CBDE與EST+LC術對膽囊結石合并膽管結石患者術后康復、膽汁糖蛋白的影響及經濟性

杜強 王剛△ 樊林

(1.西安市北方醫院普外科，陜西 西安710043；2.西安交通大學第一附屬醫院普外科，陜西 西安 710061)

膽道系統如膽管、膽囊等部位出現的結石統稱為膽石癥。膽石癥初期病情隱匿，無明顯臨床癥狀，隨著結石不斷長大，可能造成膽道系統的阻塞、感染而出現急性疼痛、發熱、黃疸等臨床癥狀。若不及時解除膽道梗阻或感染，可能導致更為嚴重的后果如敗血癥、膽囊癌等。通過手術取出結石、切除膽囊是治療膽石癥最為常用的方式[1]。開腹術手術方式創傷大，患者恢復慢，承受痛苦大，醫療支出大。腹腔鏡膽囊切除術(LC)是技術較為成熟，臨床應用廣泛的膽石癥治療術式。LC術式并發癥率及病死率均較低[2]，其療效及安全性顯著高于傳統的開腹術。但膽囊結石合并膽管結石與單純的膽囊結石在治療上存在較大的差異。近年來，臨床陸續開發出腹腔鏡下膽總管探查術(CBDE)、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)等。目前臨床最常采用的是綜合性的手術方案治療膽石癥，并以CBDE聯合LC與EST聯合LC兩種方案為主。由于膽石癥臨床人數眾多，治療的安全有效性和經濟性是臨床需要重點考量的問題[3]。本文主要對比分析CBDE+LC與EST+LC術對膽囊結石合并膽管結石患者術后康復影響及經濟性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2021年3月在我院就診的膽囊結石合并膽管結石患者80例，根據治療方式分為CBDE+LC組(n=38)和EST+LC組(n=42)。CBDE+LC組中，男21例，女17例，年齡(49.84±4.61)歲，體重指數(24.57±3.49)kg/m2，術前臨床癥狀：發熱20例，惡心嘔吐10例，寒顫8例；總膽紅素水平(59.37±11.04)μmol/L，谷丙轉氨酶水平(208.75±78.93)U/L，結石最大直徑(2.13±0.34)cm，結石數量(4.94±1.08)粒，膽總管內徑(1.57±0.34)cm。EST+LC組中男22例，女20例，年齡(49.76±4.68)歲，體重指數(24.61±3.45)kg/m2，術前臨床癥狀：發熱20例，惡心嘔吐12例，寒顫10例；總膽紅素水平(59.27±11.01)μmol/L，谷丙轉氨酶水平(211.68±78.59)U/L，結石最大直徑(2.15±0.32)cm，結石數量(4.87±1.11)粒，膽總管內徑(1.55±0.32)cm。納入患者均出現膽石癥相關臨床癥狀[4]，均經彩色多普勒超聲檢查初步診斷為膽石癥；符合腹腔鏡手術指征；認知功能正常；簽署知情同意書。已排除妊娠期、哺乳期或計劃妊娠女性；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫護人員實施手術及圍術期護理。CBDE+LC組：全麻，仰臥體位，氣腹，置入腔鏡、手術器械。鏡下采用抓鉗展開膽囊三角，并將膽囊壺部上提，將三角附近的筋膜采用電鉤切斷，使膽囊管及膽囊動脈得以充分暴露，充分顯露膽囊管及其周圍重要組織的解剖關系,采用可吸收夾夾閉膽總管約5 mm處的膽囊管及近端膽囊動脈,切斷膽囊動脈、切除分離膽囊組織，切碎后網籃取出。隨后置入纖維膽道鏡，對膽總管位置及其周圍組織進行探查，將漿膜層切開,于膽總管上行1 cm左右切口,將膽道鏡置入以探查膽總管及其內的結石情況,制定結石處理方案，可選擇激光碎石、取石鉗取石等等方式取出結石。結石取凈后膽道鏡再次探查確認，確保膽管內結石取凈后縫合膽總管。縫合后放置引流導管并縫合創面。EST+LC組：全麻，仰臥體位，十二指腸鏡從后置入，鏡下明確十二指腸乳頭所在位置，膽管插管抽取膽汁,注入造影劑造影,明確膽管內結石情況如大小、數量、位置等，經十二指腸乳頭將電切刀置入膽總管，行EST術,切開距離以2 cm為宜,行網籃取石術，根據鏡下信息行碎石或球囊取石，取石完畢后再行造影，確保點管內結石清除完畢后，留置引流管。術后1周復查，確定患者恢復良好，再行腹腔鏡下膽囊切除術，方法同CBDE+LC組。

1.3觀察指標 對兩組患者的手術指標(手術耗時、術中出血量)、術后康復指標(術后排氣時間、進食時間、術后并發癥率)、醫療經濟學指標(術后總住院時間、圍手術期醫療總費用)進行測評統計并行組間比較。

2 結 果

2.1臨床指標 CBDE+LC組手術耗時為(122.41±10.49)min，短于EST+LC組的(139.13±12.64)min(t=3.571，P<0.05)；CBDE+LC組術中出血量為(34.52±8.35)mL，低于EST+LC組的(52.61±10.24)mL(t=4.842，P<0.05)。

2.2術后康復指標 CBDE+LC組患者術后排氣期時間、進食時間明顯低于EST+LC組(t=4.014、4.541，P均<0.05)，術后并發癥率低于EST+LC組(χ2=5.016，P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后康復指標的比較

2.3手術經濟學指標 CBDE+LC組患者術后總住院時間較EST+LC組患者短(t=6.021，P<0.05)，治療總費用較EST+LC組患者低(t=4.547，P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術經濟學指標的比較

3 討 論

膽囊結石合并膽管結石是膽石癥中較為復雜的類型，膽囊結石多采用腹腔鏡膽囊切除術進行[5]，對于膽管中的結石目前臨床可采用先行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術，再行膽囊切除術，該術式的優點在于不損傷膽管，且不產生膽管相應的并發癥[6]。但其耗時長，需二次手術，患者經濟負擔相對較高。另外一種手術方案即在行腹腔鏡膽囊切除術后即行腹腔鏡膽總管探查術，該術式是繼SET手術后的另外一種處理膽管結石的手術方案[7]。

本文結果顯示，CBDE聯合LC手術方案在手術耗時、術中出血量及患者術后康復時間、患者承擔得到醫療支出等方面均較EST聯合LC手術方案更具優勢。CBDE聯合LC手術方案得以實施，有賴于由傳統的腹腔鏡發展而來的纖維膽道鏡，纖維膽道鏡較之于傳統腹腔鏡其可對膽道手術的盲區進行清晰的顯示，實現了手術醫師可在直視膽總管內部真實情況下進行取石手術的目的，從而為CBDDE聯合LC手術的實施打下了基礎。臨床有少量文獻[8]顯示，采用膽道鏡聯合腹腔鏡行膽囊結石合并膽管結石患者的治療在近期療效和遠期療效方面均獲得不錯的效果。尤其是結合等離子液電碎石術對膽管中的結石進行處理，可有效除凈膽管中而對嵌頓結石及直徑較大的結石。相較于單純的對膽管切開取石術，EST取石術聯合LC手術方案雖然有了一定的進步，但其需行兩次手術，在患者身體痛苦、經濟壓力等方面較為一次性的CBDE聯合LC手術略顯不足。但其同樣適合于膽管內結石較多，數量較大的結石患者。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管探查聯合LC手術治療膽管結石合并膽囊結石患者在手術耗時、術中出血量及術后康復、醫療經濟學指標方面均明顯優于EST聯合LC手術方案。