中醫外治法治療慢性萎縮性胃炎的Meta分析

尹藝璇 步曦 祁向爭

基金項目：

國家自然科學基金（81704003）。

作者簡介：

尹藝璇（1998—），女，朝鮮族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫結合治療消化系統疾病。E-mail：503706978@qq.com

通信作者：

祁向爭（1977—），女，漢族，博士，主任醫師、研究生導師，研究方向為中西醫結合治療消化系統疾病。E-mail：friend_jia@163.com

【摘? 要】

目的：系統評價中醫外治治療慢性萎縮性胃炎的療效和安全性評價。方法：檢索中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫（Wan Fang）、維普（VIP）、The Cochrane Library、Medline、PubMed自建庫至2022年2月23日期間中醫外治法治療慢性萎縮性胃炎的隨機對照試驗，根據Cochrane Handbook偏倚風險評估方法，采用RevMan 5.3軟件對納入文獻進行Meta分析。結果：納入18篇研究文獻，共1474例患者。Meta分析結果顯示，相較于對照組，中醫外治法在臨床療效（總有效率）［RR=1.30，95%CI（1.22，1.39），Z=8.04，P＜0.00001］、癥狀積分［RR=-3.18，95%CI （-4.28，-2.07），Z=5.63，P＜0.00001］、胃黏膜評分［RR=-0.43，95%CI（-0.53，-0.33），Z=8.54，P＜0.00001］及Hp轉陰率［RR=1.49，95%CI（1.15，1.93），Z=3.03，P＝0.002］等方面治療慢性萎縮性胃炎效果更優，差異有統計學意義。結論：相較于常規藥物治療，中醫外治法治療慢性萎縮性胃炎療效更好，但本研究納入的研究樣本量偏少，還需要更大樣本量多中心的高質量臨床研究進一步驗證。

【關鍵詞】

中醫外治法；慢性萎縮性胃炎；Meta分析

【中圖分類號】R256.3??? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）24-0075-06

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324016

Chronic Atrophic Gastritis Treated with the External Treatment of TCM： A Meta-Analysis

YIN Yixuan1? BU Xi1? Qi Xiangzheng2*

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China;

2.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300150，China

Abstract：

Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of external treatment of Chinese medicine for chronic atrophic gastritis. Methods We searched CNKI， VIP， Wan Fang， The Cochrane Library， Medline， PubMed from the establishment of the Library to February 23， 2022 for the randomized controlled trial of chronic atrophic gastritis treated with external treatment of traditional Chinese medicine. According to the Cochrane Handbook bias risk assessment method， we used RevMan5.3 software to conduct a Meta-analysis of The included literature. Results Totally 1474 patients were included in 18 research articles. Meta analysis results showed that compared with the control group， the external treatment of traditional Chinese medicine in clinical efficacy （total effective rate）［RR=1.30， 95% CI （1.22，1.39）， Z=8.04， P＜0.00001］， symptom score ［RR=-3.18， 95% CI （-4.28，-2.07）， Z=5.63， P＜0.00001］ Gastric mucosa score ［RR=-0.43， 95% CI （-0.53，-0.33）， Z=8.54， P＜0.00001］ and Hp negative rate ［RR=1.49， 95% CI （1.15，1.93）， Z=3.03， P=0.002］ are more effective in treating chronic atrophic gastritis， with statistically significant differences. Conclusion Compared with conventional drug treatment， external treatment of traditional Chinese medicine is more effective in treating chronic atrophic gastritis. However， the number of research samples included in this study is small， which requires further verification of higher quality clinical research with larger sample size and multiple centers.

Keywords：

External Treatment of TCM；Chronic Atrophic Gastritis；Meta-analysis

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃粘膜表面反復受到損害后導致的粘膜固有腺體的減少甚至消失，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生為病理特點的一種慢性胃部炎癥［1］。胃癌（gastric cancer，GC）在全球癌癥致死原因中占第3位，世界上近一半的胃癌發病率和死亡率發生在中國［2］。荷蘭的一項研究［3］表明，慢性萎縮性胃炎患者的胃癌年發病率為0.1%，腸化生患者的胃癌年發病率為0.25%，慢性萎縮性胃炎和腸化生與胃癌的發生存在著潛在性的聯系。CAG是胃癌發生和發展的關鍵階段，因此早期識別以及有效干預是預防早期胃癌的重要手段。引起CAG的病因和發病機制目前尚不十分清楚，與幽門螺桿菌感染（helicobacter pylori，Hp）（最常見）及自身免疫等相關［4］。西醫以鉍劑四聯Hp根除、胃腸動力藥、胃黏膜保護劑、抗酸劑、葉酸、維生素類等藥物作為CAG的主要治療手段［5］。近年來，中醫外治法在治療CAG的相關文獻眾多且取得很好的療效，但目前尚無足夠依據表明其臨床療效的確切性和安全性，為了進一步評估其療效的準確性和安全性，本研究較為全面系統地評估了中醫外治法治療CAG的文獻，以期更有效地指導于臨床應用提供循證醫學參考。

1? 資料與方法

1.1? 納入標準

1.1.1? 研究類型? 所納入的研究均是已發表的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。本研究的主要內容是中醫外治法治療慢性萎縮性胃炎的臨床觀察和安全性；對于是否使用盲法以及是否有遺漏或退出，沒有設定限制。語言僅限于中文和英文。

1.1.2? 研究對象? 所有納入的病例均符合慢性萎縮性胃炎的診斷標準：內鏡下病理活檢顯示有固有腺體萎縮， 可診斷為萎縮性胃炎。性別、年齡和病例來源不做特殊要求。

1.1.3? 干預措施? 治療組僅用中醫外治法，對照組采用中藥、中成藥或西藥（不包括外治法的方案）。

1.1.4? 結局指標研究結局指標包括癥狀積分、臨床療效、胃黏膜評分、Hp根除率。

1.2? 排除標準? ①非RCT研究；②治療組干預措施并非僅為中醫外治法，或聯合中藥的方案治療措施；③納入病例并發有其他嚴重基礎病；④自身前后對照的 RCT。

1.3? 文獻檢索策略? 檢索中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據庫（Wan Fang）、維普（VIP）、The Cochrane Library、Medline、PubMed自建庫至2022年2月，檢索時間為2022年2月23日。中文檢索策略以CNKI 為例：1# 針灸 or 電針 or 穴位 or埋線 or 灸 or 推拿 or 罐 or 中醫外治法；2#慢性萎縮性胃炎 or 腸上皮化生；3# 1# and 2#。英文檢索策略以PubMed為例：1# acupuncture OR electroacupunctureOR acupoint OR Catgut embedding OR moxibustionOR“tui-na”OR Cupping OR External treatment of traditional Chinese Medicine；2# Chronic atrophic gastritis”OR“Intestinal metaplasia”；3# 1# and 2#”。

1.4? 數據提取? 兩名研究人員獨立地查閱、篩選和提取了文獻，評估了文獻的質量并對其進行了交叉檢查，第三名研究人員協助討論并決定在出現分歧時是否將其納入。根據上述入選和排除標準，選擇符合標準的文件，仔細閱讀全文進行第二次篩選，以確定是否最終篩選納入。確定最終納入文獻后，使用Excel提取資料，包括一般資料（作者、發表年份、治療組、對照組納入樣本量、干預措施、治療療程）、方法學資料（隨機方法、分配隱藏、盲法采用與否）、結果指標（總有效率、癥狀積分、胃黏膜評分、Hp轉陰率等）。

1.5? 質量評價? 使用Cochrane Handbook 5.3偏倚風險評估工具評估所有納入文獻的偏倚風險，包括：①隨機序列生成；②分配隱藏；③參與者和受試者的盲法；④評價研究成果；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚：根據上述標準，“低風險”“高風險”或“不明確風險”將被納入文獻的偏倚風險最終評估。

2? 結果

2.1? 文獻檢索? 初步檢索出662篇相關文獻，剔除重復文獻并按照納入、排除標準篩選文獻，經過逐層篩選后，最終納入18篇［6-23］文獻，均為中文文獻。入組人數共計1474人。文獻篩選流程圖如圖1所示。納入文獻的一般情況詳見表1。

2.2? 質量評價? 5篇文獻［9，16，18，20，22］描述了隨機分組方法，采用隨機數字表法進行隨機分配，余13篇文獻［6-8，10-15，17，19，21，23］均未描述具體隨機方案實行的方法。2 篇文獻［18，20］提及有病例退出或失訪，所有文獻［6-23］均未提及實施分配隱藏、盲法，所有文獻［6-23］尚未發現其他偏倚風險，均為未知風險。偏倚風險評價如圖２所示。

2.3? Meta分析結果

2.3.1? 臨床療效? 共納入13篇文獻［8，10，12-16，18-23］，評價了臨床療效（總有效率），異質性檢驗結果顯示，各組比較無統計學異質性（P＝0.08，I2＝38％），故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，兩組比較差異有統計學意義 ［RR=1.30， 95%CI （1.22，1.39），Z=8.04，P＜0.00001］，如圖3所示，結果表明中醫外治法治療慢性萎縮性胃炎的臨床療效優于藥物療法。

2.3.2? 癥狀積分? 共10篇文獻［6，11-12，15-18，20-21，23］報告了癥狀積分情況，異質性分析結果為 （P＜0.00001， I2＝100％），文獻間存在顯著差異性，故采用隨機效應模型。由于異質性過大，根據中醫外治法種類進行亞組分析已明確異質性來源，針刺組共兩項文獻，結果顯示 ［－1.89， 95%CI （－2.85， －0.92）， P＝0.0001］；穴位埋線組共兩項文獻，結果顯示 ［－1.20， 95%CI （－1.89， -0.51），P＝0.0007］；艾灸組 ［－2.08，95%CI （－2.72， －1.44），P＜0.00001］；穴位貼敷組共一項文獻，結果顯示 ［－3.66， 95%CI （－3.99， -3.33），P＜0.00001］；針刺聯合穴位貼敷組共兩項文獻，結果顯示［－6.09，95%CI（－6.90，-5.29），P＜0.00001］；針刺聯合穴位埋線組共兩項文獻，結果顯示［－4.38，95%CI（－7.49，-1.28），P＝0.006］，如圖4所示，6個亞組結果均提示治療組癥狀積分優于對照組。

2.3.3? 胃黏膜評分? 3篇文獻［10，20，22］報告了胃黏膜評分，異質性檢驗結果顯示，組間比較無統計學異質性（P＝0.39，I2＝0％），故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，治療組治療CAG的胃鏡下黏膜病評分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義 ［RR=-0.43， 95%CI （-0.53， -0.20），Z=8.54，P＜0.00001］，如圖5所示，結果表明中醫外治法治療CAG的胃黏膜評分優于藥物療法。

2.3.4? Hp轉陰率? 共納入4篇文獻［7-8，10，17］，評價了Hp轉陰率，異質性檢驗結果顯示，組間比較無統計學異質性（P＝0.87，I2＝0％），故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，治療組轉陰率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義 ［RR=1.49， 95%CI （1.15， 1.93），Z=3.03，P＝0.002］，如圖6所示，結果表明中醫外治法治療CAG的臨床Hp根除率高于藥物療法。

2.3.5? 發表偏倚分析? 以臨床療效（總有效率）為指標繪制倒漏斗圖。結果顯示，13篇研究文獻散在不對稱分布于直線兩側，提示存在發表偏倚。如圖7所示。

3? 討論

慢性萎縮性胃炎在中醫屬于“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”“反酸”“噯氣”等病癥范圍，病位主要在胃，與肝、脾關系密切。CAG其發生主要與脾胃虛弱、情緒障礙、飲食不當、外因致病因素（幽門螺桿菌感染）、藥物（如抗凝藥阿司匹林）等因素有關。上述因素損傷脾胃，造成轉輸失運，升降異常，出現氣滯、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等，表現為胃痛、脹滿等癥狀。其病機可歸結于虛實夾雜，本虛夾實。虛證主要表現為脾氣（陽）虛、胃陰虛，而本虛夾實之實證則主要表現為氣滯、濕熱、血瘀。脾虛兼氣滯是本病的基本發病機制，血瘀亦是本病發展的重要機制，在胃粘膜萎縮、發展甚至癌變過程中起著重要作用［24］。

目前，西醫對慢性菱縮性胃炎的治療主要采取抑酸、改善胃腸蠕動等方法進行治療，但病情容易反復，治療效果并未取得滿意效果［25］。近幾年，中醫外治法治療CAG臨床應用效果較好，特別是針刺、穴位埋線、穴位貼敷等具有簡便、見效快等特點，部分患者有內服中藥不耐受，腸胃負擔大的不良反應，亦可選擇中醫外治法治療。如穴位貼敷是中醫特色的外治法之一，在胃癌前病變治療中，通過選擇胃經穴位，能夠快速有效地刺激胃腸道的血液循環，增加胃黏膜的血流量，促進胃黏膜的損傷和修復，達到良好的治療效果［26］。

本研究表明，中醫外治法是治療CAG的有效手段，總有效率、胃黏膜評分、Hp根除率明顯高于對照組，且亞組分析顯示能更好地降低癥狀積分。但本研究目前存在一定的有限性：①在本研究的18篇文獻中，所有文獻均未提及盲法和分配隱藏。一些文獻是早期的，樣本量小，研究人種單一，文獻質量差異大，存在偏倚，因此研究的總體質量偏低；②各文獻應用中醫外治法種類不盡相同，療程差異性較大，56～180天不等，可能為各研究間異質性的主要來源；③納入文獻的CAG診斷參考標準來源不一致以及缺少對胃鏡下黏膜病理改變的客觀分析，導致存在較大的信息偏倚；④大部分納入文獻未提及相關不良反應和隨訪情況，其結果可能存在片面性。

綜上，中醫外治法治療CAG有一定療效。今后應完善RCT設計，嚴格按照循證醫學的要求，描述隨機序列類型、實施盲法、記錄不良反應、脫落病例、長期隨訪等，合理進行實驗方案設計。還需要更大樣本量、不同人種、多中心的高質量臨床研究進一步驗證，為臨床提供更準確客觀的循證醫學證據。

參考文獻

［1］

中國慢性胃炎共識意見［J］．胃腸病學，2006（11）：674-684．

［2］FERLAY J，SHIN H R，BRAY F，et al．Cancer incidence and mortality worldwide：IARC CancerBase No［J］．International Journal of Cancer Journal International Du Cancer，2013．

［3］ZHANG T， ZHANG B， TIAN W， et al． A Bibliometric Analysis of Atrophic Gastritis From 2011 to 2021［J］． Front Med （Lausanne），2022（9）：843395．

［4］SHAH S C， PIAZUELO M B， KUIPERS E J，et al． AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis：Expert Review［J］．Gastroenterology，2021，161（4）：1325-1332，e7．

［5］房靜遠，杜奕奇，劉文忠，等．中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）［J］．胃腸病學，2017，22（11）：670-687．

［6］高希言，牛學恩，周紅勤．針灸治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究［J］．中國民間療法，2001，9（6）：16-17．

［7］何斌，吳旭，陸斌．穴位注射治療慢性萎縮性胃炎47例胃鏡、病理學觀察［J］．新中醫，2007，39（8）：25-27．

［8］朱海濤．穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎療效觀察［J］．上海針灸雜志，2008，27（12）：11-12．

［9］楊瑞春，倫新．溫針灸治療萎縮性胃炎45例臨床觀察［J］．新中醫，2008，40（12）：68-70，78．

［10］谷巍，胡起超．針灸治療慢性萎縮性胃炎療效對比觀察［J］．中國針灸，2009，29（5）：361-364．

［11］牛樺，李濤，何曉華，等．穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎的臨床觀察［J］．寧夏醫學雜志，2012，34（11）：1178-1180．

［12］鐘晨．針刺聯合穴位貼敷治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎療效觀察［J］．上海針灸雜志，2012，31（6）：399-400．

［13］李國徽，陳佳，陳凌，等．穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎65例［J］．陜西中醫，2014（1）：73-74．

［14］王明霞．針灸治療慢性萎縮性胃炎的療效研究［J］．中國衛生標準管理，2016，7（11）：135-136．

［15］陳敏琴．針刺聯合穴位貼敷治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎療效觀察［J］．基層醫學論壇，2017，21（2）：203-204．

［16］張迪，袁星星，王炳予，等．合募配穴灸法治療慢性萎縮性胃炎臨床觀察［J］．上海針灸雜志，2017，36（12）：1401-1405．

［17］王偉，王永森，曹志群，等．芪蓮舒痞膏穴位貼敷治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床療效觀察［J］．時珍國醫國藥，2018，29（12）：2953-2955．

［18］徐旋．“金鉤釣魚”針法針刺華佗夾脊穴治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究［D］．蘭州：甘肅中醫藥大學，2018．

［19］唐銘津．針灸治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究［J］．世界最新醫學信息文摘，2018（54）：153．

［20］張豐毅．穴位埋線治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎的臨床療效觀察［D］．福州：福建中醫藥大學，2018．

［21］陳婕，唐純志，關鳳儀．針刺聯合穴位埋線治療脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎臨床觀察［J］．西部中醫藥，2019，32（4）：115-117．

［22］王靜敏，羅紅昱，曹改杰．穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱型臨床觀察［J］．實用中醫藥雜志，2019，35（9）：1149-1150．

［23］岳鵬．針刺聯合穴位埋線治療慢性萎縮性胃炎療效觀察［J］．實用中醫藥雜志，2020，36（4）：521-522．

［24］趙曉琳，程若東，趙兵，等．慢性萎縮性胃炎中醫診療共識對比分析［J］．中華中醫藥雜志，2018，33（9）：3840-3842．

［25］吳燦，鄧行行，羅燕文，等．針灸聯合加味香砂六君子湯對脾胃虛弱型慢性萎縮性胃炎患者中醫證候、組織學及療效的影響［J］．中華中醫藥學刊，2022，40（7）：185-188．

［26］陳鍇，陳錦鋒，關小明，等．益氣活血方結合穴位貼敷治療胃癌前病變對COX-2、VEGF表達的影響［J］．中國實用醫藥，2022，17（6）：32-35．

（收稿日期：2023-03-01? 編輯：杜玲玉珊）