緊急宮頸環扎術聯合吲哚美辛、黃體酮陰道緩釋凝膠治療宮頸功能不全的臨床效果觀察

樊晉余 張麗萍 朱曉紅

（淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223300）

宮頸功能不全（cervical incompetence，CIC）在所有孕婦中發生率為0.34%～1.00%，是妊娠中晚期流產、早產的主要原因[1]。新生兒結局與妊娠時長密切相關，早產存活兒易發生感染、肺透明膜病、智力與神經系統損傷等后遺癥，約75%的新生兒死亡與早產有關[2]；而妊娠中期新生兒每延遲出生1 d，存活率可增加3%，妊娠維持30周后，新生兒存活率可提升至90%以上，因此積極治療宮頸功能不全、延長孕周對于改善妊娠結局具有重要臨床意義[3]。緊急宮頸環扎是治療宮頸功能不全的有效手術方式，可以修復宮頸內口功能形態，提高宮頸管張力，維持良好的妊娠狀態。然而緊急宮頸環結扎術作為CIC補救方法，手術效果受手術刺激、持續宮縮等影響，探索新的治療模式降低手術成功率成為臨床產科醫師研究的熱點課題。吲哚美辛可以消炎、鎮痛，緩解宮頸機械性刺激引起的子宮收縮；黃體酮可以降低子宮平滑肌興奮性、子宮肌纖維張力與子宮敏感性，抑制宮縮，在治療先兆流產、保胎中獲得理想效果[4]。基于此，本文探索對CIC患者行緊急宮頸環扎術聯合吲哚美辛、黃體酮陰道緩釋凝膠治療的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2022年6月在淮安市婦幼保健院行緊急宮頸環扎術的52 例患者資料作為分析對象。患者依據治療方案不同分為兩組，26例接受單純緊急環扎術+吲哚美辛治療作為對照組，平均年齡（27.21±6.53）歲，平均孕周（19.12±4.49）周，平均宮頸長度（1.98±0.37）cm；羊膜囊突出者1例；初次妊娠6例，非初次妊娠20例；26例接受緊急宮頸環扎術聯合吲哚美辛、黃體酮陰道緩釋凝膠治療作為觀察組，平均年齡（27.53±6.71）歲，平均孕周（19.35±4.53）周，平均宮頸長度（2.04±0.32）cm；羊膜囊突出者1例；初次妊娠7例，非初次妊娠19例?；颊邔Ρ狙芯烤橥猓⑶裔t院倫理委員會認可本研究的內容。兩組患者在年齡、孕周、宮頸長度、生育史等方面差異無統計學意義（P＞0.05）?；颊叩呐R床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：妊娠13～27周，經超聲檢查、陰道檢查等臨床診斷CIC，存在緊急宮頸環扎術手術指征。排除標準：腹痛、陰道明顯出血、胎膜已破、胎兒發育異常、宮頸擴張同時伴規律宮縮、生殖道畸形、嚴重生殖道炎癥與宮內感染、藥物過敏、嚴重心肝腎功能不全、精神異常等患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 接受緊急McDonald法環扎+吲哚美辛治療。吲哚美辛：于宮頸環扎術術前將吲哚美辛栓（上?，F代制藥股份有限公司，國藥準字H31020401，100 mg/枚）100 mg輕輕塞入肛門，深度為2～3 cm；用藥后30 min行宮頸環扎術，然后每6 h給25 mg，維持48 h。McDonald法環扎：常規術前準備，取膀胱截石位，硬膜外麻醉；外陰、陰道、宮頸使用碘伏充分消毒后顯露宮頸；采用雙10號絲線在11點～10點、8點～7點、5點～4點、2點～1點進針、出針，縫合深度至2/3宮頸肌層，羊膜囊突出或是脫落出宮頸管上推羊膜囊，于11點、1點處拉緊縫線，使宮頸內口完全閉合。術后臥床休息，抗生素預防感染，1周左右用窺陰器檢查觀察宮頸組織。病情穩定出院后定期門診復診，禁止性生活、久站、負重及重體力勞動，孕周達37周時拆除縫線。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上聯合黃體酮陰道緩釋凝膠治療。黃體酮緩釋凝膠：術前3 d在陰道放置黃體酮緩釋凝膠[Fleet laboratories limited，國藥準字H20140552，90 mg（8%）/支]，給藥前協助患者采取背部墊靠軟枕的半仰臥或平躺位，雙膝屈曲；利用給藥器輕柔將藥物放置至陰道處，每日1次，每次1/支，深度10 cm；給藥后維持“抬高臀部”的動作30 min；患者感覺藥效較為強烈、藥物自陰道處流出等情況及時告知醫師；術后繼續陰道放置黃體酮緩釋凝膠，每日1次，每次1/支，治療至妊娠32周。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療成功率與延長孕周時間（周），藥物不良反應發生率、新生兒Apgar評分的差異。治療成功為宮口擴張與宮縮停止，足月或足月前產新生兒存活。

1.5 統計學方法 用SPSS22.0對數據進行統計分析。計數資料應用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05表示參與比較的數據之間有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療成功率與延長孕周時間比較 觀察組的治療成功率高于對照組（P＜0.05）；觀察組延長孕周時間長于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療成功率與延長孕周時間比較

2.2 藥物不良反應發生率 對照組發生惡心1 例，心率增快1 例，不良反應發生率為7.69%；對照組惡心1 例，腹痛1 例，會陰部不適1 例，不良反應發生率為11.54%，兩組間不良反應反應差異無統計意義（χ2=0.221，P=0.638）。

2.3 兩組患者新生兒Apgar評分比較 觀察組新生兒Apgar評分為（8.54±0.21）分，高于對照組（6.37±0.16）分，（t=4.021，P=0.043）。

3 討論

CIC發病機制尚未闡明，可能與先天宮頸發育異常、胚胎時期雌激素暴露史、遺傳、手術創傷、局部炎癥、血清松弛素水平增加等相關，主要治療方式包括保守治療與手術治療。臥床休息是最主要的保守治療方法，但無法改變宮頸解剖結構與功能，治療效果差；長期臥床增加下肢深靜脈血栓、骨質疏松等風險，增加發生并發癥風險[5]。宮頸環扎術是通過手術對宮頸進行環形縫合，借助縫線的機械方法使宮頸內口完全閉合。宮頸環扎術可以促進恢復和保持宮頸口的解剖學狀態和功能，治療CIC成功率是保守治療的4倍，被認為是治療CIC的唯一有效術式[6]。如靳艷慧與陳麗君[7]和裴玲俐等[8]的研究報道與本文具有一致性。

宮頸環扎術依據手術時機分為預防性宮頸環扎術與緊急宮頸環扎術，預防性宮頸環扎術主要適用于有典型的中孕期無痛性晚期流產病史的CIC患者，該治療方案是否存在過度治療臨床存有爭議[9]。緊急宮頸環扎術是對突發宮頸管短縮、宮頸擴張伴（或不伴）羊膜囊膨出而進行的宮頸環扎術，可以有效阻斷流產或早產進程，延長妊娠時間，改善妊娠結局[10]。緊急宮頸環扎術手術難度大，手術效果影響因素多，不僅與宮頸口擴大程度、宮頸管長度等疾病嚴重程度有關，還與手術方式、治療措施等相關，其中無法抑制的宮縮是手術失敗的重要原因之一[11]。然而宮頸局部神經末梢豐富，即使術前宮縮不是很明顯，術中手術器械顯露宮頸、縫線縫合等機械刺激也可使神經興奮，釋放大量兒茶酚胺、前列腺素等作用于子宮平滑肌細胞，引起子宮收縮，增加胎膜早破風險，降低手術成功率[12]。

吲哚美辛為人工合成的吲哚衍生物，能夠抑制環氧合酶合成，減少體內前列腺素的合成而產生鎮痛、消炎作用，抑制子宮收縮，經直腸給藥后，對局部組織作用強，為產科保胎一線用藥。Althuisiu等[13]研究表明，緊急宮頸環扎聯合應用吲哚美辛栓可以抑制子宮收縮，降低早產發生率，提高治療成功率。但臨床上單一使用吲哚美辛栓抑制宮縮往往效果欠佳，多選擇聯合用藥提高效果。

黃體酮是卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，生理情況下，胚胎著床后絨毛膜促性腺激素對黃體的刺激使黃體酮分泌，正常的黃體酮水平為維持正常妊娠所必須。高濃度的孕酮可促進子宮肌蛋白的合成，促進子宮肌細胞發育，對子宮肌層起明顯的鎮靜作用，降低子宮收縮頻率；可間接抑制胎盤促腎上腺皮質激素釋放激素，起到延長孕周，預防流產、早產的發生。黃體酮制劑化學分子結構與人體自身分泌的孕激素完全相同，臨床應用安全有效。黃體酮注射劑是臨床應用較廣泛的劑型，能夠提供理想的血藥濃度，藥物價格低廉，但注射時疼痛明顯，患者接受度低，多數患者難以長期堅持[14]?？诜苿┦褂梅奖?、無痛苦，但口服吸收差，存在肝臟首過效應，被肝臟代謝后導致藥物濃度波動，降低生物利用率，部分患者可產生嗜睡等諸多不良反應。陰道放置黃體酮軟膠囊需每日給藥3次，增加陰道分泌物而需定期清理陰道，降低患者舒適度與便攜度。

黃體酮陰道緩釋凝膠是新型微?；烊稽S體酮陰道用制劑，其將黃體酮顆粒包裹在交聯聚合體中，通過與氫鍵結合于陰道上皮表面，提高子宮局部藥物濃度的同時，降低全身不良反應，在早期保胎及預防早產中發揮有效作用[15]。

本組26例CIC接受緊急宮頸環扎術聯合吲哚美辛、黃體酮陰道緩釋凝膠治療，治療成功率高于對照組（P＜0.05），延長孕周時間長于對照組（P＜0.05），新生兒Apgar評分高于對照組（P＜0.05），兩組間不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。刁新麗[16]研究顯示，接受緊急宮頸環扎術聯合黃體酮陰道緩釋凝膠治療的CIC患者，子宮內膜容受性評分顯著高于單純手術組（P＜0.05），晚期流產率、早產發生率、新生兒病死率、宮內窘迫發生率及產婦產后并發癥發生率均顯著低于單純手術組（P＜0.05），分娩孕周孕齡＞38周率明顯大于單純手術組（P＜0.05），孕齡、新生兒體質量及新生兒Apgar評分顯著高于單純手術組（P＜0.05）。黃體酮陰道緩釋凝膠提高緊急宮頸環扎術治療成功率，主要在于：①黃體酮陰道緩釋凝膠含有生物黏附性的多聚碳基質，進入陰道后與陰道黏膜吸附在一起，使得黃體酮持續經陰道上皮吸收并擴散至子宮內膜和肌層，發揮鎮靜子宮、抑制宮縮作用。②凝膠每支含有90 mg天然黃體酮，陰道給藥無肝臟首過效應，生物利用度高，藥物濃度穩定。③可增加宮頸黏液栓，平衡殺傷因子Th1、Th2，更有利于保胎。

綜上所述，緊急宮頸環扎術聯合吲哚美辛、黃體酮陰道緩釋凝膠治療宮頸功能不全可以提高治療成功率，改善妊娠結局，不增加不良反應發生率，值得臨床進一步研究。黃體酮陰道緩釋凝膠一日一次給藥，患者接受度高，利于臨床推廣應用。