人工尿道括約肌治療尿失禁1例報告并文獻復習

楊登浩 謝輝輝 付榮波 趙澤駒

(遵義醫科大學附屬醫院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

尿失禁是泌尿外科常見癥狀，據文獻報道尿失禁全球患病率約為8.7%，男性真性尿失禁發病率為4.4%[1]。隨著前列腺癌根治性切除、經尿道前列腺切除術及外傷的增加，尿失禁的發生率明顯增加。其作為一種手術并發癥，非手術治療效果差，再手術風險高，常困擾臨床醫生。我們用人工尿道括約肌植入術成功治療1例前列腺術后真性尿失禁患者。效果雖好，但仍有許多潛在的不確定性。報告如下。

1 病例資料

患者男、72歲。 因前列腺增生經尿道電切術后尿失禁9個月，于2020年7月23日入院。該患進行性排尿困難10+年、夜尿>4次、加重并反復尿潴留急診入當地縣人民醫院，檢查后診斷為前列腺增生并急性尿潴留，術前準備1周實施經尿道前列腺電切術(TURP)，術后拔出導尿管即出現尿液持續滴瀝、控尿困難、排尿感消失，反復多次留置導尿、理療、括約肌功能鍛煉等治療無緩解；為進一步診治收入我科。自訴術前尿控自如，術后尿道外口持續滴尿，坐臥位約有緩解，一旦由坐臥改為立位則尿液立即自行流出，不能控制；每天用尿墊超過10張，無尿路刺激癥狀及陰囊疼痛不適。否認類似疾病、外傷、手術、糖尿病及神經系統疾病史。查體生命體征波動于正常范圍，神志清楚、自動體位、合作，站立及行走時見尿不能自控、持續滴瀝；直腸指：檢前列腺Ⅱ度大、質地韌、表面光滑、邊界清楚、括約肌張力低。尿白細胞35個/μL，血常規和血生化未見明顯異常。超聲：雙腎形態正常無明顯異常，雙側輸尿管無擴張，膀胱尿少、殘余尿約3 mL。最大尿流率18 mL/s，最大尿道壓低、膀胱頸壓及精阜壓低；同步測定膀胱功能容量正常，順應性正常，感覺功能減弱，儲尿期未見逼尿肌不穩定收縮，排尿期逼尿肌收縮有力(表1)。造影顯示后尿道及膀胱頸寬敞、排尿過程中逼尿肌收縮、后尿道拉長、不能重啟控尿、尿液持續排盡(圖1)。磁共振腦和脊髓未見明顯異常。尿道膀胱鏡檢查見尿道外括約肌刺激反應差，局部松弛，后尿道寬敞，膀胱無明顯異常。診斷：經尿道前列腺電切術后真性壓力性尿失禁，泌尿系感染。感染控制、完善術前準備后于全麻下實施人工尿道括約肌植入術(AUS)。截石位，會陰區毛發剔除，用肥皂、洗手液、生理鹽水反復沖刷、清洗術區3次，0.05%碘伏沖洗尿道，消毒時助手控制前尿道、防止尿液流出污染術區，陰莖單獨消毒后鋪巾；F12硅膠導尿管留置導尿；經陰囊背側中部作橫切口約6.0 cm，分離顯露尿道，游離尿道球部約2.0 cm，止血，0.5%萬古霉素溶液間斷沖洗術區；檢查萬古霉素溶液浸泡的人工尿道括約肌裝置，注入雙蒸水、排空氣體，將適度型號的袖帶套于游離尿道部；儲液囊經腹股溝管放置于恥骨膀胱間隙右側；用連接管將袖帶、儲液囊、控制泵連接，經導尿管沖入200 mL生理鹽水入膀胱后拔出導尿管，反復激活與失活控制泵，擠壓膀胱觀察控尿狀態，調節袖帶松緊度，滿意后再留置導尿，術區放置負壓引流球，逐層縫合切口，包扎；術后1周出院，4周啟動控制泵，隨訪1年，效果良好。

2 結 果

經尿道前列腺電切術后持續尿滴瀝10個月，非手術治療無效。術后尿動力學檢各項指標均優于術前(表1)，膀胱尿道動態顯影良好(圖1)；診斷：前列腺電切術后壓力性尿失禁。手術順利，手術時間2.3 h，術中無輸血，術后切口Ⅱ/甲愈合；患者控制泵使用方法掌握較好，排、控尿自如。術后1年生活自理，活動自如，未用尿墊，活動無漏尿，無排尿困難，尿常規無明顯異常；超聲：雙腎、輸尿管未見明顯異常，膀胱尿少、殘余尿約13 mL。

表1 尿動力學術前術后檢查結果

注：A:臥位轉立位瞬時膀胱尿道；B:臥位轉立位漏尿期膀胱尿道。圖1 膀胱尿道造影

3 討 論

尿失禁為泌尿系常見臨床癥狀，分為四種類型，其中真性尿失禁相對較少，近年報道較多的是前列腺手術相關尿失禁，以前列腺癌根治術后為主[2]。前列腺切除術后尿失禁少見，主要是手術中損傷尿道外括約肌及其支配的交感神經所致[3-4]。經尿道前列腺電切作為良性前列腺增生手術治療的金標準，術后尿失禁發生率0%～8%，通常<2%，主要是假性尿失禁，真性壓力性尿失禁甚少[5]。病因明確的術后尿失禁首選盆底肌訓練、生活方式調整、電刺激、口服藥物等非手術治療，治療6～12個月無效者推薦手術治療[6-9]。手術方式主要有尿道填充劑注射、尿道懸吊和人工尿道括約肌植入等，前者主要適用于輕度尿失禁，后者適用于重度，也是目前公認的終極治療方法[5]。1947年Foley首次提出人工尿道括約肌，受技術條件限制未用于臨床。1972年Scott等在其基礎上研發了新的人工尿道括約肌(AS721)并逐漸應用于臨床，目前常用的是AMS800，該裝置由儲液囊、控制泵、袖套和中間連接管構成。其原理是借儲液囊的彈性回縮作用，推開單向閥門，將其內液體壓入安放在尿道部的袖套內，依賴袖套有限膨脹壓迫尿道發揮關閉作用[10]。

該手術根據人工尿道括約肌裝置安放說明進行，程序相對簡單，操作要求精細，會陰區無手術、感染及尿漏病史者通常較為順利，術后效果一般較好，5年有效率達85%以上[11]。Litwiller等報道的成功率與滿意度達90%[12]。目前AUS已經成為治療前列腺術后壓力性尿失禁治療的金標準[13]。但該手術的并發癥如術后感染、排尿困難、尿潴留、仍然尿滴瀝、尿道侵蝕、泵故障及密閉系統漏水等報道也較多[14]。遠期效果較差也常見報道[15]。本例手術已順利康復，至今尿控良好，患者滿意。結合文獻，我們認為確保該類手術成功、降低或避免嚴重并發癥的關鍵因素在于：①嚴格掌握適應癥，詳細的病史資料和規律非手術治療時間非常重要，其可以排除部分可以自行恢復或不是該病的患者，避免指針不嚴格或錯誤造成不良后果；其次系統的術前檢查非常必要，最好術者親力親為，確保檢查結果的可信度，尤其膀胱鏡、尿動力學和膀胱尿道動態顯影，這些對明確診斷和分析術后效果均十分重要；②控制泌尿系感染，該手術涉及異物長期植入，一旦感染則失敗；泌尿系感染存在勢必增加術區機會感染概率，術前通常要求按敏感抗生素持續用藥到菌培養轉陰；③術區準備充分，會陰區皮膚表面和毛根通常有大量細菌，提前剃毛、浸洗非常必要，手術過程中反復刷洗，消除表面寄生菌，可以降低機會性感染；④規范手術操作過程、嚴格無菌原則與術中使用抗生素，該手術為異物長期植入，本身有排斥、感染、侵蝕風險，要求手術環境潔凈，尿道分離顯露盡可能沿解剖間隙進行，避免尿道及陰莖海綿體損傷，一旦意外損傷、出血、縫合止血，就增加術后并發癥風險；⑤尿道球部與陰莖部交界區顯露充分，游離長度盡可能超過袖套0.5 cm，有利于調整袖套位置、大小、松緊度；⑥用F12號硅膠導尿管留置導尿，有利于術中調節袖套松緊度，避免過松或過緊，該導尿管組織相容性好，尿道周圍引流好，可以減少感染機會；⑦裝置完好、袖套適宜、位置正確， 術中除需要用萬古霉素溶液沖洗術區，還需要用其浸泡裝置，反復試水、確認裝置完好、無漏液、連接可靠，袖套膠面緊貼尿道側方，確定袖套位置及水囊放置可靠后連接管道，務必可靠，反復激活泵，確保其日后手控可以正常工作。