ICU多重耐藥菌感染患者血SAA、PCT、Treg細胞因子表達變化及治療指導價值

張琳 金發

多重耐藥菌(multidrug resistance bacteria，MDRO)指對通常敏感的常用的≥3類抗生素同時呈現耐藥的致病菌，主要因抗生素不合理應用致使細菌耐藥性增強[1]。ICU患者病情危重、免疫力低下，是MDRO感染高發群體，特別是ICU行機械通氣治療者，肺部感染風險增加[2]。MDRO感染不僅會增加患者痛苦、住院時間及治療費用，還易造成暴發流行，因此加強MDRO感染預防一直是醫院感染防治工作的重中之重[3]。研究顯示，細菌感染可引起體內多種生物學指標異常，降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種傳統炎性因子，在細菌感染患者體內含量明顯增加，是感染診斷及病情評估的標志物之一[4]。淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是近年發現的一種敏感性較高的急性期反應蛋白，在發生多種感染疾病的患者血清中含量明顯增加[5，6]。此外，調節性T細胞(T regulatory cell，Treg)是與機體免疫功能密切相關的細胞，當機體發生感染時其細胞功能及相關因子分泌量發生明顯異常[7]。基于此，本研究探討ICU MDRO感染患者SAA、PCT、Treg細胞有關因子表達變化及其治療指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理委員會審批通過，選取2018年6月至2021年6月我院ICU MDRO感染患者68例為感染組，其中男44例，女24例；年齡41～80歲，平均年齡(61.15±8.71)歲。另選同期ICU未感染患者68例為對照組，其中男39例，女29例；年齡40～78歲，平均年齡(59.42±8.54)歲。2組年齡、性別比、合并基礎疾病、手術次數、低白蛋白血癥差異無統計學意義(P>0.05)；2組入住ICU時間、抗生素應用數量、呼吸機應用時間、靜脈置管時間、留置導尿管時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=68,例(%)

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①于我院ICU接受呼吸機治療者；②入住ICU>48 h；③感染組均參照《醫院感染診斷標準(試行)》[8]診斷為肺部MDRO感染；④對照組均未發生感染；⑤我院血液系統疾病；⑥患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。(2)排除標準：①入院前感染或入住ICU≤48 h感染或從其他科室獲得感染患者；②人類免疫缺陷病毒或自身免疫性疾病患者；③惡性腫瘤患者；④嚴重肝腎功能不全、精神障礙者；⑤合并其他部位感染者；⑥對本研究藥物過敏者。

1.3 方法 感染組均采集痰液標本行病原學檢測及耐藥性試驗，根據MDRO耐藥性選擇敏感性較高的抗生素進行治療，并給予解痙、祛痰、維持水電解質平衡及營養支持等對癥治療，持續治療14 d后參照國內相關指南[9]評估療效，(1)有效：發熱、咳痰、肺部濕啰音等臨床癥狀、體征完全消失或好轉，影像學檢查見局部陰影較治療前明顯縮小；(2)無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，影像學檢查見局部陰影無明顯好轉，甚至增加。

1.4 觀察指標 (1)2組一般資料，包括年齡、性別、合并基礎疾病、手術次數、入住ICU時間、抗生素應用數量、呼吸機應用時間、靜脈置管時間、留置導尿管時間、低白蛋白血癥(血白蛋白<30 g/L)。(2)感染組于確診MDRO感染當天、對照組于入組當天采集外周靜脈血 3 ml，以3 500 r/min轉速離心處理5 min，取血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清SAA、PCT及Treg細胞有關因子[轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、白細胞介素-17A(interleukin-17A，IL-17A)]水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司，儀器為美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀。

2 結果

2.1 2組患者血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平比較 感染組血清SAA、PCT、IL-17A水平均較對照組高，血清TGF-β水平較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平比較

2.2 ICU MDRO感染有關影響因素 以是否發生MDRO感染為因變量(0=是，1=否)，表1及表2中差異有統計學意義因素為自變量(入住ICU時間<30 d=1、≥30 d=2，抗生素應用數量<3種=1、≥3種=2，呼吸機應用時間<14 d=1、≥14 d=2，靜脈置管時間<14 d=1、≥14 d=2，留置導尿管時間<14 d=1、≥14 d=2，血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平<均值=1、≥均值=2)，應用Logistic多因素回歸方程分析顯示，將入住ICU時間、抗生素應用數量、呼吸機應用時間、靜脈置管時間、留置導尿管時間控制后，血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A仍為ICU MDRO感染的重要影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 ICU MDRO感染有關影響因素

2.3 感染組不同療效患者抗生素治療前后各指標水平及差值比較 抗生素治療前感染組不同療效患者血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平差異無統計學意義(P>0.05)；抗生素治療后不同療效患者血清SAA、PCT、IL-17A水平均較治療前降低，血清TGF-β水平均較治療前提高，有效患者改善更明顯(P<0.05)；有效患者治療前后上述指標差值大于無效患者(P<0.05)。見表4。

表4 感染組不同療效患者抗生素治療前后各指標水平及差值比較

2.4 各指標差值對抗生素治療療效的評估價值 以感染組無效患者各指標數據為陽性樣本，有效患者各指標數據為陰性樣本，繪制各指標差值評估抗生素治療療效的ROC曲線，結果發現，應用各指標差值聯合評估抗生素治療療效的曲線下面積(area under the curve，AUC)最大，為0.911。見圖1、表5。

圖1 各指標差值對抗生素治療療效的評估價值ROC

表5 各指標差值對抗生素治療療效的評估價值ROC

3 討論

抗生素耐藥性細菌引起的感染正在威脅現代醫療保健，每年約有33 110人因感染死亡，直接原因是對抗生素耐藥[10]。報道顯示，ICU患者感染MDRO的風險明顯高于非ICU患者，其中ICU住院時間長、呼吸機使用、抗生素應用種類多等均為MDRO感染的危險因素[11]。本研究結果顯示，發生ICU MDRO感染患者入住ICU時間≥30 d、抗生素應用數量≥3種、呼吸機應用時間≥14 d、靜脈置管時間≥14 d、留置導尿管時間≥14 d占比均高于未發生ICU MDRO感染患者，與上述研究結果一致，加強以上因素控制或許有助于預防ICU MDRO感染發生。

相關研究顯示，炎性因子不僅參與ICU MDRO感染的發生發展，監測其濃度變化還有助于指導抗感染治療[12]。PCT是與細菌感染性疾病發生發展密切相關的因子，病毒引起的感染一般不會引起PCT濃度發生明顯變化，但細菌感染則會引起PCT水平明顯升高[13]。SAA是近年來新發現的急性期反應蛋白，在細菌感染診斷、病情評估方面具有較高敏感度[14]。因此本研究選取SAA、PCT作為感染相關炎性因子，結果顯示，發生ICU MDRO感染患者血清SAA、PCT水平明顯高于未發生感染者，與相關研究結果[15,16]一致，且本研究多因素分析，發現將入院ICU時間、抗菌藥物應用數量等因素控制后SAA、PCT仍與ICU MDRO感染的發生顯著相關，說明血清SAA、PCT水平變化與ICU MDRO感染的發生密切相關。本研究還發現，ICU MDRO感染患者的Treg細胞有關因子TGF-β水平明顯降低，IL-17A水平明顯升高，且均與ICU MDRO感染的發生顯著相關，提示Treg細胞有關因子TGF-β、IL-17A也與ICU MDRO感染的發生密切相關。Treg細胞具有調控機體免疫功能的作用，其能通過分泌TGF-β等抑制性細胞因子對多種免疫細胞的活性和功能進行抑制，從而抑制免疫反應過度增強，維持機體的免疫穩定[17]。但有報道指出發生感染患者血清TGF-β水平高于未發生感染患者[18]。與本研究結果存在一定差異，這可能與研究對象不同有關，本研究對象為ICU MDRO感染患者，而金燕芬等[19]報道指出，當機體發生MDRO感染特別是重癥感染時，Treg細胞及TGF-β減少，血清TGF-β水平降低，其抑制炎性反應的作用減弱，導致炎性加重。與本研究結果一致。IL-17A是Treg細胞有關的促炎因子，可介導炎性細胞對局部的浸潤及組織損傷，多項證據表明其水平升高具有加重炎性反應的作用[20,21]。本研究還分析了SAA、PCT及Treg細胞有關因子在ICU MDRO感染治療方面的作用，結果發現治療前與治療7 d后血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平差值評估抗生素治療療效的AUC均>0.8，具有較好評估價值，特別是各指標差值聯合評估的AUC為0.911，評估價值較高，提示治療過程中檢測血清SAA、PCT、TGF-β、IL-17A水平變化情況可輔助臨床評估治療效果，在此基礎上指導治療。

綜上所述，血清SAA、PCT及Treg細胞因子IL-17A水平升高、TGF-β水平降低與ICU MDRO感染的發生密切相關，抗感染治療過程中動態監測各指標變化情況在評估療效方面具有一定價值，可指導調整治療方案。