2例肺動脈氣管換位聯合Slide重建術患兒的術后護理

李曉艷 施鳳雙 唐曉敏

肺動脈吊帶作為一種罕見的先天性心血管畸形，其患病率約0.14%[1-3]。臨床表現為左側肺動脈異常起源于右側肺動脈后方，并在氣管和食管之間穿行，最終到達左肺門。一個吊帶式的結構在氣管遠端和主支氣管近段形成，異常起源的左肺動脈通常較正常略小，但由于它的壓力常常造成嚴重的呼吸道梗阻。因此合并氣管狹窄會導致患者在嬰兒時期的高死亡率，必須盡早進行手術治療[4-5]。2020—2021年浙江大學醫學院附屬兒童醫院收治2例肺動脈吊帶合并氣管支氣管狹窄患兒，通過肺動脈氣管換位、Slide重建術（滑動氣管成形術），術后經積極治療與個體化護理后，患兒恢復良好，康復出院。由于該聯合手術方法報道較少[6]，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

例1，男，7個月16 d。2020年10月20日因“急性重癥肺炎”于當地醫院住院查心臟B超提示肺動脈吊帶，患兒肺炎好轉后，于2020年11月25日到本院進一步治療，擬“肺動脈吊帶”收治入院。本院心臟B超診斷：先天性心臟病，肺動脈吊帶，卵圓孔未閉，三尖瓣輕度反流，胸部X線正側位檢查示：氣管下段狹窄。例2，女，2歲8個月。因“發現心臟結構異常4月余”于2021年6月18日收治入院，入院后予胸部增強CT檢查示：肺動脈吊帶，氣管中下段狹窄，食管前緣受壓。

2例患兒均在完善各項術前準備后，在全身麻醉體外循環下行肺動脈氣管換位聯合Slide重建術，體外循環時間分別為150、180 min，術后帶氣管插管轉入心臟監護中心（cardiac intensive care unit,CICU），有創呼吸機支持時間分別為10、5 d。2例患兒分別在術后第25天和術后第13天病情平穩后，轉入心臟外科普通病房。2例患兒住院時間分別為64、28 d。術后3個月返院復查纖維支氣管鏡提示氣道稍狹窄，較前通暢。隨訪6個月未見明顯并發癥，生長發育正常。

2 護理

2.1 預防吻合口肉芽組織的形成 Slide重建術后適當的通氣壓力可有效防止氣管塌陷，肺泡萎陷，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比[4]。2例患兒術后分別應用有創呼吸機10和5 d。例1在撤除有創呼吸機后改用持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）輔助通氣7 d。CPAP能夠起到氣體支架的作用，可以預防氣管支氣管軟化再狹窄[7]。參數設置為：壓力5 cmH2O，流量10 L/min，吸入氧濃度（FiO2）為60%，濕化水為0.9%氯化鈉溶液，24 h更換。為保護患兒皮膚和防止壓瘡，在其前額及鼻翼兩側貼3M親水性敷料，并選擇合適的鼻塞，通過帶帽的方法來固定鼻塞，松緊適宜，防止漏氣[8]。例1術后第17天呼吸平穩，停用CPAP，改用溫濕化面罩吸氧。例2術后第5天撤除呼吸機，直接改用溫濕化面罩。此外，降低吻合口肉芽組織形成的發生，是保證Slide重建術有效的關鍵。每2～3 d行一次床邊纖維支氣管鏡檢查，及時發現吻合口有無肉芽組織形成并清除，及時清理氣管內痰痂、血塊等呼吸道分泌物，減輕炎癥反應[9]。纖維支氣管鏡檢查前后均需禁食、禁水4 h，以免因麻醉作用引起誤吸。密切觀察患兒的呼吸頻率、節律、口唇顏色，監測體溫及血氧飽和度，及時發現并發癥。2例患兒恢復良好，檢查順利。

2.2 吻合口瘺的觀察與護理 患兒在氣管重建術后通常存在氣管吻合口，而吻合口出現局部的水腫、出血、痙攣等能夠導致氣道梗阻[10]。有研究表明，Slide重建術后給予強制性頸前屈曲位，避免氣道受壓，充分的鎮靜、鎮痛及肌肉松弛，防止人機對抗，能大大降低氣管吻合口處的張力，對于吻合口的愈合和減少吻合口瘺發生有很大的幫助[11]。2例患兒術后在CICU均采取頸前屈曲位，予力月西、瑞芬太尼、維庫溴銨持續泵注。轉入普通病房后，抬高床頭30°休息，避免患兒劇烈哭吵，有效防止該并發癥的發生。例1術中放置縱隔心包引流管1根，例2術中放置心包引流管1根。術后要密切查看水封瓶內有無氣體溢出，如有氣體溢出，并進行性增加，伴隨患兒煩躁不安、呼吸困難等，則提示吻合口瘺的可能，及時報告醫生處理[12-13]。2例患兒分別于術后第7天和術后第3天拔除引流管，未發生氣管吻合口瘺。

2.3 溫濕化吸氧和加強呼吸道護理 患兒由于長時間機械通氣，造成呼吸道的黏膜較干燥，排痰能力弱，分泌的痰液較為黏稠不易排出，易形成痰痂阻塞呼吸道。故在停用有創呼吸機和CPAP后進行溫濕化面罩吸氧，達到濕化氣道和稀釋痰液目的[14]。溫濕化氧療系統溫度設置為35℃，氧流量5 L/min，滅菌注射用水每日更換，使用過程中，保持各管道通暢，防止扭曲折疊，影響氧氣吸入。氧氣面罩固定帶不易過緊，以免損傷顏面部皮膚。密切觀察溫度的變化，防止溫度過高燙傷患兒。2例患兒分別于術后第28天和術后第13天呼吸道癥狀明顯好轉，停用溫濕化面罩吸氧，成功過渡到鼻導管（1 L/min）吸氧。

2例患兒術后均需實時評估呼吸道情況。例1術后第17天由于感染副流感Ⅲ病毒，予丙種免疫球蛋白5 g，1次/d，使用3 d，調節機體免疫力。術后第27天復查痰呼吸道病毒已轉陰。例2術后第1天出現心率、血壓、血氧飽和度下降，心率下降至74次/min，血壓下降至55/38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度下降至78%，氣管插管下氣道壓進行性升高，行緊急床邊開胸探查，未見心包填塞、氣管吻合處漏氣及明顯塌陷，同時予以氣管鏡探查沖洗，夾出較多痰栓、分泌物。清理后氣道壓下降，關胸后繼續加強氣道管理。2例患兒因為痰液較多，加大了呼吸道護理的難度，給予個體化呼吸道護理，按需霧化吸痰，保持呼吸道通暢。Slide重建術后患兒喉部仍會存在異常的呼吸聲，此時應注意分辨是否為痰鳴音，故采用呼吸道護理量化評估表[15]進行呼吸道評估，評估項目包括氣道反應、痰液的稀稠度、肺部聽診、血氧飽和度、血氣分析、基礎疾病及患兒當時狀態等，根據評估結果進行相應的呼吸道護理干預，給予霧化、叩背或吸痰等處理。每次遵照評估-處理-再評估進行，霧化吸痰次數根據呼吸道分泌物的量及性質逐步減少。為保證吸痰效果，吸痰前先行霧化吸入及胸部物理治療，患兒半臥位，予吸入用布地奈德混懸液2 ml+吸入用異丙托溴銨溶液1 ml+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 ml，在患兒喂奶前或喂奶后1.5 h進行霧化吸入，以避免引起患兒惡心、嘔吐。通過醫用振動排痰儀進行肺叩，幫助痰液松動、脫落，易于吸出。振動排痰儀頻率設置為15～25 Hz，由雙肺底部向上扣背10 min，注意避開脊柱。肺叩結束后給予電動吸痰，吸痰負壓為150～200 mmHg（0.02～0.026 6 MPa），選用帶刻度的密閉式吸痰管，在無負壓的情況下輕輕插入，以氣管插管內置深度為插入深度[9]。患兒出現咳嗽反射時，給予負壓，邊旋轉邊輕輕提拉出吸痰管，吸痰時注意動作輕柔，避免吸痰管頭端反復摩擦氣道吻合口，引起吻合口瘺。應盡量減少吸痰時間，單次吸痰時間少于10 s，避免過度刺激，吸痰過程中充分給氧，密切觀察患兒面色、呼吸及痰液的顏色、性狀及量。

2.4 加強腸外和腸內營養支持 術后營養不良會嚴重影響患兒術后生長、手術治療效果[16]，且易引發免疫力低下、自主呼吸無力、切口愈合時間延遲等并發癥[17]。2例患兒術后采用營養風險篩查評分簡表（NRS2002）評估營養風險，評分為5分和3分，均具有營養風險[18]，由營養師和主管醫生共同制定個體化營養支持計劃。

2例患兒手術均在體外循環技術支持下進行，血流動力學改變、缺血再灌注等刺激會使機體產生應激反應，造成喂養不耐受。為滿足患兒的營養需求，2例患兒術后第1天均給予腸外營養支持，靜脈高營養治療，營養液配方：小兒復方氨基酸，20%中鏈脂肪乳，50%葡糖糖，維生素，電解質鉀、鈉、磷、鈣或鎂，鈣和鎂離子隔天交替使用。靜脈高營養（intravenous hyperlimentation，IVH）使用蠕動泵經中心靜脈置管24 h內持續勻速輸入，每4 h使用肝素鈉（1 ml=10 U）沖管1次，預防管路堵塞，定時監測血糖及肝功能，密切觀察有無發熱、皮疹、高脂血癥等并發癥發生，2例患兒均未發生不良反應。

術后早期腸內營養支持，可改善患兒營養狀況和胃腸功能[19]。在患兒心功能穩定，胃腸功能無障礙的情況下盡早腸內喂養。例1術后第1～2天，胸腹聯合X線正位片示：腹部腸管充氣不均勻，腸管擴張，形態僵硬。術后第3天復查結果：腹部腸管充氣較前變少，腸管未見明顯擴張。故予鼻飼喂養，為保證充分的能量攝入、改善患兒的營養狀態，選用高熱卡配方紐荃星奶35 ml/h持續鼻飼喂養。術后第25天，改為紐荃星奶70 ml/2 h鼻飼喂養。例2術前增強CT檢查示：食管前緣受壓，待壓力解除，術后第5天胃腸功能恢復后予牛奶35 ml/h鼻飼喂養，術后第8天改為牛奶120 ml/3 h鼻飼喂養。每次鼻飼前需檢查胃管的位置及回抽胃液評估是否有潴留，如果回抽超過前一次喂養量的20%，則遵醫囑減量喂養或暫停喂養。密切觀察患兒有無惡心、嗆咳等不適，如有嗆咳立即停止鼻飼。鼻飼結束用適當溫開水沖管，防止胃管堵管。鼻飼結束囑咐家長抬高上半身休息30 min左右，防止嘔吐或反流。在鼻飼喂養期間，密切觀察患兒腹部情況，如出現腹脹、嘔吐等喂養不耐受的癥狀，告知醫生對癥處理。2例患兒均無以上喂養不良反應發生。例1術后第30天停鼻飼喂養，70 ml/2 h經口喂養良好，無惡心、嘔吐及嗆咳。例2術后第15天停鼻飼喂養，牛奶150 ml+半流質/3 h經口喂養耐受。

2.5 出院指導 呼吸道的管理是Slide重建術后的重點，向家長宣教預防上呼吸道感染的重要性。少去公共場所，避免交叉感染；合理喂養，少食多餐；逐漸增加活動量，以患兒不勞累為宜，避免劇烈哭吵。若患兒出現發熱、喘息、刺激性咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀；或伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難等異常癥狀，應警惕吻合口肉芽組織形成，需立即到醫院就診。2例患兒術后1～6個月按時復查，均未出現呼吸道感染及肉芽組織形成。

3 小結

Slide重建術是本院近年來新開展的治療肺動脈吊帶合并氣管支氣管狹窄的外科手術方式。目前Slide重建術是解除患兒氣管狹窄安全有效的手術方法。筆者通過本文2例肺動脈氣管換位聯合Slide重建術患兒的術后護理的總結發現，術后氣管吻合口的護理及床邊纖維支氣管鏡應用，積極預防氣管吻合口肉芽組織形成，是提高手術成功率和患兒手術預后的關鍵。嚴格的呼吸道管理是護理的重點及難點，規范的營養支持是術后恢復的基礎。由于目前該類手術實施例數有限，相關護理經驗還需進一步探究和總結。