基層醫療機構手衛生系統性干預效果

高巖娜王 茜

（1 北京市大興區西紅門醫院，北京 1000162；2 包鋼集團第三職工醫院，內蒙古 014010）

控制醫院感染是全球患者安全聯盟的首要目標[1]。控制病原微生物的傳播能有效阻斷傳染，降低醫院感染發生風險。國內外權威指南推薦的降低感染的主要措施即是做好手衛生[2]。手部是人體拿取物品的主要途徑，與外界直接接觸最為頻繁，醫護手部衛生關乎患者疾病治療、康復全部過程。相關研究顯示，規范化的手部衛生能有效降低30%的院內感染，在經過接觸傳播疾病中，降低手部病原菌能有效預防醫院感染發生率[3-4]。良好的手衛生措施是預防患者和醫務人員醫院感染的有效方法，醫務人員的手也可能作為傳播媒介用于傳播微生物并最終傳播給患者[5]?；鶎俞t療機構手衛生工作起步較晚，依從性和正確率普遍較低，本研究旨在了解北京某基層醫療機構職工手衛生狀況，探究實施系統性干預措施后職工手衛生依從性的提升效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京某基層醫療機構100名在院職工作為研究對象，其中醫師35名，護士35名，醫技人員20名，工勤人員10名。所有人員均為工作中與患者產生長時間直接接觸的人員，為患者提供日常疾病診療、醫學檢查、關愛護理等工作。

1.2 方法

1.2.1 直接觀察法 根據WHO《手衛生5個時刻》[6]對2022年1～4月手衛生情況進行基線調查，調查時間為8：00～11：00，此時間段醫院就診患者較多，診療、護理操作、各項檢查比較集中。由院感科、護理部選取4名經驗豐富醫護人員，觀察并記錄研究對象的手衛生實施情況，每名醫護人員調查時機≤3次，每次調查對象不能＞3名，調查時間15～20 min。在調查過程中，應詳細記錄醫護人員所在科室、手衛生執行情況，日常工作職責等[7]。計算干預前手衛生的執行率、正確率和合格率。2022年5～10月進行系統性干預及效果評價。效果評價干預前后手衛生執行情況，總結影響手衛生的因素并進行分析和探究。參考WHO多模式手衛生改善策略結合醫療機構的實際特點，制定系統性干預措施并進行落實，評價干預后果。

1.2.2 手衛生依從性評價 院感科專職人員現場觀察職工工作中手衛生的依從性，戴手套前后、接觸患者及其物品前后、無菌操作前后是否洗手或進行衛生手消毒。按照手衛生觀察時機評價職工手衛生的依從性，如觀察工作人員在接觸患者及其物品前后的手衛生依從性。若工作人員在接觸患者前后均有洗手或衛生手消毒，則評判此職工手衛生依從性為執行，反之記為未執行。分析干預前后職工手衛生的依從率。

1.2.3 手衛生正確性評價 按照《醫務人員手衛生規范》中的六步洗手法觀察職工洗手方法的正確性，若缺少洗手步驟、揉搓時間過短或沒有規范干手均記為此次手衛生方法不正確。比較干預措施前后職工手衛生正確率。

1.2.4 洗手后手部微生物檢測 全部研究對象洗手結束后，使用ATP熒光檢測儀檢測手衛生的清潔度。采用美國hygiena公司生產的SystemSURE Plus手持式ATP熒光檢測儀及配套檢測試劑（熒光素-熒光素酶、ATP釋放劑）對被檢測人員洗手后清洗效果采樣檢測。將ATP采樣拭子置于手部圍繞指根向端部進行旋轉，折斷取樣器上方塑料閥門，將反應液覆蓋于表面。棉拭子與樣本溶液充分稀釋，緩慢搖勻反應15 s，置于ATP熒光儀中，在顯示結果后，記錄數據。依據定指標值為相對光單位值（RLU），根據參考閾值進行判定，普通病房手衛生潔凈后標準RLU≤100為合格。反之，則不合格。

1.2.5 干預方法 感控專職人員根據調查分析結果進行系統性干預后，再按照上述方法再次檢查100名職工手衛生依從性、正確率、檢測洗手合格率，比較干預措施的效果。干預措施包括以下方面：①以5月5日世界手衛生日為契機，強化醫院感控理念，落實《醫務人員手衛生規范》，把手衛生的基本理念和服務宗旨充分展現在醫院的每一個角落，強調手衛生在患者疾病診治過程中的重要性，使員工深化理解醫院感染控制的準則，提高醫務人員手衛生依從性。從而有效控制醫院感染，保證患者身體健康及醫療質量安全。②開展手衛生活動周暨感控宣傳月活動，制作橫幅、易拉寶、宣傳冊在醫院門診、病房宣傳，營造手衛生氛圍，提高醫務人員及患者手衛生意識。③院領導、科主任及護長參與到手衛生知識宣教活動，簽署手衛生承諾書，進行科普講座、知識培訓?？剖抑谱魇中l生宣傳屏保及手衛生小視頻用于全院大屏投放宣傳，調動員工參與性，提高手衛生意識及依從性。④舉辦全院人員手衛生知識個人競答賽及操作技能賽及物業、保安、保潔、陪護等人員的洗手大賽，掌握手衛生知識，提高手衛生正確率。⑤院感科到科室現場使用ATP熒光檢測儀、微生物監測等方法對醫務人員洗手前及洗手后進行檢測，使職工直觀感受到菌落變化，從而強化醫院職工手衛生意識。⑥科主任為科室第一責任人，院感科利用每月院長查房時對科主任手衛生知識及操作進行考核，不合格者扣除科主任當月手衛生績效項并在中層干部例會上進行通報?？浦魅?、院感督導員在晨會、早交班時不定期考核科室人員手衛生相關知識。⑦醫院所有科室均設立科室感控督導員，由院感科統一進行培訓后進入科室開展相應工作，保證感控督導員工作同質化，按時完成科室人員手衛生依從性、正確性調查。根據工作內容設置績效項目，每月工作完成后由院感科進行績效審核給予相應績效當量，調動感控人員工作積極性。⑧完善科室手衛生設施：配齊感應式手龍頭，24 h熱水，配齊干手紙巾，所有洗手池旁粘貼最新版洗手方法及手衛生時機圖示。在病室內、治療車、儀器車、搶救車等安裝快速手消毒液，便于操作前后及時進行手衛生。⑨根據不同人員使用反饋，招標手消毒劑廠家，提供不同規格及質地的按壓式或自動式快速手消。洗手液及干手紙巾不納入科室支出。衛生間采用感應式洗手液。在醫院各窗口、樓道、電梯等公共區域增加快速手消毒液點位，對于急診、電梯間人流量較大的區域使用自動式快速手消毒液，提高醫患雙方的手衛生依從性。⑩采用ATP生物熒光檢測法抽查本院工作人員手衛生清潔度，提高醫護人員對手衛生的防護意識和依從性[8]。?院感科、護理部每日進行疫情防控督查，感控督導員進行科室間互查，檢查醫務人員手衛生落實情況，檢查快速手消毒液有效期，保證快速手消毒液在有效期內。?向患者及陪護者進行手衛生宣教以及日常手衛生指導，形成醫患互動和監督。

1.2.6 效果評價 系統性措施干預后，對所有科室院感督導員進行手衛生知識及操作進行考核，了解科室感控督導員對手衛生相關知識的掌握程度。根據掌握程度院感科組織再次培訓，培訓手衛生相關知識，要求嚴格掌握手衛生指征、工作人員洗手方法、手衛生依從性監測方法等，并再次進行考核，在通過考核的人員里選取10名作為手衛生調查員進行科室間的督察。在日常診療和護理操作中，采用盲法隨機選擇觀察對象，直接觀察并記錄職工手衛生時機及執行情況，計算手衛生依從率、正確率及合格率，以評價手衛生的依從性的提升程度[9]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件對數據進行處理。計數資料以[n（%）]進行統計描述，差異性分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后職工手衛生依從性比較 干預后，手衛生依從率結果顯示，職工手衛生依從率由57.25%上升到83.00%（P＜0.05）。干預前后，護理人員手衛生依從率最高，工勤人員手衛生依從率最低，醫技人員手衛生依從性提高幅度最大，見表1。

表1 干預前后手衛生依從性比較

2.2 干預前后職工手衛生正確率比較 洗手正確率結果顯示，經干預措施后，職工洗手正確率由72.05%上升到95.74%（P＜0.05），干預后，工勤人員洗手正確率最高，醫技人員洗手正確率最低，見表2。

表2 干預前后手衛生正確率比較

2.3 干預前后職工手衛生合格率比較 職工手衛生后手部微生物合格率在干預前后差異有統計學意義（P＜0.05）。干預措施前與干預措施后，除工勤人員外，其他人員手衛生后手部微生物合格率差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后職工手衛生合格率比較

3 討論

目前，院內感染防治工作已經成為醫院工作的重中之重，尤其是對于基層醫療機構，醫院感染控制基礎較薄弱，職工感控知識較欠缺，手衛生工作起步較晚，感控工作難以推進[10]。在美國和歐洲將院內手部消毒防護作為職工工作中必備環節。大量研究報道表明，院內洗手消毒能有效控制院內感染，并被引入醫院洗手規范中。保證手衛生達標，降低感染發生率，對于醫院工作人員應強化性洗手措施，要求醫務人員滿足手上菌落符合衛生部關于手部規范衛生標準[11]。單一的改進措施對手衛生的改進很難做到量變到質變的提高，本研究通過系統性措施干預，探究手衛生防護在臨床工作中的重要性。從根本上建立醫院職工手衛生行為屏障，通過醫院頂層設計和參與，推進手衛生設備設施建設，績效及財政優化政策，強化循環性培訓督導，現場ATP熒光檢測儀及微生物直觀檢測等系列措施，使手衛生執行率得到了提高。本次研究中，醫技人員手衛生的提高程度最為明顯，可能原因在于醫技人員在干預前，手衛生督導較少，接觸手衛生知識較晚，感控及護理部門對醫技科室的關注度較少，但醫技人員具有較強的醫學基礎知識，文化知識水平較高，進行系統性干預后的實施效果較好。因此，提高醫護人員洗手和手消毒的依從性是手衛生工作的主要目的[12-13]。在日常工作中，很難做到良好的監督，且在執行過程中存在一定的難度。在醫院調查過程中發生存在很多方面的原因，如洗手池位置不便、手部清潔劑缺失、未配備擦手紙等。有些工作人員存在對消毒劑過敏，冬季水溫較冷等因素影響了工作人員執行手衛生的依從性[14]。對此醫院應加大在醫療資源配比，加大資金投入，確保完善洗手和手消毒設施用品。這些因素在提升手衛生的工作中都起到了積極的促進作用。

本研究結果顯示，工勤人員在干預措施實施前，手衛生依從率、正確率僅為42.5%、58.52%，而經過系統的正強化引導后提升到78.33%、95.74%，ATP檢測合格率由41.18%升至78.72%。這說明工勤人員在手衛生操作，特別是手衛生正確性的提高方面，具有很大的改進空間。對醫院工作人員開展手衛生的系統教育和科普知識培訓，并制定考核機制，建立醫院內部督查小組對在職人員進行不定期飛行檢查。有效的避免院內感染，并采取相應的措施進行整改，提高醫院工作人員的洗手合格率[15]。對于開展全員培訓內容是非常必要的，通過定期開展關于手衛生的知識講座，感染風險內容培訓，結合理論知識的考評，積極調動員工學習知識的主動性，發揮主觀能動性，讓員工積極參與進來。監督小組應定期公布抽檢效果，將洗手和手部消毒內容作為績效考核的重要指標，建立和完善考核機制，采用獎懲并進的方式，進而提高工作人員的手衛生執行[16]。

職工手衛生的合格率在進行系統性干預后均有很大程度的提高，ATP的現場檢測能夠直觀的反映手表面的清潔狀況，對職工手衛生觀念的轉變起到了重要的意義，通過心理過程，激發主動性和內在驅動性[17]。工作人員把外部行為轉化為自我行為，把“要我做”轉變為“我要做”，樹立醫護人員積極主動參與手部衛生防護的意識和觀念。通過觀念的轉變能明顯提高醫護人員手衛生依從性。

綜上所述，基層醫療機構手衛生行為的落實需要采取包括培訓、教育、機制、督導、便捷的洗手設施及充足的用品配備等綜合系統干預模式的促進。通過多維度的行為干預能提高落實手衛生行為醫護依從性，并長期發揮作用。但在實際研究中也發現，影響手衛生防護的因素有很多，在改進過程中仍面臨著諸多挑戰，需要加大醫療資金投入，確保政策落實到實處，保證手衛生達到最佳效果。以此提高醫療質量，保障患者安全，最終達到減少因手衛生不當引發醫源性感染的發生和傳播。