腹腔鏡闌尾切除患兒術后蘇醒期躁動的影響因素

陳雪麗，胡國林

(新密市中醫院 麻醉科，河南 鄭州 452300)

小兒闌尾炎是兒童常見急腹癥，病因復雜，多認為與細菌感染、神經反射等因素有關，據報道，小兒闌尾炎患者約占全部闌尾炎患者的10%[1]。目前，手術是治療闌尾炎主要方法，其中腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)因具有創傷小、術后恢復快等優勢得到臨床廣泛應用，且相關研究證實，LA在小兒闌尾炎治療中有較好的干預效果[2]。靜吸復合麻醉是外科手術常用麻醉方式，該麻醉方案雖可滿足小兒手術需求，確保手術順利實施，但為確保患兒術后早期康復，麻醉醫生多會減少麻醉藥物使用量，以減輕神經抑制[3]。相關研究表明，腹腔鏡術后患兒可能會出現麻醉蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)，出現興奮、定向障礙等不適行為，影響術后恢復，嚴重可能會損傷認知功能，影響患兒預后[4]。因此，積極找出可能導致LA患兒術后EA的影響因素，對指導早期干預尤為必要。既往研究發現，術后EA與多因素相關，如留置尿管、氣管導管刺激等[5]。但目前關于LA患兒術后EA相關研究較少。鑒于此，本研究通過觀察LA患兒術后EA發生情況，重點分析患兒術后EA的影響因素，旨在為未來LA患兒術后EA的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入新密市中醫院2018年4月至2020年3月接受LA治療的148例闌尾炎患兒為研究對象。148例患兒中男77例，女71例；年齡6～12歲，平均(9.35±1.34)歲；體重21.30～39.60 kg，平均(30.45±4.24)kg；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]分級：Ⅰ級114例，Ⅱ級34例。本研究的內容獲得醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學》[7]中闌尾炎相關診斷標準，且經B超或其他影像學檢查確診；②接受LA治療；③ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；④精神正常，可配合研究。(2)排除標準：①合并先天性心臟病、肝衰竭等重要器官病變；②合并感染性肺炎、流感等其他感染性疾病；③合并惡性腫瘤；④既往有腹部手術史；⑤凝血功能異常。

1.3 觀察指標

1.3.1蘇醒期躁動評估 于LA術后患兒麻醉蘇醒期，采用躁動評分量表(sedation-agitation scale，SAS)[8]評估患兒EA發生情況，量表得分范圍為1～7分，1分為無法喚醒(對吸痰、用力按壓眼眶等惡性刺激有輕微反應，但無法交流)；2分為非常鎮靜(可自主運動，且軀體刺激有一定反應，但無法交流)；3分為鎮靜(言語呼喚或輕輕搖動可喚醒，可簡單交流，但有嗜睡表現)；4分為安靜合作(輕聲言語呼喚可喚醒，可正常交流、服從指令)；5分為躁動(身體躁動，或存在焦慮表現，經言語提示后可保持安靜)；6分為非常躁動(需要反復言語提醒方可保持安靜，可能存在咬氣管插管表現)；7分為危險躁動(蘇醒后試圖拉扯氣管插管或其他導管，在床上掙扎，可能存在攻擊醫護人員行為)；SAS得分>4分提示存在EA。

1.3.2臨床資料調查 設計臨床資料調查問卷，詢問患兒家長或查閱患兒入院后記錄相關資料，詳細記錄LA患兒相關臨床資料，內容如下。(1)一般情況：性別(男、女)、年齡、體重、ASA分級(Ⅰ～Ⅱ級)。(2)手術相關指標：手術耗時、術中出血量、右美托咪定給藥方式(靜脈給藥、經鼻給藥)、術前地佐辛預注射(詢問麻醉意識患兒是否應用)、術中低體溫[詢問手術醫生患兒術中是否存在低體溫(體溫<36 ℃)]、麻醉恢復室(post-anesthesia care unit，PACU)滯留時間等。(3)麻醉蘇醒期相關評估資料：蘇醒期疼痛程度[采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[9]評估，量表總分10分，得分越高提示疼痛程度越嚴重]。

2 結果

2.1 LA患兒術后EA情況148例LA患兒中術后EA 40例，發生率為27.03%(40/148)。

2.2 躁動、不躁動LA患兒相關臨床資料比較躁動患兒右美托咪定給藥方式、術前地佐辛預注射、術中低體溫、蘇醒期疼痛程度與不躁動患兒比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間其他資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 躁動、不躁動LA患兒相關臨床資料比較

2.3 LA患兒術后EA影響因素的回歸分析

2.3.1單項logistic回歸分析 將2.2中比較差異有統計學意義的變量作為自變量，并進行變量說明與賦值(見表2)，將LA患兒術后EA情況作為因變量(躁動=1，不躁動=0)，經單項logistic回歸分析，結果顯示，靜脈給予右美托咪定、術前未給予地佐辛預注射、術中低體溫、蘇醒期嚴重疼痛可能是LA患兒術后EA的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 LA患兒術后EA影響因素的單項回歸分析結果

2.3.2多元logistic回歸分析 將LA患兒術后EA情況作為因變量(躁動=1，不躁動=0)，將經單項logistic回歸分析得到的可能的影響因素作為協變量，同時納入性別、年齡等其他資料，建立多元logistic回歸模型，在校正各個變量之間的影響后，結果顯示，靜脈給予右美托咪定、術前未給予地佐辛預注射、術中低體溫、蘇醒期嚴重疼痛均是LA患兒術后EA的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 LA患兒術后EA影響因素的多元回歸分析結果

3 討論

EA作為全麻手術后常見并發癥，其發生后引發的異常興奮反應可能會導致患兒靜脈通道脫落、墜床等不良事件發生，影響患兒術后早期康復[10]。劉秀珍等[11]研究顯示，腹股溝疝患兒腹腔鏡全身麻醉手術術后EA發生率為23%。本研究結果顯示，148例LA患兒中術后有27.03%的患兒發生EA ，略高于上述研究結果，這一結果差異可能與手術方式不同有關，但仍提示LA患兒術后EA發生高風險，臨床應高度重視。因EA可能會對LA患者預后造成影響，需盡早明確可能導致LA患兒術后EA發生的相關因素，這可能對未來早期預防、干預有重要的參考價值。

本研究初步比較躁動、不躁動LA患兒相關資料后，進一步經單項、多元logistic回歸分析結果顯示，靜脈給予右美托咪定、術前未給予地佐辛預注射、術中低體溫、蘇醒期嚴重疼痛均是LA患兒術后EA的影響因素。逐個分析原因如下。

靜脈給予右美托咪定：右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，常被用于全麻誘導前，以穩定術中血流動力學，發揮鎮靜、抗焦慮等作用[12]。目前，關于右美托咪定給藥方式尚存爭議，研究發現，靜脈給藥雖可提供良好鎮靜作用，但術中可能會影響患兒心率，增加不良事件發生風險[13]。而相比靜脈給藥，經鼻滴入右美托咪定可經篩狀板滲入，發揮鎮靜作用，且藥物可通過活性神經元機制預防血腦屏障異常，還可緩解患兒焦慮、抑郁等負面情緒，從而減輕機體應激反應，提高鎮靜效果，避免術后EA發生[14]。對此，建議臨床對LA患兒應盡量選用經鼻給予右美托咪定給藥，以高效鎮靜，降低EA發生率。術前未給予地佐辛預注射：地佐辛是一種阿片受體拮抗劑，可激動κ受體、拮抗μ受體，從而發揮鎮靜、鎮痛作用。張維智等[15]研究發現，術前預注射一定地佐辛利于預防術后EA發生，且安全性好，不會增加呼吸抑制、惡性等不良反應發生。對此，建議臨床在LA患兒術前可給予地佐辛預注射，避免術后EA發生，但目前地佐辛注射劑量尚無統一標準，最佳注射劑量尚待研究證實。

術中低體溫：低體溫是各類外科手術常見不良事件，研究發現，術中低體溫可能會導致機體凝血功能異常，且可能會削弱肝臟代謝功能，影響麻醉藥物代謝，從而可能會引發術后EA[16]。相關研究顯示，給予外科手術患者麻醉蘇醒及保溫護理利于減輕機體應激反應，減少術后EA發生[17]。結合上述研究結果建議，LA患兒術中應采取一定保溫護理措施，如用電熱毯加熱手術床、加溫輸注液等，以預防術后EA發生。蘇醒期嚴重疼痛：疼痛是術后最主要表現，相比開放手術，LA雖可減輕術后疼痛程度，但術中牽拉肌肉操作仍會對創口產生刺激，降低患兒疼痛閾值。研究顯示，術后嚴重疼痛可能會引發心動過速、低血氧等并發癥，且會引發焦慮情緒，從而增加術后EA風險[18]。另一項研究顯示，疼痛與睡眠質量存在一定關系，嚴重疼痛可能會降低睡眠質量，從而不利于患兒早期康復。對此建議，LA患兒麻醉蘇醒期臨應及時評估患兒疼痛程度，并給予局部按摩、冰敷等干預措施，必要時可給予鎮痛藥物應用，以減輕患兒疼痛程度，預防EA發生。

綜上所述，LA患兒術后有較高的EA發生風險，可能與患兒靜脈給予右美托咪定、術前未給予地佐辛預注射、術中低體溫、蘇醒期嚴重疼痛有關，臨床應重視對有上述風險因素的患兒的合理干預，如經鼻給予右美托咪定、術前預注射地佐辛、術中保溫、蘇醒期疼痛干預等，可能對降低LA患兒術后EA發生率有積極意義。