基于醫(yī)聯(lián)體的“專科—全科團(tuán)隊”模式效果評估

宋景晨 李遠(yuǎn)萌 潘琦 吳鎖薇 蓋媛媛 姚德明

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;醫(yī)聯(lián)體;專科醫(yī)師;全科醫(yī)師;分級診療

2015 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號），這標(biāo)志著我國分級診療制度系統(tǒng)建設(shè)階段的開始[1]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是分級診療制度落地的重要抓手[2]。“專科—全科團(tuán)隊”（以下簡稱“專全團(tuán)隊”）是基于分級診療制度的一種新型措施，由社區(qū)全科醫(yī)師和二級、三級醫(yī)院的專科醫(yī)師之間保持合作關(guān)系，通過加強(qiáng)不同層級醫(yī)師之間的聯(lián)動，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，明確功能定位，保證患者診療的連續(xù)性，在合作中不斷促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)[3-4]。開展專全團(tuán)隊結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)，符合分級診療政策要求[5]。北京醫(yī)院近年來不斷加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體深度和廣度建設(shè)，探索以學(xué)科建設(shè)為核心的專科聯(lián)盟模式，使該院醫(yī)聯(lián)體單位由2014年的3家擴(kuò)容至2022年的20家。為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展，該院探索建立了基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊模式，并進(jìn)行了效果評估。

1 專全團(tuán)隊建設(shè)

1.1 建章立制

該院醫(yī)務(wù)處與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心深入溝通交流，以行政區(qū)為單位，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在區(qū)域特點和需求，制訂醫(yī)聯(lián)體試點方案、專全團(tuán)隊建設(shè)方案、專全團(tuán)隊管理辦法和實施細(xì)則。

“試點方案”和“建設(shè)方案”按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、先行試點、逐步推廣、穩(wěn)步推進(jìn)”原則，以優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)為抓手，以維護(hù)健康為中心，明確了項目建設(shè)、團(tuán)隊組建、項目開展形式等內(nèi)容。同時，明確工作目標(biāo)，即充分發(fā)揮醫(yī)院重點學(xué)科優(yōu)勢，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“上下聯(lián)動一體化”服務(wù)模式，培育優(yōu)勢學(xué)科，建立以點帶面工作機(jī)制，提高區(qū)域整體診療能力。此外，豐富建設(shè)形式，通過“線上遠(yuǎn)程教學(xué)，線下帶教查房，科研合作推進(jìn)”等多種形式的醫(yī)教研活動，進(jìn)行專全團(tuán)隊建設(shè)。“管理辦法和實施細(xì)則”則細(xì)化了工作要求，搭建了基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊組織架構(gòu)（圖1），旨在保證專全團(tuán)隊建設(shè)質(zhì)量。

1.2 組建專全團(tuán)隊

根據(jù)前期調(diào)研及該院醫(yī)聯(lián)體工作現(xiàn)狀，基于不同側(cè)重，建立了兩種形式的專全團(tuán)隊，即以學(xué)科建設(shè)為中心的專全團(tuán)隊和以社區(qū)診療能力為中心的專全團(tuán)隊。以學(xué)科建設(shè)為中心的專全團(tuán)隊，即以學(xué)科為核心，由專科醫(yī)師和全科醫(yī)師組成;以社區(qū)診療能力為中心的專全團(tuán)隊，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心，由專科醫(yī)師和該中心全科醫(yī)師組成。兩種不同形式的專全團(tuán)隊，縱向搭建了專科醫(yī)師與全科醫(yī)師的溝通交流平臺，橫向方便了患者在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行多學(xué)科診療，全面提升了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平。

專全團(tuán)隊中：專科醫(yī)師通過自愿報名和醫(yī)院遴選方式，選擇了10個優(yōu)勢專科的10名專科醫(yī)師;全科醫(yī)師通過自愿報名和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遴選方式，共納入兩個行政區(qū)的11個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的88名全科醫(yī)師。專科醫(yī)師和全科醫(yī)師按照“一對多”或“多對多”成組，共組建以學(xué)科建設(shè)為中心的專全團(tuán)隊8個，包括8名專科醫(yī)師和47名全科醫(yī)師;組建以社區(qū)診療能力為中心的專全團(tuán)隊11 個，包括10 名專科醫(yī)師和85名全科醫(yī)師。

1.3 專全團(tuán)隊運行與管理

以學(xué)科建設(shè)為中心的專全團(tuán)隊，以培訓(xùn)為主要建設(shè)形式。由專科醫(yī)師設(shè)計課程體系，根據(jù)全科醫(yī)師訴求，開展常見病診療、疑難病診療、新技術(shù)推廣等培訓(xùn)，同時開展專項科研培訓(xùn)，在科研項目申請、科研論文撰寫等方面給予指導(dǎo)，鼓勵全科醫(yī)師參與科研。

以社區(qū)診療能力為中心的專全團(tuán)隊，以交流互動為主要建設(shè)形式。圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨的重要問題，通過線上、線下進(jìn)行專科咨詢、多學(xué)科討論等，同時根據(jù)全科醫(yī)師實際需求安排進(jìn)修，全面提高其健康服務(wù)水平。

豐富的專全團(tuán)隊運行管理模式，一方面提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療能力，另一方面疏通了雙向轉(zhuǎn)診通道，將三級、二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，打造了“以患者為中心”的全生命周期健康服務(wù)模式。

2 效果評估

2.1 全科醫(yī)師慢性病管理能力評估

2.1.1 研究對象和方法 將同一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加專全團(tuán)隊的全科醫(yī)師作為試驗組，未參加專全團(tuán)隊的全科醫(yī)師作為對照組，將兩者進(jìn)行1：1 匹配。同時，按照重要性、科學(xué)性、可行性指標(biāo)遴選原則，參照“某市某區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)考核指標(biāo)”等文件，結(jié)合參與醫(yī)聯(lián)體工作的專家意見，設(shè)計全科醫(yī)師慢性病管理能力評估指標(biāo)體系，見表1。

2.1.2 數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計 按照評估指標(biāo)體系調(diào)查88組全科醫(yī)師，回收77組數(shù)據(jù)，回收率為87.5%;數(shù)據(jù)填報完整視為有效，回收有效率為100%。兩組數(shù)據(jù)之差符合正態(tài)分布和方差齊，采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，利用配對t 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷;反之采用中位數(shù)（M ）和四分位間距（QR ）進(jìn)行統(tǒng)計描述，利用配對設(shè)計符號秩檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷。檢驗水準(zhǔn)設(shè)為0.05。

2.1.3 評估結(jié)果 參加專全團(tuán)隊的全科醫(yī)師在所有慢性病管理能力評估二級指標(biāo)方面均優(yōu)于未參加專全團(tuán)隊的全科醫(yī)師，且兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均<0.05），見表2。統(tǒng)計每組得分，中位數(shù)為60分，四分位間距為20分。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力和分級診療作用評估

2.2.1 研究對象和方法 將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實踐專全團(tuán)隊前作為對照組，實踐后作為試驗組，進(jìn)行實踐前后自身配對研究。同時，按照重要性、科學(xué)性、可行性指標(biāo)遴選原則，參照“某市某區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)考核指標(biāo)”等文件，結(jié)合參與醫(yī)聯(lián)體工作的專家意見，設(shè)計社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力和分級診療作用評估指標(biāo)體系，見表3。

2.2.2 數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計 按照評估指標(biāo)體系調(diào)查兩個行政區(qū)的11個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實踐專全團(tuán)隊前后的情況，回收數(shù)據(jù)11組，回收率為100%;數(shù)據(jù)填報完整視為有效，回收有效率為100%。兩組數(shù)據(jù)之差符合正態(tài)分布和方差齊，采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，利用配對t 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷;反之采用中位數(shù)（M ）和四分位間距（QR ）進(jìn)行統(tǒng)計描述，利用配對設(shè)計符號秩檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷。檢驗水準(zhǔn)設(shè)為0.05。

2.2.3 評估結(jié)果 通過專全團(tuán)隊建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管理患者數(shù)量、接診病種數(shù)量、開展新技術(shù)數(shù)量、患者滿意度、雙向轉(zhuǎn)診患者數(shù)量等方面均有所提升，且實踐前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均<0.05）;開展科研合作數(shù)量、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療數(shù)量、合作開展義診及健康宣教數(shù)量的實踐前后比較差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（P ≥0.05），見表4。統(tǒng)計每組得分，中位數(shù)為65 分，四分位間距為14.32分。

3 討論

3.1 基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊模式切實可行

2019年，為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)、教、研綜合發(fā)展，該院以科研為抓手，以政策支撐與激勵為基礎(chǔ)，以人才為核心，開展了醫(yī)聯(lián)體社區(qū)科研能力提升項目，選派10名導(dǎo)師與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師組成一對一科研團(tuán)隊，全面提升全科醫(yī)師的科研能力。實踐表明，該院醫(yī)聯(lián)體運行良好，成員結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，資源聯(lián)動順暢。基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊模式，不僅有益于專全團(tuán)隊優(yōu)勢的充分發(fā)揮，而且進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體發(fā)展。因此，基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊模式切實可行，值得推廣。

3.2 提升了全科醫(yī)師慢性病管理能力

慢性病管理是全科醫(yī)師的重要工作之一[6]。本研究結(jié)果表明，通過基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊實踐，全科醫(yī)師慢性病管理能力平均提高了60分，管理慢性病患者數(shù)量平均增加了114 例，接診慢性病病種數(shù)量平均增加了兩種，患者滿意度平均提高了3.0%。本研究結(jié)果顯示，通過基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊建設(shè)，全科醫(yī)師申報或撰寫課題標(biāo)書數(shù)量和撰寫論文數(shù)量有所提升，但平均增加數(shù)量均為0，這說明科研和學(xué)科建設(shè)需要長期發(fā)展，短期難以見到明顯成效，因此還需進(jìn)一步探索。

通過專全團(tuán)隊建設(shè)，團(tuán)隊內(nèi)專科醫(yī)師和全科醫(yī)師間建立了緊密聯(lián)系，借助專全團(tuán)隊，在診療中全科醫(yī)師可以隨時咨詢臨床疑難問題，專科醫(yī)師可以將患者轉(zhuǎn)診至更加適合的全科醫(yī)師，并加強(qiáng)連續(xù)性地健康指導(dǎo)，兩者通力配合，在診療實踐中提高全科醫(yī)師的診療能力，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù);在科研活動中，全科醫(yī)師也可以及時獲得科研課題申報等信息，拓寬了信息途徑，撰寫論文和課題標(biāo)書后有機(jī)會尋求專家指導(dǎo)，這對全科醫(yī)師的科研能力提升有較大幫助，也增強(qiáng)了全科醫(yī)師對科研工作的積極性。建議全科醫(yī)師和專科醫(yī)師繼續(xù)用好團(tuán)隊的橋梁功能，通過有效的溝通和交流，進(jìn)一步提升全科醫(yī)師的慢性病管理能力，增強(qiáng)患者的就醫(yī)獲得感。

3.3 提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力

我國政府高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)工作，并將之作為政府工作的重點任務(wù)之一[7]。本研究結(jié)果表明，通過基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力平均提高了65分，管理患者數(shù)量平均增加了1754例，接診病種數(shù)量平均增加了10種，開展新技術(shù)數(shù)量平均增加了1 種，患者滿意度平均提高了2.82%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力明顯提升。需要注意的是，開展科研合作數(shù)量雖平均增加了0.36項，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。建議將加強(qiáng)科研合作作為下一步工作重點，通過醫(yī)聯(lián)體和專全團(tuán)隊的面點結(jié)合，一方面充分利用醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)科研資源，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等成員單位參與科研項目，提升其科研水平，另一方面可將社區(qū)群眾作為研究對象，為科研項目提供資料來源。

3.4 對分級診療有一定促進(jìn)作用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵[8]。本研究結(jié)果表明，通過基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診患者數(shù)量平均增加了34例，合作開展義診及健康宣教數(shù)量平均增加了兩次，這說明基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊建設(shè)對分級診療有一定促進(jìn)作用，推動形成了上下聯(lián)動格局，進(jìn)一步滿足了群眾的就醫(yī)需求。開展遠(yuǎn)程醫(yī)療次數(shù)有所提升，但平均增加數(shù)量為0。究其原因，專全團(tuán)隊的成員均來自北京市，實際距離較近，限制了遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢發(fā)揮。隨著專全團(tuán)隊的不斷發(fā)展，實際距離增加，遠(yuǎn)程醫(yī)療將發(fā)揮更大作用。

3.5 改進(jìn)建議

本研究結(jié)果表明，基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊模式在實踐中取得了良好效果，但也存在一些不足。對此，提出建議如下：在制度層面，建議衛(wèi)生行政部門加快構(gòu)建基于醫(yī)聯(lián)體的專全團(tuán)隊模式體系，完善配套政策，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，推動專全團(tuán)隊工作開展，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉;在管理層面，建議醫(yī)院完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，根據(jù)專全團(tuán)隊發(fā)展需求設(shè)置必要部門，如臨床部、信息部、管理部等，強(qiáng)化內(nèi)部協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮各部門作用，更好地服務(wù)于專全團(tuán)隊發(fā)展;在個人層面，建議專科醫(yī)師和全科醫(yī)師提高認(rèn)識，積極參與專全團(tuán)隊，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和團(tuán)隊協(xié)作能力。