前交叉韌帶斷裂不同中醫證型患者前外側旋轉失穩情況的差異性研究

羅仲流 胡 勇 韓清民 高 志 程松苗

(1.四川省骨科醫院膝關節運動損傷科，四川 成都 610041；2.廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關節重要的穩定結構之一，而前交叉韌帶斷裂是運動人群最容易出現的損傷之一。中醫學認為，骨節部位所附著的有形之物就是筋，《內經》中有言“諸筋者，皆屬于節”，而“宗筋主束骨而利機關也”，說明筋的功能主要就是約束各骨，穩定關節，同時讓關節滑利活動，互相作用，互相配合，讓人體的各個關節維持動態與靜態平衡[1-2]。故ACL斷裂在中醫學中屬筋傷或筋斷范疇，傷后不能約束各骨，就會導致關節不穩，動態失衡，關節活動異常，導致關節的結構性失衡。目前，前外側旋轉失穩是ACL斷裂的研究重點方向，前外側旋轉失穩的程度對ACL斷裂的治療效果及預后具有重要的影響，嚴重的前外側旋轉失穩甚至會導致重建的ACL失效,因此如何解決合并高度軸移的ACL斷裂亦是目前國內外研究的熱點[3-5]。但中醫學在這方面的研究較為不足。我們在臨床治療中發現，不同中醫證型的ACL斷裂高度軸移的發生率有明顯差別，因此研究清楚不同中醫證型的ACL斷裂與前外側旋轉失穩之間的關系，對ACL斷裂的診斷及治療具有非常重要的指導性意義。判斷前外側旋轉失穩的最關鍵量化手段就是全麻后進行的軸移試驗，出現高度軸移代表其ACL斷裂后出現了嚴重的前外側旋轉失穩[6-8]。因此，本研究擬通過對ACL斷裂患者進行中醫辨證分型，同時對所有患者于全麻下行軸移試驗并記錄其結果，通過統計分析所有患者的人口學特征、軸移試驗結果、前外側旋轉失穩的高危因素，探究不同證型的ACL斷裂與前外側旋轉失穩程度的相關性，為ACL斷裂中醫病因病機的深化及擴充提供可靠的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2020年1月至2020年6月于四川省骨科醫院膝關節運動損傷科因ACL斷裂行ACL重建術治療的住院患者。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫診斷標準 參照《中西醫結合運動創傷學》中ACL斷裂的診斷標準[9]。①膝關節曾有急性外傷史，傷時伴有劇烈疼痛，傷后關節迅速腫脹、膝關節功能受限；②急性期膝關節能抽出積血；③慢性期患者主訴傷后日常生活或運動損傷容易出現膝關節不穩，常出現打軟腿，在上下坡、變向、加減速及制動時尤為明顯；④前抽屜試驗、拉赫曼試驗、軸移試驗均為陽性。

1.2.1.2 中醫診斷及辨證標準 參照《中醫筋傷學》中ACL損傷的診斷及辨證標準[10]，包括氣滯血瘀證、筋脈失養證及濕阻筋絡證3種證型。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫診斷標準；年齡>18歲，性別不限，為運動損傷所致；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ACL部分斷裂或損傷者；合并后交叉韌帶斷裂，Ⅱ度以上的內外側副韌帶損傷及后外側復合體損傷者；合并因膝關節內游離體導致的膝關節活動受限者；合并Outerbridge軟骨損傷分類Ⅲ度及以上的關節軟骨損傷者；合并患肢嚴重的力線發育不良者；合并嚴重的骨質增生或骨折者。

1.3 研究分組 將入選的患者，根據其中醫癥狀、體征表現進行辨證分型，并分為氣滯血瘀證組、筋脈失養證組及濕阻筋絡證組。

1.4 觀察指標 收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、Beighton評分[9]、外側脛骨平臺后傾角(采用標準脛腓骨側位包膝包踝測量)，統計患者的受傷次數及平均病程，并在全麻下進行軸移試驗評估患者前外側旋轉失穩情況，結果分為低度軸移和高度軸移[11]。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 依據病例選擇標準共收集到病例154例，男118例，女36例，年齡18～40歲，進一步進行中醫辨證分型分組，氣滯血瘀證組91例，筋脈失養證組33例，濕阻筋絡證組30例。3組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組受傷次數、平均病程及軸移試驗結果比較 3組受傷次數組間比較差異有統計學意義(P<0.001，F=117.107)，其中濕阻筋絡證組患者受傷次數最多，其次是筋脈失養證組，氣滯血瘀證組最少。3組平均病程組間比較差異有統計學意義(P<0.001，F=381.288)，其中濕阻筋絡證組患者病程最長，其次是筋脈失養證組，氣滯血瘀證組最短。3組軸移試驗結果組間比較差異有統計學意義(P<0.001，χ2=33.110)，其中濕阻筋絡證組高度軸移率最高，其次是筋脈失養證組，氣滯血瘀證組最低。見表2。

表2 3組受傷次數、平均病程及軸移試驗結果比較

3 討論

目前，ACL斷裂后的手術重建治療在國內外學者中已達成共識[12]，其中傳統的過頂位定位股骨隧道被認為是最等長、效果最確切的ACL重建經典手術方式[13]。但經過大量的臨床觀察發現，即使采用最經典的重建方式，部分患者術后仍殘存有膝關節的不穩定，行ACL重建術治療后仍不能正常運動[14-16]，其中前外側旋轉失穩未得到有效解決是其發生關鍵[17-18]。

前外側旋轉失穩的癥狀表現就是脛骨外側平臺相對股骨向前的半脫位，對于這種現象，其實中醫古籍中早有相關描述，并稱為“骨錯縫”。“骨縫”一詞，最早的記載是“凡左右損處,只相度骨縫，仔細捻捺，忖度便見大概”《仙授理傷續斷秘方》。而隨后另一部骨傷科經典《傷科補要》中亦有提及，“髃骨者,肩端之骨,即肩胛骨也。其臼含納臑骨上端,其處名肩解,即肩與臑骨合縫處也”。而后來《醫宗金鑒》中的表述得更為清楚，“蓋骨離其位,必以手法端之,則不待曠日遲久,而骨縫即合”。由此可見,中醫學中骨縫是指關節內骨與骨之間正常間隙,骨縫可見于全身各個關節。而“骨錯縫”是說關節內骨與骨之間的正常間隙、相對位置發生了細微的異常改變,同時筋的形態結構、空間位置同時出現了異常的現象，導致相對應的關節出現活動異常的一種病理狀態，其臨床特征主要包括兩部分內容，一是結構異常(筋、骨、節等結構解剖位置關系異常)，二是功能異常(關節生理活動功能異常)[19-20]。世界衛生組織(WHO)將半脫位定義為“關節或活動節段的損傷或功能障礙，其關節面接觸雖完整，但損傷或功能障礙導致關節排列、運動的完整性和(或)生理功能的改變”。由此看出，現代醫學中“半脫位”的含義及核心理念，其實與中醫學中“骨錯縫”在本質上是一致的,同時包括結構位置的改變和關節活動功能異常兩部分。目前，“骨錯縫”理論在現代中醫的運用不僅集中在脊柱方面的疾病，對于膝關節的不穩，特別是ACL斷裂后的前外側旋轉失穩同樣具有指導意義。

本研究通過觀察比較ACL斷裂不同中醫證型間的差異情況顯示，在受傷次數方面，氣滯血瘀證組患者平均受傷次數最少，筋脈失養證組次之，濕阻筋絡證組最多；平均病程方面，氣滯血瘀證組患者平均病程最短，筋脈失養證組次之，濕阻筋絡證組最長，這也與鄭維蓬等[21]的研究結果相似；而在最重要的軸移試驗中，氣滯血瘀證組患者出現高度軸移的情況最少，筋脈失養證組次之，濕阻筋絡證組最多。分析出現上述結果的原因，現代醫學研究已經表明病程長短、受傷次數是高度軸移的高危因素，隨著病程時間的延長、受傷次數的增多，ACL斷裂患者出現嚴重前外側旋轉失穩的幾率可明顯增加[22]。ACL斷裂不同中醫證型患者在上述指標中也有明顯的差異性，這表明中醫證型與高度軸移的發生也具有一定的相關性。氣滯血瘀證患者病程較短，受傷次數較少，前外側旋轉穩定性的結構損傷程度較輕，主要是其病機為跌仆損傷，傷后筋不能約束各骨，就會導致關節不穩，動態失衡，關節活動異常，導致關節的結構性失衡，氣滯血瘀，氣血不通，而表現為關節腫痛、活動障礙、膝關節微有錯落不合縫。筋脈失養證患者隨著病程延長，出現肝腎虧虛，肝血枯竭而筋萎，表現為肌肉萎縮、膝軟無力、上下臺階偶有錯落感，筋萎導致膝關節穩定性進一步降低，其前外側旋轉失穩程度加重。濕阻筋絡證患者則是外感濕氣或內生濕邪，因濕性重濁黏滯，留滯經絡關節，使陽氣輸布受阻，而導致病程纏綿，且易多次損傷，筋傷日久，濕阻筋絡，導致膝關節穩定結構進一步損傷，其前外側旋轉失穩情況最嚴重，而表現為反復出現膝關節錯動、反復腫脹，時輕時重，重墜脹痛，屈伸不利。因此，我們建議ACL斷裂氣滯血瘀證患者宜盡早進行手術治療，避免再次受傷，以及筋萎所導致的前外側旋轉失穩的進一步加重；對于筋脈失養證和濕阻筋絡證患者，應堅持“筋骨并重”的指導原則，在術前加強其患膝周圍肌群的訓練，增強膝關節穩定性，防止筋萎骨傷，骨弱筋廢，以求達到術后更佳的治療效果[23]。

綜上所述，ACL斷裂濕阻筋絡證患者前外側旋轉失穩情況最明顯，其病程最長，受傷次數最多，高度軸移的發生率最高，其次是筋脈失養證、氣滯血瘀證。我們觀察分析不同證型間ACL斷裂患者的前外側旋轉失穩差異情況，通過對導致前外側旋轉失穩的關鍵量化指標進行比較，結合中醫學的病因病機理論，分析尋找不同證型間出現前外側旋轉失穩程度差異的主要原因，為開展個性化的中醫治療提供了理論依據。