健康檔案賦能閉環式健康管理模式的思考

文/河北省邯鄲市中心醫院 王曉君 周翔宇

近年來，隨著健康中國上升為國家戰略，如何實現從治已病到治未病、從疾病管理到健康管理的轉變，如何依托國家、省、市、縣四級健康信息平臺，有效整合高效利用人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數據庫資源，是實現全民健康管理和健康促進的重要拐點，也是健康中國由藍圖變為實景的關鍵所在。本文擬在互聯網與醫療健康深度融合的大背景下，借助電子健康檔案嘗試探索醫療機構應用信息技術覆蓋診前、診中、診后線上線下一體化醫療服務和健康管理模式，助力全民健康管理。

一、智能時代健康檔案的內涵

大數據、云計算等技術的飛速發展驅動時代變革，同時也賦能醫療衛生及健康檔案事業的技術變革。智能時代背景下的健康檔案是指覆蓋個人從生到死的整個生命周期終身醫療保健記錄，從內容涵蓋上強調完整的個人健康信息，包括就診病歷、體檢報告、健康報表、自測結果等，記錄的是個人全生命周期內的健康信息和醫療活動。電子健康檔案的智慧應用是電子病歷發展的高階形式，也是時代發展的必然趨勢。電子健康檔案作為一種前瞻式的醫療管理模式，主要依托健康檔案對影響健康的各種相關因素（遺傳因素、環境因素、生活習慣、心理狀態等）進行干預和控制，并提供全面指導性意見，旨在調動個體乃至群體的積極性，變被動治療為主動預防，優化資源配置達到最佳的健康效果。

二、閉環式健康管理系統的構建

基于電子健康檔案的閉環式健康管理模式，通過借助大數據技術及工具，依托“一個平臺，兩大板塊，三個節點, 四方合力”的模式，充分利用健康大數據對個體或群體健康危險因素進行全面管理，以期達到預防疾病和控制發展的目的。“一個平臺”即健康管理平臺；“兩大板塊”即全面健康指導和個人自助健康服務；“三個節點”即院前、院中、院后；“四方合力”即政府、單位、健康管理中心和個人的共同發力。在此基礎上，將個體碎片化的健康醫療數據整合為全生命周期健康數據庫，通過閉環式的過程管理來實現對民眾健康行為方式的全面干預。

（一）一個平臺：借助大數據搭建健康管理服務平臺。在醫療健康領域，健康管理是未來醫學模式的發展方向，也是健康大數據平臺最具代表性的功能之一。健康管理平臺對于個人而言，可以達到未病先防的目的；對于社會和群體而言，可以有效控制群體性疾病發展，降低醫療費用支出，提高醫療資源利用率。健康管理服務平臺即把醫院與健康管理中心借助衛生專網進行相連，以數據交換服務的方式實現兩大主體信息、業務，以及服務的互聯互通。與此同時，將醫生醫療數據、健康管理師數據，以及個體客戶端自助健康數據自動對接傳輸至健康管理系統，形成信息完整、實時更新的健康檔案信息。其優勢在于健康管理服務平臺依托醫院內部海量健康數據。如將患者主訴、入院癥狀、病程記錄、檢查結果，手術操作中的操作記錄以及出院記錄等作為輸入信息，為高效健康信息管理平臺的構建提供數據支持。在實現各類醫學文本數據的結構化、標準化和歸一化等處理后，實現結構化變量的輸出，形成可被健康管理服務平臺分析、利用的健康數據。

（二）兩大板塊：全面健康指導和自助健康服務。1.全面健康指導。全面健康指導借助大數據搭建健康管理服務平臺，構建個體全維度一體化健康檔案的基礎上，綜合多種風險指標進行評估，避免單一使用某種風險指標進行個體健康風險預測的局限性，為個體提供全方位、全過程、全生命周期的延伸化健康管理服務。針對當前個體在疾病發現方面投入過度，在風險因素管理方面投入甚少的現狀，全面健康指導通過醫學治療、保健調理、飲食指導、運動鍛煉等方式著重加強個體在生理、心理、營養、運動、睡眠等方面的健康干預，督促其按科學的方法管理自己的行為和生活方式。另外，對于健康管理并非個人“剛性需求”存在難以長期堅持的問題，在個體健康數據回傳及互動環節加入游戲和激勵元素，輔以得分排名，讓健康管理更具趣味性和吸引力，從而提高個體健康管理參與的積極性，真正發揮全面健康指導的效能。2.自助健康服務。健康管理平臺在進行常規健康管理的同時，根據個人需求和申請提供個性化的健康管理項目。自助健康服務旨在滿足個體多樣化的健康需求，是健康管理平臺的延伸和補充。健康管理平臺在獲取個人健康信息并進行風險評估后，對健康人（群）、亞健康人（群）、高風險人（群）、患病人（群）進行分層健康管理。即以“紅橙黃綠”顏色來預警健康狀況，直觀引起人們對自身健康的重視。個人亦可通過密碼登錄健康管理平臺，根據需求進行檔案查詢、數據更新、健康評估、健康教育，以及申請輔助就醫等服務。此環節更加凸顯健康管理的預防性、參與性和個體性。疾病防治的重心由醫療機構下移至個體，關注點不僅是疾病治療, 更注重疾病防控。同時強調個體的自主參與，使得方案具有針對性和可操作性。

（三）三個節點：涵蓋全周期的閉環式健康管理。健康數據大多產生于醫療機構。鑒于此，將健康管理大致劃分為院前、院中和院后三個階段，然后把個體的全生命周期歸納為院前預防管理、院中健康管理、院后延伸管理三個重要節點，并將數據監測、健康保健、疾病診療、追蹤干預、評估反饋等納入全生命周期對個體進行閉環式健康管理。1.院前預防管理。院前預防管理主要針對到院就診或體檢的人群，以當面問詢或電話短信的方式提醒告知其加入醫院健康管理服務平臺，通過掃描二維碼關注健康平臺。加入健康管理平臺的個人借助智能可穿戴設備，通過網絡將心率、血壓、空腹血糖等自測體征數據進行上傳，系統自動與已有的健康數據或正常的健康參考指標進行比對，生成相應的趨勢圖。如果上傳的健康數據達到或超過系統預設的臨界值，系統在通知患者本人的同時，將該信息傳輸至健康管理師，健康管理師通過患者授權調閱患者的健康參數評估其病情，然后通過交流軟件進行網上指導或根據病癥協調就診事宜。2.院中健康管理。當患者處于醫院問診或治療等階段時，健康管理服務平臺的作用如下：一是在全面掌握患者健康狀況的基礎上，通過面對面的健康管理具體解析每個異常項目的數據意義，逐一予以指導并根據患者的病情及意愿聯系?？漆t生。二是配合患者所在就診科室開展輔助性的診療及康復支持，如提供營養指導、運動恢復、心理訪談、睡眠干預等非醫療手段，及時進行效果反饋和追蹤問效。三是注重患者健康信息素養的提升，強化患者對健康信息和健康管理的認知，最終形成被動醫療教育和個人主動健康操作相結合的健康管理模式。3.院后延伸管理。院后健康管理環節主要指出院或體檢結束后，由健康管理團隊聯合主治醫生和康復醫學科借助交流軟件敦促患者建立院后主動健康管理的意識和行為，宣教個人在健康維護中的主體意識和主體責任，幫助其提升健康素養和健康管理的依從性。同時，定期對患者進行健康數據收集、記錄、分析、比對，依據健康數據對現用藥物、膳食、運動進行調整，設計出更適宜的健康方案，預約復診或引薦MDT（多學科會診）。同時，跟進分級管理和跟蹤隨訪，全面致力于患者的健康管理。

三、四方合力共筑健康矩陣

電子健康檔案驅動閉環式健康管理模式的構建，不僅僅需要精準的健康數據和完備的管理體系，還需要各方的共同發力。政府層面的頂層設計、單位層面的有力保障、健管機構的有序引導、個人層面的知行合一在實現民眾健康管理模式的鏈條中缺一不可。電子健康檔案規模應用之前，必須充分評估數據安全和泄露風險，明確政策引導和發展方向，提供技術支撐和制度保障，注重信息安全和隱私保護，厘清倫理道德和法律規范，搭建好理想通向現實的通道，將其置于一個目標明確、規則完善的跑道，才能在服務民眾、回饋社會的路上越走越遠。