下頜低位阻生智齒拔除應用CBCT介導超聲骨刀的效果及對PTX3、MPO、PGE2的影響*

方首镕，王曉云，雷雨露，寧潤來，蔣寧寧

（ 1.山東省慢性病醫院 口腔科，山東 青島 266000；2.徐州醫科大學附屬口腔醫院 口腔頜面外科，江蘇 徐州 221002 ）

阻生智齒指隨著病情進展會導致患者出現咬合牙痛、冠周炎、頜骨囊腫等癥狀，對患者生活質量與身心健康產生嚴重的影響。目前最為有效的治療方法是將其拔除。近年來阻生齒的拔除工具和技術已有諸多改良，顯著地減少了由拔牙引起的創傷。但下頜低位阻生智齒受到位置限制，拔除操作空間有限，手術操作難度較大［1］。術前開展影像學檢查對于完全拔除阻生智齒具有關鍵性意義，傳統的X線檢查成本低、操作便捷被廣泛應用，但其觀察層次受限，具有明顯的局限性。錐形束CT屬于高分辨率影像學檢查手段，重疊度低清晰度高，有助于臨床醫師制定手術方法，減少手術并發癥發生。超聲骨刀屬于口腔應用的新設備，能夠安全準確對骨組織進行切割，不會造成周圍軟組織損傷［2］。PTX3屬于和C反應蛋白及其它急性炎癥期蛋白一樣在先天性體液免疫系統中起重要作用的蛋白。MPO是一種血紅素蛋白可以造成中性粒細胞發生集聚，釋放髓過氧化物酶。PGE2是含有生理活性的不飽和脂肪酸。三者參與炎癥等多種疾病的病理過程，但是在阻生智齒拔除過程中相關指標的變化臨床少報道［3］。為此本研究分析了錐形束CT介導下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除中作用及對PTX3、MPO及PGE2的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月在山東省慢性病醫院及徐州醫科大學附屬口腔醫院就診的下頜低位阻生智齒患者92例，隨機數字表法分為觀察組（n=46）和對照組（n=46），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=46）

納入標準：①符合下頜低位阻生智齒診斷標準：牙冠頂點低于第二磨牙的牙頸線，有軟組織、骨組織和鄰牙阻力；②均為單側；③患者及家屬知情同意。排除標準：①牙周炎癥；②有凝血功能障礙、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、精神疾病等其他疾病；③張口受限Ⅱ度以上。

1.2 治療及隨訪方法

觀察組：給予上海博恩登特科技有限公司伯爵3D-1020M錐形束CT介導超聲骨刀智齒拔除，在開展手術前采用錐形束CT自水平位、冠狀位、矢狀位觀察下頜低位阻生智齒層次與方位，采用計算機軟件重建完整立體模型分析相應應力。2%鹽酸利多卡因注射液5～10 mL下牙槽神經、舌神經、頰神經一次阻滯麻醉，配合1.7 mL鹽酸阿替卡因注射液局部浸潤麻醉。切開明顯阻力牙齦區域，選擇合適超聲骨刀頭（法國賽特力超聲骨刀，法國艾龍集團生產）骨切割模式D1等級、強度5進行牙冠劈開模式，D1等級、強度4作為去骨模式，日本精工株式會社制造NSK45°反角渦輪手機精細去除阻生齒周圍的牙槽骨，微創拔牙刀去除大塊牙槽骨，暴露阻生齒牙冠的最大直徑為去骨范圍，去骨后刀頭將智齒牙冠與鄰牙阻力的部分切除，微創拔牙刀切斷牙周膜以分別挺出各個牙根，術后確定拔牙窩清潔并充滿血液后，間斷縫合頜后常規術后冰敷術區以防止腫脹。術后兩小時不漱口，不要吸吮創口以防止繼發出血，三日內清淡軟質飲食，注意保持口腔衛生清潔，術后服用阿莫西林膠囊0.5 g，3次/d，預防感染。

對照組：給予鑿骨劈冠治療。采用常規拍攝牙片。麻醉后，切開阻生智齒被覆蓋的遠中頰側牙齦，通過骨鑿敲擊去除被覆蓋及頰側骨質。劈開牙冠去除相鄰牙齒和骨阻力，拔除牙冠和牙根。

拔牙操作應由同一醫師完成。術后生活質量采用術后癥狀嚴重程度（postoperative symptom severity, PoSSe）量表［4］評價，該量表包括言語、飲食、腫脹、感覺、疼痛、惡心及日常生活等，分數越高，則表明患者癥狀越嚴重，生活質量越低。

1.3 檢查方法

觀察患者取站立位，錐形束CT（Cone beam CT, CBCT）檢查掃描視野15 cm×15 cm，電壓：85 kV，電流5～7 mA，重建層間距0.25 mm，層厚0.25 mm，影像學結果均有兩名具有經驗放射科醫生和牙科醫師共同判斷，存在結果不一致共同商議后確定。

在術前1 d和術后1 d去除兩組患者齦溝液收集部位的牙石和菌斑，漱口后用氣槍將牙齦輕吹1 min，無菌濾紙條垂直插入牙唇面的齦溝與牙周袋，遇阻力停留30 s取出，重復取樣后將濾紙條置入微離心管，采用酶聯免疫吸附法測定齦溝液中PTX3、MPO及PGE2，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔牙時間、術中出血量比較

觀察組拔牙時間、術中出血量和VAS評分明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組拔牙時間、術中出血量、VAS評分比較（n=46,±s）

表2 兩組拔牙時間、術中出血量、VAS評分比較（n=46,±s）

組別觀察組對照組t值P值拔牙時間/min 18.83±5.56 29.10±6.03 8.492<0.001術中出血量/mL 4.65±0.43 6.05±0.81 10.354<0.001術后24 h VAS評分3.02±0.92 4.45±0.81 7.912<0.001

2.2 兩組術后PoSSe量表評分比較

觀察組術后7 d時PoSSe量表中，腫脹評分、日常生活評分及總分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后PoSSe量表評分比較 （n=46,±s）

表3 兩組術后PoSSe量表評分比較 （n=46,±s）

PoSSe量表言語飲食腫脹感覺疼痛惡心日常生活總分觀察組6.81±1.03 1.16±0.41 2.20±0.68 1.48±0.41 3.20±0.68 0.72±0.20 1.61±0.30 17.31±1.87對照組6.72±1.15 1.20±0.34 3.27±0.80 1.53±0.34 3.41±0.71 0.68±0.15 2.01±0.45 18.92±1.90 t值0.395 0.509 6.912 0.637 1.449 1.085 5.016 4.096 P值0.694 0.612<0.001 0.526 0.151 0.281<0.001<0.001

2.3 兩組治療前后齦溝液PTX3、MPO及PGE2比較

兩組術后3 d時齦溝液PTX3、MPO及PGE2均較術前升高，差異有統計意義（P<0.05）；觀察組術后3 d時齦溝液PTX3、MPO及PGE2明顯低于對照組，差異有統計意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后齦溝液PTX3、MPO及PGE2比較 （n=46,±s）

表4 兩組治療前后齦溝液PTX3、MPO及PGE2比較 （n=46,±s）

注：?與術前比較，P<0.05。

組別觀察組對照組t值P值PTX3/(μg/L)術前1.10±0.41 1.05±0.36 0.622 0.536術后3 d 2.51±0.85?3.39±0.91?4.793<0.001 MPO/(IU/mg)術前1.20±0.39 1.26±0.32 0.867 0.422術后3 d 2.40±0.82?2.98±0.91?3.211 0.002 PGE2/(pg/mg)術前87.46±21.16 89.90±18.87 0.584 0.561術后3 d 110.03±18.15?142.06±29.95?6.203<0.001

2.4 兩組并發癥比較

觀察組發生牙齦損傷2例，張口受限1例，并發癥發生率為6.52%，對照組發生牙齦損傷4例，張口受限4例，感染2例，并發癥發生率為21.74%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.390,P=0.036）。

3 討論

智齒好發于牙弓最內側，屬于口腔內發育最晚、最后萌出的牙齒，智齒的發生一般認為是人類在逐步進化中食物趨于精細，咀嚼活動頻率及力度下降導致頜骨發育退化，頜骨退化后沒有足夠骨量空間提供給所有牙齒正常萌出，最后萌出的智齒將發生阻生和錯位，導致咀嚼功能退化［5］。頜骨退化導致智齒無法正常萌出，危害嚴重，智齒萌出不全或阻生牙冠造成齦瓣被覆蓋，形成盲袋并積存食物殘渣，疲勞及全身抵抗力下降后可能引起冠周炎的急性發作，間隙感染擴散造成周圍肌肉不同程度受限，形成咬肌或翼下頜間隙的膿腫，之后損傷骨密質，最終造成局部組織炎性水腫，引發張口受限［6］。傳統的阻生齒拔除一般采取錘鑿敲擊劈開方法，但是會給患者巨大的生理和心理創傷，極易造成恐懼，敲擊過程中由于需要連續不斷地力量以達到去骨或增隙的目的，如操作過于暴力，有可能導致下頜骨骨折、顳下頜關節脫位等較為嚴重的傷害。還有學者發現在阻生智齒的牙根下方有下牙槽神經管通過，如果敲擊力過大，可能導致智齒向根方移動，壓迫或損傷下牙槽神經引發術后下唇麻木［7］。下頜近低位阻生智齒在臨床最為常見，拔除難度最大，由于阻生位置低，位于口腔內牙列最內端，極難完全顯露，因此手術操作視野差，拔除過程中患者需要過大張口，操作很難持久［8］。

錐形束CT屬于CT技術的新興產物，通過利用錐形束X線采取環形旋轉掃描的方法獲取二維圖像數據并能進行三維數字化重建，能夠進行正切、斜切、側切等多種角度掃描，可以從不同的角度和平面對口腔內部情況進行觀察，因此可以對骨小梁、牙周膜等細小結構進行清晰顯示，不會受到周圍結構影響［9］。CBCT可在圖像中清晰定點，能清晰地顯示牙列和相關組織，且可以展現三維結構［10］。本研究發現，觀察組拔牙時間、術中出血量明顯少于對照組，提示采用錐形束CT介導下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除能夠縮短拔牙時間，減少術中出血。本研究中還發現觀察組并發癥發生率為低于對照組，提示采用錐形束CT介導下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除有助于減少術后并發癥發生，主要是CBCT還可以通過圖像處理軟件提供阻力特點，指導臨床采用不同消除阻力方法合理去除骨組織，保護鄰牙和下牙槽神經受損傷，為醫師觀察阻生牙牙根和下牙槽神經管之間組織關系提供依據，避免手術并發癥發生，同以往研究結果一致［11］。

PTX3屬于可溶性識別分子的一種，一般是在外源性微生物刺激下形成，可以在細菌、真菌與病毒感染中發揮天然免疫作用，MPO為血紅素蛋白，中性粒細胞中大量存在，在外界刺激下能夠導致中性粒細胞發生集聚，增加過氧化物酶釋放，催化氧化氯離子導致吞噬細胞對微生物殺傷，在人體炎癥反應調節方面具有重要作用。PGE2則通過與特異性受體相結合對細胞增殖、分化過程產生作用，能夠對人體生殖功能、血小板集聚進行調節，還可以參與炎癥反應、腫瘤形成以及心血管疾病發生和發展。本研究中觀察組術后3 d時齦溝液PTX3、MPO及PGE2明顯低于對照組，提示采用錐形束CT介導下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除有助于減輕術后炎癥反應程度。

超聲骨刀近年來在口腔科廣泛應用，利用電陶瓷技術將電能轉變成機械能，而且切割過程中可以區分軟硬組織，能夠最大限度的降低切割過程中軟組織損傷的風險［12］。研究發現通過采用超聲骨刀拔除阻生智齒可以控制骨刀振動幅度，即便過程中不慎接觸周圍神經及軟組織，也不至于造成誤傷，切削硬組織的同時不損傷肌肉及血管［13］。研究還發現超聲骨刀產熱少，切割過程中冷卻水大量沖刷手術區域不至于由于溫度過高對組織造成損傷，經過刀頭時可以被超聲振動霧化形成水霧，讓創口溫度維持在38℃以下，水及水霧沖刷作用可去除組織滲出，保證術區清晰，便于醫生對于組織辨認和手術操作［14］。為了進一步提升智齒拔除準確性，臨床多采用X線輔助檢查對智齒拔除過程中進行準確判斷，但是X線片不具備三維影像特性導致部分圖像重疊，醫師憑借經驗判斷阻生情況較為常見［15］。

本研究分析了錐形束CT介導下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除作用，在錐形束CT引導下可以進一步提升超聲骨刀智齒拔除手術效率，可獲得良好的臨床效果和社會效應，在口腔頜面外科其他手術領域有更好的應用前景。但是由于納入患者數量較少，而且隨訪時間短，還需進一步擴充樣本量、延長隨訪時間論證分析。

綜上述所，錐形束CT介導下超聲骨刀在下頜低位阻生智齒拔除中有較好的臨床效果。