靶向B細胞治療類風濕關節炎研究進展

陳梓燁，陽琴，王祎媛，李曉娟

(南方醫科大學藥學院炎癥免疫藥物研究創新群體抗炎免疫藥理研究室，廣州 510515)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性免疫疾病，全球發病率約為1%，在女性中更常見[1]。RA以關節病變為主，其病理基礎是滑膜炎癥，也可擴大到肌腱等結締組織，最后從滑膜侵蝕關節軟骨和骨組織，破壞關節功能。RA患者發生其他合并疾病的風險高于一般人群，可導致多種關節外表現，如血管炎和間質性肺病[2-3]。目前，臨床上治療RA的藥物包括非甾體抗炎藥物，改善病情抗風濕藥、糖皮質激素類和中藥天然藥物等。近年來腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)單抗等生物制劑以及Janus激酶(JAK)等小分子抑制劑逐漸應用于臨床，上述藥物在治療RA中發揮較好療效，但有相當一部分患者對目前的治療藥物應答較低或無應答。而作為介導體液免疫的核心群體，B細胞在RA的發展中起著至關重要的作用，其表面表達多種具有免疫激活或抑制作用的分子，通過信號傳導影響B細胞的增殖、活化、亞群分化及抗體產生，因此靶向B細胞及其相關分子是RA治療策略中的一個重要方向[4]。筆者在本文主要闡述B細胞在RA中作用，并總結靶向B細胞治療RA的相關藥物進展。

1 B細胞和RA概述

B細胞是一種來源于骨髓的多能干細胞，近年來隨著研究的深入，B細胞耗竭藥物如利妥昔單抗的臨床應用，B細胞功能異常在RA發病機制中所發揮的作用受到廣泛關注。

一方面，B細胞可發揮效應功能促進免疫炎癥反應[5]。①效應性B細胞(effector B cell，Beff)可產生自身抗體，如類風濕因子(rheumatoid factor，RF)和抗瓜氨酸蛋白抗體(anti-citrulline protein antibody，ACPA)等，這些抗體形成免疫復合物，沉積在關節中，并通過補體和細胞激活促進炎癥過程；②B細胞作為有效的抗原提呈細胞(antigen presenting cell，APC)，通過共刺激分子的表達激活T細胞；③B細胞還可分泌炎癥性細胞因子和趨化因子，促進關節內白細胞浸潤和異位淋巴結構的形成，從而加重血管生成、血管翳形成和滑膜增生。

2 靶向B細胞治療RA

B細胞在RA的發展中發揮重要作用，目前有多種靶向B細胞治療RA的藥物已進入臨床研究階段或上市；針對B細胞相關靶點研發藥物已成為當今RA的研究熱點之一。

2.1B細胞特異性表面分子

2.1.1CD20 CD20是一種B細胞特異性抗原，表達于幾乎所有B細胞表面。CD20能調控B細胞從G0期進入G1期，并調控細胞從S期到有絲分裂的周期；CD20還可在B細胞向漿細胞分化和發育過程中起關鍵作用，可以調控B細胞的增殖和活化[10]。此外，CD20是調節鈣轉運的細胞表面復合物的一部分，通過調節鈣內流，CD20能夠啟動細胞內信號通路。B細胞表面高水平的CD20分子使其成為基于抗體治療的重要靶點[11]。

利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種靶向B 細胞特異性抗原 CD20的人-鼠嵌合單克隆抗體，是首個以B細胞為靶標治療 RA 的藥物。RTX與B細胞表面的CD20分子結合，通過Fc受體γ介導的抗體依賴性細胞毒作用和吞噬作用、補體依賴的細胞毒性、誘導凋亡等多種方式破壞B細胞，從而在患者體內循環血液、骨髓和滑膜組織中清除B細胞，改善RA臨床癥狀[12]。多項臨床試驗證明，使用RTX治療的RA患者病情有所改善[13-14]。早在1997年，美國食品藥品管理局(FDA)便批準羅氏公司的利妥昔單抗[商品名：美羅華(Mabthera)]用于RA的治療。而在國內，2022年3月2日，國家藥品監督管理局(national medical products administration，NMPA)正式批準上海復宏漢霖生物制藥有限公司研制的利妥昔單抗注射液(HLX01)用于新適應證RA的上市注冊申請。在不良反應方面，一項長達9.5年的全球臨床試驗發現，對使用RTX治療的中至重度活動性RA患者的預后進行觀察，沒有證據表明長時間暴露于RTX會增加安全風險或任何類型不良事件的發生率[15]。盡管臨床試驗報告表明，RTX在RA長期治療中是較安全有效的，但仍存在一些不良反應。RTX主要不良反應包括重度或復發性輸液反應、低丙種球蛋白血癥、重度或復發性感染、進行性多灶性白質腦病等[16-17]。其中最常見的不良反應為輸液反應，其最可能出現在首次輸注期間，在30～120 min內發生頭痛、發熱、呼吸困難等癥狀，發生率高達20%～30%[17-18]。此外，由于RTX靶向CD20，通過耗竭所有CD20+B細胞來發揮藥效，同時會不可避免耗竭Breg。Breg作為一個抑制炎癥反應的B細胞亞群，在RA中發揮抑制作用，RTX對Breg亞群的作用必然會影響疾病治療效果[9]。

奧法木單抗(ofatumumab)與RTX不同，是一種全人源抗CD20單抗。在臨床療效方面，臨床試驗研究表明奧法木單抗對甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治療無效的RA患者有效；與安慰藥比較，使用奧法木單抗的RA患者在第24周達到ACR20反應(50%vs27%，P<0.001)和EULAR反應(67%vs41%，P<0.001)的比例顯著增多；不良反應方面，與安慰藥比較，奧法木單抗最常見的不良事件是皮疹(21%vs<1%)和蕁麻疹(12%vs<1%)，主要發生在首次輸注當天[19]。目前奧法木單抗用于治療RA的臨床研究仍在進行中。

2.1.2CD22 CD22也是一種B細胞特異性抗原，該分子是一種跨膜受體，是唾液酸結合免疫球蛋白樣凝集素家族的成員。CD22參與對B細胞活化、外周B細胞穩態、存活和活化后細胞周期進展的控制[20]。SM03是一種針對B細胞抗原CD22的新型嵌合單克隆抗體，已被開發用于治療RA、系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)及干燥綜合征(sjogren's syndrome，SS)等免疫性疾病。SM03作為全球同類靶點中首個治療RA的單抗藥物，已在臨床試驗中初步顯示出治療RA的有效性。Ⅱ期前瞻性、多中心臨床試驗顯示，兩個劑量SM03治療組的主要療效指標ACR20應答率均顯著高于安慰藥組，ACR20應答率自第8周開始持續提高至試驗終點第24周。尤其在之前接受過MTX治療的中重度活動性RA患者中，與安慰藥比較，SM03各劑量組在為期24周的治療期內均具有良好的療效及耐受性，且能有效降低中重度RA患者的疾病活動度，減輕RA癥狀和體征。此外，SM03具有良好的安全性。目前，SM03將準備Ⅲ期臨床實驗研究[21]。

2.2B細胞活化相關表面分子

2.2.1B細胞激活因子(B cell activating factor，BAFF)和增殖誘導配體(a proliferation inducing ligand，APRIL) BAFF和APRIL是TNF超家族的兩個成員，它們具有相似的結構，是B細胞生長和發育所必需的[22]。BAFF和APRIL對應3種受體：BAFF受體(BAFF-R)、B細胞成熟抗原(BCMA)、跨膜激活物-鈣調節物-親環蛋白配體相互作用物(TACI)[22]。有研究顯示，外周血中過量的BAFF可促進效應性B細胞的存活和自身抗體的產生；與健康人比較，RA患者外周血中BAFF和APRIL水平顯著升高；RA患者的血清BAFF水平與RF滴度呈正相關，表明BAFF在疾病的發生或持續過程中起關鍵作用[23]。在BAFF存在的情況下，TLR配體可促進B細胞活化、類別轉換、體細胞超突變并向漿細胞分化，導致產生自身抗體。作為BAFF的同源物，APRIL也可導致關節中漿細胞的積聚，并進一步增加TNF-α、IL-1和IL-6等炎性細胞因子的產生[24-25]。

他巴魯單抗(tabalumab)是一種IgG4單克隆抗體，可結合并中和膜可溶性BAFF。一項納入1041例中重度RA患者的52周研究，評估每4周皮下注射他巴魯單抗120 mg(120/Q4W)或每2周皮下注射他巴魯單抗90 mg(90/Q2W)的療效。結果發現，與安慰藥比較，他巴魯單抗兩劑量組其體內CD20+B細胞和免疫球蛋白水平下降，但他巴魯單抗組在第24周ACR20應答、第52周mTSS與基線相比差異無統計學意義；兩組間因不良事件停止治療的情況相似，而且他巴魯單抗組發生感染風險比安慰藥組高，注射部位反應在90/Q2W組報告更多；盡管他巴魯單抗具有生物活性，但其臨床療效和安全方面優越性均不明顯，該臨床研究因療效不足而提前終止[26]。

阿他西普(atacicept)是另一種BAFF抑制劑，目前圍繞阿他西普開展兩項II期臨床試驗[27-28]，主要針對病情活躍的中度至重度RA患者。研究結果顯示，阿他西普顯著降低IgM、IgG、IgA水平，并以劑量依賴性方式降低RF水平，但ACR20-CRP水平在26周時未達到兩項試驗的主要終點 。

另一款抗BAFF單克隆抗體貝利木單抗(belimumab)已作為SLE治療藥物上市；其在24周的RA 治療中具有良好的耐受性，顯著增加在第 24周時的ACR20反應，尤其是在疾病活動度高、RF陽性、未接受抗TNF治療和MTX治療失敗的患者中[29]。目前，貝利木單抗的臨床研究仍在進行中[30]。

泰它西普(telitacicept)是目前正在研發的生物新藥，能同時抑制BAFF和APRIL兩個細胞因子，正在開發用于治療RA等多種自身免疫疾病。目前，一項探討泰它西普聯合MTX與單獨使用MTX對中度至重度RA治療療效不佳的患者的安全性和有效性的臨床研究正在開展[31]。

2.2.2CD40 CD40是一種細胞表面受體，屬于腫瘤壞死因子TNFR家族，由B細胞、專職抗原呈遞細胞以及非免疫細胞表達，被認為與慢性免疫激活有關，其在RA等自身免疫性疾病中表達升高[32]。CD40-CD154(CD40L)共刺激途徑調控多種免疫細胞效應功能，CD40在B細胞和樹突狀細胞等APC上表達，CD40受體CD154(CD40L)在T細胞和血小板上表達，當體內發生炎癥時，CD154也可在B細胞、DC、單核細胞、巨噬細胞等多種細胞類型上表達。與經典的PD-1/PD-L1信號通路一樣，CD40-CD154也是一條介導人體免疫反應的信號通路，沒有CD40介導的共刺激，效應性B細胞無法被充分激活[33]。CD40和CD154的相互作用使其成為不少免疫相關疾病例如RA的新靶點。

伊卡利單抗(iscalimab)是一種完全人源的、阻斷CD40通路的非消耗性單克隆抗體。一項隨機、雙盲、安慰藥對照臨床實驗對伊卡利單抗在健康受試者和RA患者中的安全性、耐受性、藥動學和藥效學進行研究[34]。結果發現，伊卡利單抗降低患者B細胞中CD40的表達，抑制B細胞的活化，而且CD154誘導的CD69表達也受到抑制，所有劑量組耐受性良好，沒有任何臨床相關的安全參數的變化。該研究表明，伊卡利單抗是一種有效的CD40-CD154共刺激途徑抑制劑，在RA中有潛在的應用前景，有望進行Ⅱ期臨床研究[34]。

2.2.3共刺激分子配體(ICOSL) ICOSL在APC如B細胞上表達，而其配體可誘導共刺激分子(ICOS)在活化的T細胞上表達。ICOS與ICOSL的相互作用可介導T細胞活化和增殖，參與T細胞依賴性的B細胞活化[35]。有研究證明，同時抑制ICOSL和BAFF可有效減輕小鼠膠原誘導關節炎的癥狀，而且療效比單一抑制好，針對此現象，研究人員開發出一個可同時靶向BAFF和ICOSL的雙特異性抗體-AMG 570。目前AMG 570擬用于治療RA、SLE等自身免疫性疾病[36]。目前一項評估RA患者皮下注射AMG 570的安全性、耐受性和藥動學的隨機、雙盲安慰藥對照研究正在進行。

2.3Fcγ受體IIb(FcγRIIb) FcγRIIb是一種抑制性受體，可抑制BCR介導的信號轉導，避免過度激活B細胞[37]。當BCR信號被抗原激活時，與BCR結合的FcγRIIb可以進一步激活酪氨酸激酶(Lyn)和免疫受體酪氨酸基抑制基序(ITIM)，然后招募酪氨酸磷酸酶-1(SHP-1)來抑制BCR下游的信號。有研究利用蛋白質工程技術創建抗體Fc域，該抗體Fc域與FcγRIIb結合的親和力約為天然IgG1 Fc的400倍，并將該Fc整合到一種針對CD19的人源化抗體XmAb5871中，發現其能有效抑制RA患者B細胞的多種功能[38]。該抗體還抑制免疫缺陷小鼠移植RA患者PBMC后的體液免疫反應。值得注意的是，無論RF和ACPA水平如何，XmAb5871都顯示出類似的療效，這表明它在RA和其他高RF滴度相關的疾病中具有作為B細胞免疫抑制劑發揮治療作用的潛力[38]。

2.4B細胞內靶向信號分子 布魯頓酪氨酸激酶(Bruton's tyrosine kinase ，BTK)是非受體酪氨酸激酶TEC家族的成員。BTK在造血細胞中高度表達，在控制B細胞功能、存活和增殖的B細胞受體信號中起著關鍵作用[39]。非尼布替尼(fenebrutinib)是一種高度選擇性的口服可逆BTK抑制劑，已在炎癥性關節炎大鼠體內模型中顯示出劑量依賴性活性。I期臨床研究表明，非尼布替尼具有良好安全性。在一項針對中重度RA患者的全球、隨機、雙盲研究中，結果表明與安慰藥和TNF抑制劑阿達木單抗相比，非尼布替尼對MTX無效患者的療效與阿達木單抗相當，安全性與現有RA免疫調節療法一致[40]。

2.5靶向效應性B細胞的細胞治療 目前，RA的傳統治療通過系統性抑制免疫系統來抑制自身抗體的產生，例如RTX通過耗竭B細胞來達到治療的目的，其可能導致感染等嚴重不良后果，而且B細胞又分為Beff和Breg兩個類型，Breg作為一群抑制炎癥反應的細胞類型，被抑制并不利于免疫疾病治療[41]。靶向特異性抑制Beff將更有助于RA治療。CAR-T療法是嵌合抗原受體T細胞免疫療法，通過基因工程技術，將T細胞激活，并裝上定位導航裝置腫瘤嵌合抗原受體CAR，專門識別體內細胞，并通過免疫作用釋放大量的多種效應因子。CD19靶向CAR-T細胞已成為臨床難治性B細胞淋巴瘤患者的一種有用的治療方式[42]，這項技術有望轉化應用于治療自身免疫性疾病。目前已有研究發現，使用FITC嵌合抗原受體T細胞與FITC標記的抗原肽表位相結合，在體外共培養實驗中，其可消除識別RA中抗原特異性的Beff[43]。這種清除效應在體內是否存在尚待證實，但該研究為將來使用CAR-T細胞療法消耗Beff來治療RA提供新的思路。

3 小結與展望

RA為一種全身性自身免疫炎癥性疾病，以關節病變為主，導致活動受限，嚴重影響生活質量。多種靶向B細胞的生物制劑被廣泛研究，但不少藥物因療效不足被迫終止研究或仍處于臨床試驗階段，目前只有RTX被批準用于臨床RA治療。然而RTX耗竭B細胞、消除幾乎所有B細胞來治療也有不利的方面，因為它同時消耗抑制炎癥的Bregs。尋找新的效應性B細胞活化分子靶點開發治療藥物，根據疾病情況選擇性地耗盡Beffs或誘導Bregs，將是RA未來治療的重要方向。