能導致患者出現較多的不良反應。至于此類治療方法能否阻止或逆轉胃黏膜萎縮、腸上皮化生甚至異型增生等病理改變，查閱文獻發現國內外目前還沒有確切的證據支持。因此，這也就不難理解CAG 的顯著特點之一是遷延不愈及反復發作。CAG 的長期慢性病程使患者的身心都受到了較大的傷害。中醫根據CAG 的癥狀將其歸于“胃痛”“胃痞病”等范疇。《黃帝內經·靈樞·邪氣臟腑病行》中說：“胃病者，腹?脹，胃脘當心而痛。”關于CAG，眾多中醫學者均認為本病病程較長，致病原因和病證較為復雜，應綜合考慮多方面因素，而不是用單一病癥來概括，臨床治療時病程不同、階段不同，辨證依據亦有所不同。在李淮安主任醫師和林憲華主任中醫師的悉心指導下，同時在其辨證論治、遣方用藥思路的引導下，筆者以常用經驗方加減治療1例CAG 患者，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 病例資料

患者王某某，男，45 歲。2021 年10 月16 日初診。患者反復胃脘疼痛20 余年。其因工作性質長期飲食不規律，20 余年前在無明顯誘因的情況下出現胃脘疼痛，呈持續性脹痛，伴反酸，自行服用胃藥后癥狀稍緩解，但上述癥狀常有反復，每遇飲食不規律即發作。患者1 周前于當地醫院查胃鏡提示：“慢性萎縮性胃炎”，今為求進一步診療，遂來我院就診。刻下：胃脘疼痛，呈脹痛，持續性痞悶不適，燒心反酸，有上頂感，口干口苦，心煩易怒，納寐欠，小便正常，大便秘結，解不凈感，舌淡苔白厚，脈沉。此為中虛氣滯熱結、寒熱錯雜之胃痛，治當寒熱同調，理氣止痛。方用經驗方養胃和中飲，具體方藥如下：旋覆花30 g、赭石10 g、姜半夏12 g、黃連9 g、黃芩12 g、黃芪20 g、砂仁（后下）6g、木瓜12 g、木香6 g、蘇梗12 g、枳實12 g、厚樸12 g、白術12 g、火麻仁15 g、五靈脂6 g、甘草10g。水煎服，1 劑/d，分兩次服用，分別于早餐、晚餐后40 min 溫服，共服7 劑。二診（2021年10 月23 日）：患者訴服藥后癥狀緩解，胃痛、痞悶均明顯減輕，反酸好轉，口干口苦有所減輕，大便量少而干，余證皆緩；舌淡苔黃，脈沉。將上方中白術加量至20 g，并加石斛6 g、大黃6g，繼續服用14劑，煎服法同前。三診（2021 年11 月6 日）：患者訴服藥后胃痛、痞悶基本緩解，唯飲食不慎導致胃脘悶痛發作一次，口干口苦較前減輕，仍有噯氣，食欲可，寐尚安，二便調；舌淡苔白，脈沉。在二診方中加萊菔子12g，煎服法同前。再服7 劑后，患者胃脘疼痛未再發作，納可寐安，余證皆除。告知患者CAG為胃癌癌前病變，雖癥狀緩解，但仍需堅持服藥以鞏固療效，后長期于門診復診。予上方加減調治3 個月，3 個月后隨訪顯示，患者上述癥狀未見明顯發作。

2 討論

CAG 是一種發病率較高的消化系統疾病，具有病因復雜、病程長、易復發等特點。近年來隨著生活節奏的加快、社會壓力的增加以及人們生活習慣和飲食習慣的改變，CAG 的發病率逐年升高，且患者的發病年齡趨于年輕化。CAG 作為胃癌的癌前病變，一直受到醫學界的高度重視。研究中醫藥對于本病的治療作用既能為廣大患者創造福祉，又可以促進中醫學的發展、進步。現階段很多醫家以辨證施治為原則，采用中醫療法治療CAG，均取得了不錯的療效，且有機會使部分胃腺體萎縮、腸上皮化生及異型增生逆轉[5]。2017 年中國中西醫結合學會消化病學分會制定的《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見（2017）》[6]中將CAG 的中醫證型分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀血證等，其中以脾胃虛弱證、肝胃氣滯證為多見。

本案患者長期飲食不規律，脾胃受損，日久累及脾陽，而致中焦虛寒；脾胃中焦乃氣機升降之樞紐，脾胃虛弱，胃氣失和，氣機升降失司，氣滯中焦，不通則痛，故見胃痛、痞悶；脾虛肝乘，肝失條達，氣機郁滯，易化火生熱，火熱上炎，出現口干口苦、心煩易怒之癥。《證治匯補·吞酸》中有云：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸。”肝為剛臟，主升、主動，其味為酸，遂火熱上逆，故見胃中酸水上泛。《黃帝內經》言：“胃不和則臥不安”，故本案患者見夜寐欠安。氣郁于胃而化熱，陽明熱化，邪熱與大腸的糟粕搏結，津液被耗，故大便秘結。四診合參，可見此案患者乃中虛氣滯熱結之寒熱錯雜證，治當寒熱同調、理氣止痛，方予養胃和中飲。養胃和中飲是由旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減化裁而來。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中說：“傷寒發汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”半夏瀉心湯出自《傷寒論》，該方主要用于治療柴胡湯證誤下后出現的痞證，但臨床上該方的使用又不局限于此。后世醫家多根據半夏瀉心湯寒熱并調、辛開苦降的功效來治療飲食損傷、痰濕瘀滯、氣郁不舒等內傷雜病，凡符合寒熱互結胃腸，清濁升降失常之病機者皆可用之。方中旋覆花味辛、苦，可除痞降氣，《本草匯言》曰：“旋覆花……主心肺結氣，脅下虛滿，胸中結痰，嘔吐，痞堅噫氣”；代赭石質重性降，可降逆和胃，兩者配伍以降胃氣、止噯氣。《湯液本草》言：“代赭石入手少陰足厥陰經，怯則氣浮，重所以鎮。代赭之重以鎮虛逆，故張仲景治傷寒吐下后心下痞鞕噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”方中姜半夏味辛性溫，可散結消痞、降逆止嘔，《藥性論》曰：“（姜半夏）消痰涎，下肺氣，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿”；黃芩、黃連之苦寒以泄熱開痞，《別錄》曰：“黃芩療痰熱，胃中熱”“黃連主五臟冷熱……調胃厚腸，益膽，療口瘡”，二者配伍可除中焦郁熱，泄熱堅陰；黃芪味甘性溫，可益氣、補脾虛，《珍珠囊》曰：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃”；伍以砂仁，可化濕開胃，《藥性論》言砂仁可消化水谷，溫脾胃之陽而散寒，又有理氣化濕開胃之功；脾虛肝乘，則氣機郁滯，方中木瓜、木香、蘇梗三者可平肝和胃、理氣寬中、行氣止痛，木瓜還可舒經活絡，以解胃痛痙攣之弊。《本草綱目》言：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣”，兼可疏肝利膽。方中白術可益氣健脾，《珍珠囊》曰：“（白術）除濕益氣，補中補陽，消痰逐水，生津止渴……得枳實消痞滿，佐黃芩清熱”；火麻仁可潤腸通便，《藥品化義》言：“麻仁能潤腸，體潤能去燥，專利大腸氣結便閉”；配伍枳實、厚樸，可行氣破結、消痞除滿，《別錄》言：“枳實除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿，心下急痞痛”；厚樸可消痰下氣，兩者配伍可增降泄通便之力；氣行血行，氣滯血瘀，不通則痛，故本方在疏肝理氣的基礎上加少許活血止痛藥——五靈脂，《本草綱目》中說五靈脂可治“男女一切心腹、胸脅，少腹諸痛”；《本草衍義補遺》中說：“（五靈脂）能行血止血，治血氣刺痛等證”；甘草味甘性溫，配伍黃芪可健脾益氣補中以實中土，恢復中焦升降之職，同時還可緩急止痛，調和諸藥，使各味藥協同發揮作用。二診時，患者訴服藥后癥狀緩解，胃痛、痞悶均明顯減輕，反酸好轉，口干口苦，大便量少而干，此時中焦氣機郁滯漸開，然仍有邪熱結于里而耗傷津液，故在上方基礎上加石斛以益胃養陰生津，并予大黃苦寒泄熱，祛瘀通便，蕩滌腸胃邪熱積滯，白術加量以加強益氣健脾除滿之功。三診時，患者胃脘疼痛、痞悶已基本緩解，口干口苦亦較前緩解，此時氣機升降得以復，郁滯邪熱亦得清，但仍有噯氣，故加萊菔子以下氣除滿。本病病程已久，清代《臨證指南醫案·胃脘痛》中有“久痛入絡”之說，故今藥已中的，仍宗上法，守方加五靈脂以活血化瘀。服上藥后，患者胃脘疼痛未再發作，納可寐安，余證皆除，療效頗佳。

吾師認為中焦寒熱錯雜是CAG 常見的證型和重要的發病機理之一，病程綿延的患者往往呈現出寒熱錯雜的復雜證候。臨床癥狀多見心下痞滿或痛，脘腹脹滿，噯氣，惡心嘔吐，腸鳴下利，納呆，舌淡，苔白膩或微黃，脈弦細數等。寒熱錯雜證的外因包括外界環境刺激等，內因包括臟腑功能失調、自身體質問題、失治誤治等，在內外因素的共同作用下導致脾胃陰陽失調、升降失職，造成寒熱之邪并存于體內，從而形成本證。寒熱錯雜證不論是因內有虛寒，而復外感熱邪，或外感寒邪，郁久化熱所致，其特點均為寒熱兼顧，但臨床治療時要善于抓住疾病的主要矛盾，通過仔細分析患者的癥狀及舌象、脈象來判斷寒熱的多少。寒多熱少者，治寒為主，兼顧熱證；反之，則以治熱為主，兼顧寒證。對于病程長的患者，宜用半夏瀉心湯治之，寒熱互用、辛苦并進、補瀉兼施，以和陰陽、調升降、顧虛實。因一些CAG 患者病程較長，加之受多因素（如外邪、飲食等）的影響，臨床以寒熱錯雜、虛實相兼的證型為多見，故用半夏瀉心湯治療時應以胃脘脹滿而痛為辨證要點。臨床常根據“理法”對方藥進行適當加減化裁。兼氣陰不足者，加石斛、玉竹等；兼血瘀者，加丹參、五靈脂；兼肝郁者，加合歡花、玫瑰花；兼大便秘結者，加火麻仁等；兼氣虛者，加黃芪、白術、太子參、黨參等；兼氣滯者，加枳殼、木香；兼口臭、口苦口干者，加黃芩、黃連、石膏等；兼胸悶者，加薤白；兼反酸者，加海螵蛸、赭石；若胃痛癥顯，可加芍藥、甘草，二藥相伍，取芍藥甘草湯調和肝脾、緩急止痛之意，《醫學心悟》謂其“止腹痛如神”，此時芍藥用量需大。現代藥理學研究發現，芍藥甘草湯具有解痙止痛、保肝、調節胃腸運動等作用[7]，可以保護胃黏膜，改善消化性潰瘍，減輕炎癥反應[8]。

現代社會生活節奏快，工作、學習、生活壓力較大，人們多飲食失節、情緒失控、生活習慣改變，長此以往易造成脾胃受損，進而導致脾胃虛弱，引起氣血運行受阻，氣血瘀滯；且脾胃虛弱后還易造成濕阻中焦、濕熱內蘊、胃陰不足等兼證，進而加重胃體失養、胃絡不通，最終形成氣虛血瘀的證型。臨床上CAG 氣虛血瘀證也較常見，針對此證益氣活血為主要治法。臨床上治療CAG 時若不重視辨證施治及藥味配伍，則患者的療效必定不甚理想。

CAG 是較為復雜的消化道疾病之一，遷延難愈，病程一般較長，久病必虛且多瘀。脾胃為氣血生化之源，脾胃同居中州，燥濕相濟，陰陽相合，共司受納、腐熟、運化水谷之職。脾胃之氣充足才能運化水谷精微充養全身。《景岳全書》有云：“土為萬物之源……胃強則強，胃弱則衰。”胃經口腔與外界相連，多種因素皆可傷胃，如飲食、情志、外邪傷胃、肝氣犯胃等。日久則脾胃虛弱，運化失司，造成氣血不足，胃絡失于濡養，進而導致胃黏膜腺體萎縮。現代醫學發展迅速，可采用中西醫結合的手段來治療CAG。中醫診斷本病時，除了望聞問切外，還要參考胃鏡檢查及病理組織學檢查結果，以中醫四診合參為主，西醫檢查結果為輔來辨證論治。人眼觀察有限，可充分利用西醫檢查，將其看作是中醫望診的深入，通過儀器看到內部病所，是眼睛的“透視儀”。吾師在治療脾胃系統疾病時，尤喜參考胃鏡檢查結果，正所謂“見微知著”。吾師教導臨證時既要以中醫理論為指導，四診合參，宏觀辨證，又要在此基礎上結合胃鏡檢查結果以微觀辨證，將中西醫有機結合才能使疾病的本質顯露無遺，以利于臨床更準確地把握病證，遣方用藥。此外有學者認為，CAG 患者在日常生活中應注意情緒的調節、飲食的控制和不良生活習慣的改正[9]。因此，本病患者要盡量糾正不良的生活習慣，注重飲食控制（如保持清淡飲食，忌濃茶、咖啡及辛辣刺激之品，飲食有節制并規律）和情緒調節，并加強身體鍛煉，以增強免疫力，提高機體對疾病的防御能力。王燕昌在《王氏醫存》中說：“三分醫治，七分調養。”這一思路在脾胃病的治療中尤為適用。

中醫學是我國的傳統醫學，它承載著我國古代勞動人民同疾病作斗爭過程中積累的豐富經驗和理論知識。近些年，中醫學理論不斷得到發展和完善，中醫療法也在諸多領域展現了獨特的優勢和魅力。而這些都離不開人民群眾對傳統醫學認識的不斷深入及高度認可，同時黨和國家也出臺了很多鼓勵和支持中醫學發展的政策，使更多的中醫藥學者和臨床工作者不斷投入和奉獻到傳統醫學中，并為之不懈努力，不斷對復雜病證發起挑戰，使得中醫學的前途更加光明。相信隨著中醫學的發展，其在CAG 的治療中將會得到更加廣泛的應用，為更多的CAG 患者減輕痛苦，帶來福音。